La terapia degli alcolisti è un compito piuttosto difficile. Spesso vengono avviate misure di supporto psicosociale, che potrebbero non essere sempre l’unica strada giusta, visti i progressi dei farmaci. Recentemente, soprattutto nuovi obiettivi terapeutici come la riduzione, piuttosto che l’astinenza dall’alcol, si sono dimostrati efficaci e stabili nel lungo termine.
(ag) Secondo il Prof. Dr. med. Henri-Jean Aubin, Parigi, le comorbidità e i disturbi psichiatrici sono comuni nella dipendenza da alcol. Tali comorbilità significative sono principalmente i disturbi dell’umore e dell’ansia. Si possono riassumere in un grafico i diversi fattori che giocano un ruolo nella dipendenza da alcol, come mostra la figura 1 . È fondamentale notare che le frecce vanno in entrambe le direzioni, quindi un alcolista può essere influenzato da un disturbo psichiatrico e viceversa. La dipendenza da alcol nelle donne sembra essere più spesso influenzata da una comorbidità psicologica rispetto agli uomini, e i disturbi d’ansia sono spesso associati alla dipendenza da alcol.
“Nuovi dati da noi non ancora pubblicati dimostrano che in un piccolo gruppo di alcolisti, alcuni con un disturbo dell’umore indotto dall’alcol e gravi episodi depressivi, i punteggi della depressione sulla scala Hamilton sono diminuiti in modo significativo già dopo 8-15 giorni di astinenza. Il fattore decisivo è che l’ultima terapia antidepressiva risale a più di due settimane fa. Quindi sembra che i cambiamenti a breve termine dell’umore e dell’ansia siano effettivamente possibili quando si smette di bere alcolici”, ha spiegato il Prof. Aubin.
Al contrario, l’uso di antidepressivi ha senso anche per i tossicodipendenti da alcol con depressione in comorbilità? Uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, del 2010 [1] conclude, per quanto riguarda l’uso di naltrexone, placebo e sertralina singolarmente e in combinazione nei pazienti depressi dipendenti dall’alcol, che la sertralina più il naltrexone ha portato a un tasso di astinenza più elevato, a una ricaduta più tardiva e a un minor numero di effetti collaterali gravi rispetto agli altri gruppi ed è stata anche in grado di prevenire lo stato depressivo alla fine del trattamento in molti casi (83,3%).
Al contrario, una precedente meta-analisi o revisione sistematica [2] ha riassunto lo stato attuale della ricerca, affermando che sono necessari altri studi sull’uso di antidepressivi nella dipendenza da alcol con depressione in comorbilità per fare un’affermazione affidabile. Nel caso di alcolisti senza depressione in comorbilità, l’uso di antidepressivi non è giustificato, secondo gli autori.
“Le linee guida del NICE sono quindi le seguenti: raccomandano che chi abusa di alcol con depressione o disturbo d’ansia in comorbilità debba innanzitutto affrontare l’assunzione di alcol, perché questo può anche migliorare significativamente la depressione o il disturbo d’ansia. Tuttavia, se persistono dopo tre o quattro settimane di astinenza, i sintomi devono essere valutati e, se necessario, si deve prendere in considerazione un rinvio o una terapia per il disturbo specifico”, dice il Prof. Aubin. “In conclusione, anche se ci sono alcune prove che gli antidepressivi sono efficaci nel ridurre i sintomi depressivi nei depressi che abusano di alcol, è sempre più appropriato trattare prima la dipendenza da alcol se c’è una comorbidità, perché questo può portare a un miglioramento anche del disturbo dell’umore”.
Importanza clinica della riduzione dell’alcol
Il Prof. Jonathan Chick, MD, West Linton, ha esplorato la questione di come la riduzione dell’alcol, piuttosto che l’astinenza completa, abbia rilevanza clinica. “Il motivo per cui le persone che hanno effettivamente bisogno di un trattamento non lo ricevono è prevalentemente riconducibile alla mancata volontà di astenersi dal consumo”, ha introdotto il Prof. Chick. Molte persone affette preferiscono quindi la riduzione piuttosto che l’astinenza come obiettivo terapeutico [3,4]. Ci sono anche studi che dimostrano che la remissione non astinente è associata a una migliore qualità di vita complessiva dopo tre anni rispetto alla remissione astinente [5]. Mann et al. [6] ha approfondito la questione di quali effetti si possono ottenere con una riduzione come obiettivo terapeutico. Infatti, il nalmefene (modulatore dei recettori oppioidi) è stato in grado di determinare una riduzione del consumo totale di alcol dopo sei mesi rispetto al placebo (assunto al bisogno in ogni caso). Inoltre, il miglioramento degli enzimi epatici è stato maggiore rispetto al placebo. Van den Brink et al. [7] ha misurato gli effetti più forti proprio nel sottogruppo che aveva un rischio elevato confermato di bere. Negli studi combinati a sei mesi di Mann et al. [6], Gual et al. [8] e François et al. [9] ha anche rilevato che il punteggio Mental Component Summary (MCS) era significativamente correlato alla riduzione del consumo di alcol e maggiore con nalmefene (rispetto al placebo). Ciò significa che la componente mentale della qualità della vita potrebbe essere migliorata in modo significativo con il principio attivo dopo sei mesi.
