“Spero che presto saremo in grado di identificare il trattamento ottimale per ogni paziente”.

Come possiamo utilizzare la stratificazione del gruppo eterogeneo di pazienti con IBD per sviluppare la strategia terapeutica ottimale per ogni singolo paziente? A che punto siamo oggi e quali opportunità possiamo sperare nel prossimo futuro? Che ruolo hanno le esigenze del paziente nel processo decisionale? Queste e altre importanti domande sono state al centro dell’ottavo roadshow sulle IBD sostenuto da AbbVie AG all’inizio di febbraio 2021. Come relatrice ospite della serie di eventi in sei parti, che per la prima volta si è svolta virtualmente, la Professoressa Janneke Van der Woude, del MC Erasmus di Rotterdam, ha presentato le ultime scoperte della ricerca e della pratica. In seguito, i moderatori e i partecipanti hanno colto l’occasione per lanciare le loro domande nel giro virtuale, che ha portato a discussioni vivaci e informative con l’esperto olandese.

Nell’intervista che segue, la Professoressa Janneke Van der Woude parla delle sfide e delle opportunità nella gestione delle IBD e di ciò che le sta più a cuore nel trattare con i suoi pazienti.

Quali sono le scoperte più importanti nella gestione delle IBD negli ultimi due decenni?

Le strategie più importanti sono: Monitoraggio ravvicinato, “trattare per colpire” e “colpire duro”, cioè somministrare un dosaggio appropriato fin dall’inizio. Inoltre, dobbiamo valutare la gravità della malattia e cercare di influenzare positivamente il decorso della malattia. Ci sono alcuni fattori che indicano la gravità, come l’estensione della malattia, le ulcere profonde, i risultati dell’endoscopia, l’età del paziente e, nel caso della malattia di Crohn, le fistole perianali. Questi fattori possono aiutare a scegliere la terapia giusta.

Quali sono gli aspetti da considerare nella scelta di un biologico?

Gli aspetti più importanti nella scelta di un farmaco biologico sono l’efficacia e la sicurezza. Tuttavia, anche il tempo di risposta, l’uso come terapia di mantenimento o durante la gravidanza e le prestazioni in presenza di manifestazioni extraintestinali (EIM) e di comorbidità giocano un ruolo importante. Per esempio, gli inibitori del TNF-alfa non possono essere prescritti ai pazienti con sclerosi multipla. Si può prendere in considerazione anche la possibilità di ottimizzare il trattamento attraverso il “Monitoraggio Terapeutico dei Farmaci” (TDM), ma al momento questo non è un motivo per decidere a favore o contro un particolare biologico.

Come si valutano le differenze di efficacia tra le diverse opzioni di trattamento biologico?

Non è facile rispondere a questa domanda, perché non ci sono molti studi testa a testa. Pertanto, è difficile confrontare l’efficacia, anche consultando le analisi di rete disponibili. È importante sapere che il primo biologico utilizzato risponde sempre meglio. Pertanto, è necessario scegliere il farmaco biologico ottimale per il paziente fin dall’inizio. I biomarcatori stanno diventando sempre più importanti.

Come definisce gli obiettivi terapeutici individuali dei suoi pazienti con IBD?

Ho una popolazione di pazienti terziari, il che significa che la maggior parte dei miei pazienti è già stata trattata con due o più biologici. Nel colloquio con il paziente, definiamo innanzitutto le sue aspettative sulla terapia. Si tratta della qualità della vita e dei progetti per il futuro, ad esempio il desiderio di rimanere incinta. Tenendo conto di altri fattori come l’EIM, le comorbidità, la gravità della malattia e l’attività della malattia, sviluppiamo una strategia di trattamento personalizzata. In questo caso, la gravità della malattia si riferisce alla probabilità di un decorso grave della malattia. L’attività della malattia descrive un’istantanea nel tempo. Un livello elevato di attività della malattia richiede un’azione rapida; per i pazienti con una malattia grave ma che non si sentono malati al momento, abbiamo un po’ più di tempo a disposizione.

Che cosa è particolarmente importante per una buona comunicazione con il paziente?

La parte più importante della comunicazione è l’ascolto e che i miei pazienti sappiano che li sto ascoltando, anche se sto prendendo appunti. Se non c’è abbastanza tempo durante un colloquio con il paziente, il medico deve richiamare l’attenzione su questo, scusarsi e cercare di concedere più tempo la prossima volta. Inoltre, ritengo che il processo decisionale condiviso sia molto importante, in quanto è molto probabile che determini una migliore aderenza al trattamento. Tuttavia, ci sono anche pazienti che non vogliono affatto prendere parte attiva al processo decisionale, ma si affidano al medico per sapere cosa è meglio per loro. Inoltre, è importante essere onesti con i pazienti. Se non sa qualcosa, deve comunicarlo chiaramente; se ha commesso un errore, deve parlarne con i suoi pazienti.

