Le alterazioni mucose maligne o pre-maligne del tratto gastrointestinale di solito possono essere rimosse in modo curativo per via endoscopica. Le resezioni endoscopiche si basano su molte innovazioni tecniche; le resezioni sono sicure e consentono una diagnosi e una prognosi definitive. Un gran numero di interventi chirurgici può essere evitato con le resezioni endoscopiche. Allo stesso tempo, la resezione endoscopica consente un’ottima selezione dei pazienti che necessitano realmente di un intervento chirurgico. Le resezioni endoscopiche sono procedure rare, appartengono alla “medicina altamente specializzata” e dovrebbero essere limitate a pochi specialisti.
I tumori del tratto tubulare gastrointestinale rappresentano una parte sostanziale delle malattie maligne. Questi tumori derivano dalla displasia della superficie mucosa in tutte le sezioni del tratto digestivo, a partire dalla bocca fino all’ano. Alcune displasie possono essere rilevate solo istologicamente, ma in molti casi sono visibili anche endoscopicamente, soprattutto quando si utilizzano attrezzature e metodi di colorazione moderni. L’approccio endoscopico consente la diagnosi precoce e il trattamento locale delle alterazioni maligne e premaligne. Questo grande vantaggio rispetto agli organi solidi può e deve essere sfruttato.
L’endoscopia del tratto gastrointestinale si è trasformata da strumento diagnostico a metodo con possibilità terapeutiche molto efficaci. La base di questo è stata, da un lato, l’enorme miglioramento delle qualità ottiche, che erano il prerequisito per il rilevamento e la demarcazione delle lesioni, e, dall’altro, molti dispositivi aggiuntivi che consentono una resezione sicura.
Le tecniche endoscopiche di resezione
La resezione endoscopica consiste essenzialmente nel rimuovere le alterazioni della mucosa separandola nello strato sottomucoso, senza causare perforazioni. Questo è possibile perché il tessuto connettivo della sottomucosa consente una facile separazione della mucosa dallo strato muscolare, la muscularis propria. Decenni fa, si iniziò a utilizzare un laccio elettrico per rimuovere i polipi confinati nella mucosa del colon. La tecnica era inizialmente limitata ai polipi di piccole dimensioni, ma ora è possibile rimuovere aree di dieci o più centimetri dall’esofago, dallo stomaco, dal colon e dal retto. La resezione a rasoio è stata ampliata dalle cosiddette procedure di resezione endoscopica mucosa: resezione endoscopica mucosa (EMR) e dissezione endoscopica sottomucosa (ESD). Le resezioni endoscopiche a parete intera rappresentano un ulteriore sviluppo.
Invece della resezione, la mucosa alterata può essere rimossa anche con procedure ablative. La mucosa viene distrutta per mezzo dell’energia termica. Può essere applicata come energia fotodinamica, radiofrequenza o crioterapia. Lo svantaggio principale è che non è possibile eseguire un’istologia completa del tessuto.
Cosa può e deve essere resecato per via endoscopica?
La resezione endoscopica dovrebbe essere proposta per il trattamento di tutte le lesioni displastiche della mucosa nell’intero tratto tubulare gastrointestinale, indipendentemente dal fatto che si tratti di displasie di basso o alto grado. I carcinomi preesistenti possono essere resecati per via endoscopica se sono confinati alla mucosa. A seconda dell’organo e del tipo di carcinoma, quelli con invasione nella sottomucosa possono anche essere correttamente rimossi oncologicamente mediante endoscopia (scheda 1).
I carcinomi che penetrano più in profondità di solito richiedono una resezione chirurgica oncologicamente corretta con l’asportazione dei linfonodi regionali, poiché il loro coinvolgimento aumenta di frequenza proporzionalmente alla profondità di penetrazione. Con la nuova resezione a parete intera disponibile, anche i carcinomi di grado superiore possono essere completamente rimossi. Tuttavia, a causa della mancanza di rimozione dei linfonodi, questa è un’opzione solo per i pazienti in cui una corretta resezione chirurgica è troppo rischiosa. In questi pazienti, tuttavia, il metodo è una tecnica minimamente invasiva molto interessante.