Gli effetti collaterali più comuni del farmaco in ciascuno degli studi comprendevano nausea e vertigini, con la stragrande maggioranza degli effetti collaterali da lievi a moderati, transitori e che si verificavano dopo la prima dose (non dopo).
“In sintesi, per alcuni pazienti, il rischio di danni derivanti dal consumo di alcol può essere ridotto senza la necessità di interrompere completamente il consumo. L’obiettivo della riduzione è preferito da molti malati, può essere efficace quanto l’astinenza. È possibile mantenere la riduzione stabile per un lungo periodo di tempo [10]. Anche il supporto psicosociale per il paziente può essere incluso nel concetto di terapia come misura di accompagnamento. Nalmefene (usato al bisogno) può essere usato per ridurre i giorni di consumo pesante e il consumo totale di alcol. In termini di rilevanza clinica, la dimensione dell’effetto del composto era simile a quella delle terapie per altri disturbi mentali”, ha riassunto il Prof. Chick.
Misure di accompagnamento psicosociali
William D. Dundon, MD, Las Vegas, ha affrontato il tema delle misure di supporto psicosociale: “In linea di principio, questa è una delle misure più comuni per la dipendenza da alcol, dimenticando che la farmacoterapia può integrare molto bene questo tipo di trattamento. Naturalmente, dipende dalla compliance e dal contesto in cui il farmaco viene assunto. Quindi è necessario integrare il supporto psicosociale nella farmacoterapia, ad esempio sotto forma di un colloquio sui possibili obiettivi del trattamento, sui benefici, ma anche sui costi o sugli svantaggi del farmaco”.
Nel corso del programma di fase III sul nalmefene, è stata applicata la cosiddetta BRENDA, secondo Dundon. Si tratta di un breve colloquio psicosociale, orientato ai farmaci, che sottolinea, ad esempio, l’importanza dell’aderenza lavorando con feedback positivi. La misura garantisce che il supporto sia costante e non troppo totalizzante. Secondo Dundon, può essere appreso dai medici con uno sforzo relativamente ridotto e produce buoni risultati.
Fonte: “Alcol-dipendenza – Dalla malattia al trattamento”, Simposio satellite al 22° Congresso Europeo di Psichiatria, 1-4 marzo 2014, Monaco di Baviera.
Letteratura:
- Pettinati HM, et al: Am J Psychiatry 2010 Jun; 167(6): 668-675. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.08060852. Pubblicato il 15 marzo 2010.
- Torrens M, et al: Drug Alcohol Depend 2005 Apr 4; 78(1): 1-22. Epub 2004 Nov 11.
- Heather N, et al: Alcohol Alcohol 2010 Mar-Apr; 45(2): 128-135. doi: 10.1093/alcalc/agp096.
- Hodgins DC, et al: Addict Behav 1997 Mar-Apr; 22(2): 247-255.
- Dawson DA, et al: Alcohol Alcohol 2009 Jan-Feb; 44(1): 84-92. doi: 10.1093/alcalc/agn094. Epub 2008 Nov 28.
- Mann K, et al: Biol Psychiatry 2013 Apr 15; 73(8): 706-713. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.10.020. Epub 2012 Dec 11.
- van den Brink W, et al: Alcohol Alcohol 2013 Sep-Oct; 48(5): 570-578. doi: 10.1093/alcalc/agt061. Epub 2013 Jul 19.
- Gual A, et al: Eur Neuropsychopharmacol 2013 Nov; 23(11): 1432-1442. doi: 10.1016/j.euroneuro.2013.02.006. Pubblicato il 3 aprile 2013.
- François, et al.: Poster a ISPOR 2013.
- van den Brink W, et al: J Psychopharmacol 2014 Mar 26. [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2014; 12(3): 39-41
