Les critères de diagnostic du syndrome des jambes sans repos (RLS) ont été révisés et approuvés lors d’une conférence de consensus. L’ancienne division en formes primaires et secondaires du RLS a été remplacée par un concept selon lequel le RLS résulte d’interactions entre des facteurs génétiques et environnementaux et des comorbidités. Le terme ‘RLS secondaire’ ne doit plus être utilisé. Les options de traitement médicamenteux de première ligne sont la substitution d’une carence en fer existante, ainsi que l’utilisation d’agonistes dopaminergiques non ergotés ou de prégabaline ou de gabapentine.
Environ 5 à 10 % de la population est touchée par le syndrome des jambes sans repos (SJSR) [1]. Pour plus des trois quarts d’entre eux, les paresthésies et les douleurs dans les jambes sont associées à des mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil [1]. Il en résulte souvent des troubles du sommeil, associés à une fatigue diurne et à une baisse des performances. En outre, le RLS est associé à un risque accru de troubles anxieux et de dépression. “Bien que le syndrome des jambes sans repos ne soit pas une maladie mortelle, il réduit énormément la qualité de vie. La souffrance est grande et il est important de mettre l’état de la recherche à la disposition de tous les soignants afin que toutes les personnes concernées bénéficient du meilleur diagnostic et du meilleur traitement possible”, explique le professeur Claudia Trenkwalder, l’un des deux auteurs principaux du nouveau guide S2k sur le syndrome des jambes sans repos. [1,2].
Plus de distinction entre RLS idiopathique et secondaire
Selon la compréhension actuelle, le RLS est un trouble neurologique du mouvement sensorimoteur. Il s’agit d’une maladie multifactorielle dans laquelle le métabolisme de la dopamine et du fer jouent un rôle important [2]. Dans la nouvelle ligne directrice, le RLS est considéré comme un tableau clinique qui s’explique par un ensemble de conditions comprenant une prédisposition génétique, des facteurs environnementaux et des comorbidités influentes. La distinction actuelle entre un RLS idiopathique et un RLS secondaire à une maladie sous-jacente (par exemple le diabète sucré, les rhumatismes ou la maladie de Parkinson) devient donc obsolète. Néanmoins, il convient de traiter systématiquement les comorbidités et d’éviter les facteurs déclencheurs potentiels, comme la prise de médicaments renforçant le RLS. Plusieurs études indiquent le rôle de l’hypoxie dans la pathogenèse du RLS [2]. Les antécédents familiaux positifs sont particulièrement fréquents chez les patients dont le RLS a débuté tôt, avec une fréquence comprise entre 40% et 92%.
La ligne directrice recommande une évaluation des plaintes en plusieurs étapes
Le diagnostic du RLS est clinique (encadré). La réalisation d’une polysomnographie n’est pas obligatoire, mais elle peut être utile pour détecter une augmentation des mouvements périodiques des jambes comme critère diagnostique d’appoint [2]. Par exemple, une polysomnographie doit être effectuée pour exclure les troubles respiratoires liés au sommeil et, le cas échéant, si des parasomnies, des hypersomnies et des insomnies sont suspectées. En général, il n’existe pas de questionnaires validés qui puissent être recommandés pour établir le seul diagnostic du RLS. Trois évaluations ont été validées dans les pays germanophones pour évaluer la sévérité du RLS et le caractériser [2] : l’échelle de sévérité du groupe d’étude international sur le RLS (International RLS Severity Scale, IRLS), les échelles RLS-6 et l’échelle d’évaluation de la sévérité de l’augmentation (Augmentation Severity Rating Sc ale, ASRS). Ces questionnaires peuvent également être utilisés pour évaluer l’évolution.