Le tecniche di resezione mucosa sono state sviluppate per i carcinomi precoci che si estendono solo leggermente oltre la superficie mucosa in termini di spessore. Tuttavia, soprattutto nel colon, i carcinomi precoci possono essere nascosti in polipi talvolta molto voluminosi. La resezione endoscopica di questi polipi era in precedenza limitata dalle loro dimensioni. In particolare, i rischi di emorragia e perforazione hanno limitato la resezione endoscopica. Le tecniche più recenti consentono oggi di prevenire la perforazione e l’emorragia, in modo che anche i polipi del colon molto grandi possano essere resecati in modo sicuro.
Esempi di resezioni in diverse sezioni del tratto gastrointestinale sono illustrati nelle Figure 1 e 2.
Vantaggi e rischi della resezione endoscopica del tumore
Il vantaggio più importante della resezione endoscopica è, ovviamente, quello di evitare una terapia chirurgica molto più invasiva e costosa. Tuttavia, l’esatta stadiazione della displasia o del presunto carcinoma precoce di solito non è nota prima dell’intervento. Solo una resezione endoscopica completa di una patologia luminale permette la corretta classificazione istologica. Quindi, oltre a una possibile guarigione completa, la resezione endoscopica permette soprattutto una diagnosi accurata. In molti casi, questo rivede la diagnosi bioptica precedente, di solito al rialzo. Ad esempio, dalle resezioni endoscopiche della displasia di alto grado dell’esofago di Barrett, che oggi vengono eseguite di routine, si sa che dopo una resezione endoscopica, in un massimo del 30% dei casi, c’era già un carcinoma precedentemente sconosciuto. La corretta stadiazione istologica dopo la resezione endoscopica consente quindi di decidere se è già stato somministrato un trattamento oncologicamente sufficiente o se è necessaria un’ulteriore terapia chirurgica, chemioterapia o radioterapia.
Il rischio principale della resezione endoscopica è la perforazione durante o dopo la procedura. Una perforazione converte, almeno formalmente, un carcinoma precedentemente confinato nel lume in un carcinoma T4. In alcuni casi, questo porta a un follow-up terapeutico inutilmente aggressivo. Tuttavia, va detto che i dati sono troppo pochi per dimostrare un peggioramento rilevante della prognosi in questi casi. In teoria, si potrebbe anche ipotizzare che la manipolazione meccanica di un carcinoma – cosa che i chirurghi evitano a tutti i costi – porti a un aumento delle metastasi. Secondo la grande quantità di dati provenienti da polipi del colon resecati per via endoscopica, tuttavia, questo non sembra essere il caso. Tuttavia, la prevenzione della perforazione dovrebbe essere un obiettivo molto importante per il gastroenterologo endoscopista. Se dovesse verificarsi una perforazione, deve essere in grado di gestirla per via endoscopica.
Chi dovrebbe eseguire le resezioni endoscopiche?
Le resezioni mucose endoscopiche sono procedure rare. Si tratta di tumori come il carcinoma esofageo, il cui trattamento da parte dei chirurghi è oggi fortunatamente limitato dalle norme della medicina altamente specializzata a pochi centri con un numero di casi sufficientemente elevato. Il curriculum del gastroenterologo non comprende la formazione sulle tecniche di resezione endoscopica. Tuttavia, è in fase di sviluppo un regolamento di formazione per i gastroenterologi interventisti. Analogamente agli interventi chirurgici, il successo dell’endoscopia è definito anche dal numero di casi. Finché non esistono regolamenti ufficiali, è responsabilità dei medici di riferimento sostenere una limitazione a pochi centri.
Risultati a lungo termine della resezione endoscopica del tumore
Per nessuno dei carcinomi intestinali precoci esistono studi randomizzati che confrontino la terapia chirurgica con quella endoscopica. Facendo un confronto storico, la sopravvivenza libera da tumore sembra essere equivalente con entrambi i metodi. Il vantaggio dell’endoscopia è la mortalità e la morbilità postoperatoria significativamente più bassa. È improbabile che vengano condotti studi randomizzati anche in futuro, dato che i metodi endoscopici stanno diventando sempre più popolari. Inoltre, c’è una certa disparità tra la chirurgia e l’endoscopia in termini di grado di invasività; potrebbe essere difficile randomizzare i pazienti. La resezione endoscopica dovrebbe anche essere vista come il primo passo prima dell’intervento chirurgico, se necessario. Pertanto, una stretta e armoniosa collaborazione tra le due discipline altamente specializzate è auspicabile per la cura ottimale di questi pazienti.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(4): 26-28