Per i pazienti più giovani, ad esempio tra i 16 e i 18 anni, abbiamo un programma speciale per aiutarli a diventare più consapevoli della loro condizione, a seguire la terapia e a dare voce alle loro preoccupazioni da soli, indipendentemente dai genitori. I genitori devono anche imparare a lasciare che i figli prendano le proprie decisioni.

Come valuta i benefici del TDM e quando lo considera utile?

Ho utilizzato il TDM nei pazienti con una perdita secondaria di efficacia – ma non ancora in modo proattivo. Il TDM può fornire un indizio sulla necessità di ottimizzare o modificare il trattamento.

Inoltre, spesso misuriamo la calprotectina. Se il livello di calprotectina è elevato, ma il paziente si sente bene, di solito accetta di sottoporsi al TDM, purché ciò non comporti una modifica del trattamento. In questi casi, cerchiamo di ottimizzare il dosaggio del trattamento attuale. Tuttavia, se i livelli terapeutici del farmaco sono elevati e il dosaggio non può essere aumentato ulteriormente, può essere molto difficile convincere il paziente a cambiare trattamento. Di solito concordiamo di rivalutare la calprotectina e, se il livello è ancora elevato, di fare un’ecografia, una risonanza magnetica o una colonscopia prima di cambiare definitivamente il trattamento. La maggior parte dei pazienti non vuole cambiare il trattamento se non ha sintomi clinici ma solo una calprotectina elevata. In questi casi, bisogna spiegare l’importanza di raggiungere la remissione. Tuttavia, questo non funziona sempre. Ricordo un paziente che si sentiva bene, ma aveva una calprotectina elevata e un’infiammazione attiva. All’inizio, si è rifiutata di iniziare il trattamento. Ora soffre di una ricaduta molto grave e ha iniziato un trattamento con anti-TNF.

In che modo le EIM influenzano le sue decisioni di trattamento?

Gli EIM svolgono un ruolo importante nel processo decisionale. La maggior parte degli inibitori del TNF-alfa può essere utilizzata per le EIM multiple, oltre che per le IBD, e quindi sono spesso la nostra prima scelta per l’inizio del trattamento. Molti pazienti che si rivolgono a noi soffrono di psoriasi, artrite o hidradenitis suppurativa, hanno una calprotectina elevata e lamentano diarrea.

All’Erasmus MC, organizziamo regolarmente incontri interdisciplinari con esperti di dermatologia, reumatologia, gastroenterologia e immunologia, coinvolgendo sia i ricercatori che i medici che hanno in cura adulti o bambini. In questi incontri, discutiamo l’approccio migliore per i pazienti difficili da trattare con EIM multiple.

Poiché il più grande centro di trapianti di fegato dei Paesi Bassi si trova presso l’Erasmus MC, abbiamo anche molti pazienti trapiantati di fegato con IBD. Il trattamento di questi pazienti è una grande sfida perché stanno già ricevendo immunosoppressori, il che spesso rende difficile l’avvio di una terapia biologica aggiuntiva.

Infine, naturalmente, bisogna considerare anche gli effetti psicologici e sociali dell’IBD. I pazienti con IBD tendono a essere molto limitati nella loro vita quotidiana e i dati mostrano che l’isolamento sociale è comune tra loro. È interessante notare che il blocco imposto da COVID-19 non sembra avere un grande impatto sulla qualità di vita dei nostri pazienti con IBD. Alcuni pazienti mi hanno persino detto che altre persone stanno finalmente sperimentando limitazioni simili alle loro.

Che ruolo hanno le preferenze e le circostanze di vita dei pazienti, ad esempio per quanto riguarda il tipo di terapia utilizzata e la gravidanza, nel processo decisionale?

Prima di iniziare una terapia biologica, per esempio, deve essere discusso un eventuale desiderio di gravidanza. Per quanto riguarda la modalità di applicazione della terapia, le preferenze dei pazienti sono di grande importanza. Oggi esistono diverse formulazioni che consentono l’applicazione sottocutanea, endovenosa o orale. Di solito iniziamo con un farmaco biologico piuttosto che con una piccola molecola. Pertanto, è importante scoprire se il paziente può iniettarsi il farmaco da solo. In caso contrario, iniziamo con l’applicazione endovenosa.