Carence en fer : traitement substitutif oral ou intraveineux indiqué
“Chez les personnes concernées, le métabolisme du fer doit être contrôlé régulièrement et un traitement à base de fer doit être initié à un stade précoce ; en outre, les personnes concernées peuvent être tranquillement encouragées à essayer des options thérapeutiques non médicamenteuses qui peuvent également être utilisées en complément d’un traitement médicamenteux”, a souligné le Dr Anna Heidbreder, de l’Université de médecine d’Innsbruck [1]. Les patients atteints de RLS semblent présenter un trouble de la régulation du fer au niveau du SNC [3]. C’est ce que montrent les études qui ont documenté des taux réduits de ferritine et des taux élevés de transferrine dans le LCR des patients atteints de RLS, ainsi que les examens d’imagerie qui ont montré des concentrations réduites de fer, principalement dans la substantia nigra, mais aussi dans d’autres zones du cerveau [2]. Une étude récente a mis en évidence une carence en fer mitochondrial avec un dysfonctionnement mitochondrial associé [4]. Le métabolisme du fer (ferritine sérique, saturation de la transferrine, fer et capacité de fixation du fer) et l’hémogramme doivent être déterminés au moment du diagnostic, au début du traitement et à chaque fois que les symptômes du RLS s’aggravent au cours de l’évolution. En cas de RLS léger et de ferritine ≤75 µg/l, une substitution orale de fer est recommandée avec 325 mg de sulfate de fer deux fois par jour plus 100 mg de vitamine C à chaque fois [1,2]. En cas de RLS modéré à sévère ou d’intolérance au fer par voie orale, si le taux de ferritine est ≤75 µg/l ou si la saturation de la transferrine est <20%, un traitement intraveineux de ferrocarboxymaltose 1× 1000 mg ou 2× 500 mg (en une semaine) doit être administré [1,2].
Utilisation d’agents dopaminergiques en fonction des symptômes individuels
Comme l’explique le Dr Anna Heidbreder, un traitement médicamenteux continu ne doit être initié que le plus tard possible [1]. La ligne directrice conseille une approche lente, axée sur les symptômes, en partant de la gravité de l’atteinte en termes de sommeil et de qualité de vie [1,2]. Si le taux de ferritine n’est pas abaissé ou si la substitution en fer seule n’est pas efficace, les agonistes dopaminergiques non ergotés (NE) suivants peuvent être utilisés comme traitement de première intention : Rotigotine, ropinirole ou pramipexole [1,2] (tableaux 1 et 2). Une éventuelle augmentation doit être demandée et est diagnostiquée cliniquement/anamnestiquement [2]. Les thérapies combinées de substances dopaminergiques ne sont pas autorisées pour le traitement du RLS. Il est également possible d’utiliser un gabapentinoïde. “La lévodopa ne doit plus être utilisée pour un traitement continu, mais uniquement de manière intermittente et/ou à des fins de diagnostic, avec une dose maximale de 100 mg. Trenkwalder et le Dr Heidbreder résument les recommandations concernant le traitement médicamenteux en cas d’augmentation ou d’échec du traitement en cas de RLS modéré à sévère sous la médication susmentionnée : “Les opioïdes tels que l’oxycodone/naloxone retard ou d’autres opioïdes retard en usage off-label peuvent être utilisés comme médicaments de deuxième intention”. Si une monothérapie avec un agoniste dopaminergique n’est pas suffisante, il est possible de recourir à un traitement combiné avec un opioïde et/ou un gabapentinoïde, dont la composition et la posologie doivent toutefois être déterminées au cas par cas, sans qu’il soit possible de formuler des recommandations concrètes, d’autant plus qu’il n’existe aucune donnée d’étude à ce sujet [2]. L’utilisation de cannabinoïdes, de magnésium et de benzodiazépines dans le traitement du RLS n’est pas recommandée.
Littérature :
- “Neue S2k-Leitlinie zum Restless-Legs-Syndrom (RLS)”, Deutsche Gesellschaft für Neurologie e.V., 05.09.2022.
- Heidbreder A, et al : Restless Legs Syndrom, S2k-Leitlinie, 2022 ; Deutsche Gesellschaft für Neurologie et Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (éd.), www.dgn.org/leitlinien,(dernière consultation 23.11.2022).
- Ferré S, et al : New Insights into the Neurobiology of Restless Legs Syndrome. Neurosci Rev J Bringing Neurobiol Neurol Psychiatry 2019 ; 25(2) : 113-125.
- Haschka D, et al : Association of mitochondrial iron deficiency and dysfunction with idiopathic restless legs syndrome. Mov Disord Off J Mov Disord Soc 2019 ; 34(1) : 114-123.