L’uso o l’eccesso di steroidi nei pazienti con IBD è molto dibattuto. Quanto è importante per lei la remissione senza steroidi e cosa significa per i suoi pazienti?

Come medico, è importante evitare gli effetti collaterali dei corticosteroidi, in particolare le malattie infettive, ma anche l’ipertensione, il diabete e l’osteoporosi, che possono verificarsi con un trattamento steroideo a lungo termine. Per i pazienti, questi effetti collaterali non sono i più preoccupanti, ma la possibilità di aumento di peso, labilità psicologica e depressione. Tuttavia, ci sono alcuni pazienti che apprezzano i corticosteroidi perché agiscono molto rapidamente. Se possibile, sostituiamo i corticosteroidi con la budesonide. Tuttavia, in alcuni pazienti con una riacutizzazione acuta della malattia, utilizziamo ancora i corticosteroidi per colmare il periodo fino all’inizio della terapia biologica. Perché quest’ultimo richiede un pre-screening per le malattie infettive, epatite B e C, HIV e tubercolosi.

Che ruolo hanno i biomarcatori nella stratificazione dei pazienti con IBD?

Trovare i biomarcatori è difficile, ma stiamo facendo progressi, ad esempio nel prevedere quale paziente risponderà a un particolare trattamento biologico. Se alcuni biomarcatori sono ancora presenti nella mucosa dopo l’inizio del trattamento, ciò può indicare che è necessario modificare il trattamento. Al momento, tuttavia, la sfida più grande è che non abbiamo ancora abbastanza biomarcatori per prevedere il decorso della malattia e per identificare quale paziente può beneficiare maggiormente di quale trattamento in quale momento.

Ci sono dati sulla stratificazione della gravità della malattia utilizzando i biomarcatori. Questo aspetto sta diventando sempre più importante, anche se i fattori clinici continueranno a giocare un ruolo nella scelta della terapia. Se mancano alcuni biomarcatori di malattia grave, ma l’endoscopia mostra ulcere profonde, probabilmente useremo un biologico.

Un’altra sfida è che non tutti i biomarcatori disponibili, ad esempio per l’anti-TNF e alcuni farmaci più recenti, sono facili da ottenere ma richiedono l’endoscopia. Al momento della diagnosi, questo viene fatto in ogni caso, quindi si può prelevare una biopsia in questo momento per la successiva analisi proteomica. Successivamente, l’attività della malattia può essere monitorata con la calprotectina. In una certa misura utilizziamo anche gli ultrasuoni, che sono meno invasivi dell’endoscopia.

Presto, si spera, avremo a disposizione più biomarcatori nella mucosa o addirittura nel sangue per selezionare una terapia biologica iniziale, ma anche per ottimizzare o cambiare un trattamento esistente.

Come cambierà il trattamento dei pazienti con IBD nei prossimi dieci anni?

Spero che combinando diversi biomarcatori saremo in grado di identificare il trattamento ottimale per ogni paziente. Stiamo già cercando di personalizzare il trattamento, ma finora si basa su studi poco personalizzati.

Su cosa dovrebbe concentrarsi la ricerca sull’IBD per continuare a migliorare la vita dei pazienti con IBD?

Abbiamo davvero bisogno di trovare una soluzione per la stanchezza, che è un grosso problema nei pazienti con IBD. Colpisce fino all’80% dei pazienti con malattia attiva, ma anche il 40-60% dei pazienti in remissione. Questo non è sempre legato agli effetti collaterali di un farmaco. Alcuni pazienti non hanno carenze, ad esempio di vitamina B o D, né comorbilità, ma soffrono comunque di stanchezza. Questi pazienti sono particolarmente difficili da trattare e la loro qualità di vita è gravemente compromessa.

Nei pazienti con la malattia di Crohn, le fistole rappresentano ancora una sfida importante e comportano un’importante compromissione della qualità di vita.

Qual è stata la sua esperienza con il primo roadshow virtuale sull’IBD e lo scambio virtuale con i suoi colleghi svizzeri?

Ho apprezzato molto le nostre discussioni virtuali durante il roadshow IBD. Tuttavia, questi non possono sostituire un incontro personale . Come oratore, impara meno durante le discussioni virtuali rispetto a quando interagisce con un pubblico reale. Inoltre, manca la sensazione positiva che di solito si porta a casa dopo aver visitato i colleghi sul posto. Dopo quasi un anno di incontri per lo più virtuali, non vediamo l’ora di rivederci di persona.

Le risposte del medico non riflettono necessariamente l’opinione di AbbVie.

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