Il livello di zucchero nel sangue dell’organismo aumenta con l’età. Le modifiche dello stile di vita, compresi i cambiamenti nella dieta e l’esercizio fisico, possono migliorare il controllo metabolico nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2. Inoltre, si raccomanda un trattamento farmacologico precoce, che può ridurre al minimo le conseguenze a lungo termine legate al diabete.
La maggior parte delle linee guida attuali raccomanda la metformina per il trattamento di prima linea con farmaci antidiabetici. I vantaggi dell’agente sono la neutralità del peso, la buona risposta e l’esclusione del rischio relativo di ipoglicemia. Le alternative alla metformina, nei pazienti con insufficienza renale nota, sono le sulfoniluree, le glinidi, gli agonisti GLP 1 e gli inibitori DPPIV, che possono essere utilizzati per il trattamento iniziale. Se c’è un’intolleranza nota alla metformina, il pioglitazone è attualmente il glitazone di scelta per il trattamento iniziale. Tuttavia, c’è ancora un dibattito sui vantaggi e gli svantaggi di questo farmaco antidiabetico, motivo per cui dovrebbe essere somministrato solo in casi eccezionali.
In caso di scarso controllo metabolico, l’insulina è ancora un’opzione per il trattamento iniziale del diabete di tipo 2. I vantaggi sono che la tossicità del glucosio può essere gestita e il trattamento con antidiabetici orali può essere ripreso successivamente. In termini perioperatori, l’insulina è anche la prima opzione, in modo che il metabolismo possa essere ben controllato anche se vari altri fattori influenzano contemporaneamente il metabolismo del glucosio. Fondamentalmente, si distingue tra una fase post-aggressione e una fase di riparazione. La prima si verifica spesso dopo un trauma o un intervento chirurgico ed è accompagnata da resistenza all’insulina, mentre nella seconda fase il glucosio può essere nuovamente assorbito meglio dai tessuti periferici. Gli attuali gruppi di antidiabetici si trovano nella tabella 1.
Nuove tendenze nel controllo metabolico
Negli ultimi anni, il metodo terapeutico convenzionale per il diabete, che si concentra sulla perdita di cellule beta e sulla resistenza all’insulina, è stato affiancato da nuovi promettenti farmaci alternativi, che, tra l’altro, imitano l’effetto dell’incretina.
Le incretine come il GLP-1 hanno un profilo di effetto dipendente dal glucosio. Si attivano quindi solo quando il livello di glucosio nel sangue supera il livello di digiuno. La ricerca esistente si è concentrata principalmente sul GLP-1 nel contesto della chirurgia bariatrica. Secondo l’ipotesi Hindgut, il cibo che bypassa parte del tratto gastrointestinale ha maggiori probabilità di stimolare le cellule enterocrine nel tratto gastrointestinale. Il GLP-1 rilasciato provoca una stimolazione dei recettori accoppiati a proteine G delle cellule beta pancreatiche. Inoltre, il GLP-1 determina anche una riduzione del rilascio di glucagone, che inibisce la glicogenolisi nel fegato. È importante notare che il GLP-1 innesca anche una riduzione dell’appetito e un aumento della sazietà. Inoltre, si verifica anche un ritardo nello svuotamento gastrico [6]. La breve emivita e la rapida inattivazione da parte della dideptidil peptidasi 4 (DPP IV) del GLP-1 endogeno hanno portato alla comparsa di analoghi del GLP1 resistenti alla DPP IV, come l’exenatide e la liraglutide, nonché di altri farmaci antidiabetici che sopprimono l’attività dell’enzima DPP IV (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin). L’agente terapeutico exenatide è stato approvato dal 2005 e viene generalmente iniettato per via sottocutanea due volte al giorno. Gli effetti collaterali relativamente comuni di exenatide sono i disturbi gastrointestinali, come nausea, vomito e diarrea [7]. La liraglutide è un agente più recente che richiede l’inizio una volta al giorno e, come analogo del GLP-1, ha una modalità d’azione paragonabile a quella dell’exenatide ed è altrettanto resistente agli inibitori della DPP-IV.
Gli inibitori della DPP-IV sono comunemente utilizzati come farmaci di seconda linea nei diabetici. Soprattutto nei pazienti che soffrono di insufficienza renale e che presentano un rischio maggiore di ipoglicemia, ad esempio sitagliptin può essere utilizzato come alternativa adeguata.
Gli agonisti del GLP-1 vengono solitamente somministrati ai pazienti per i quali il trattamento con altri agenti antidiabetici orali non fornisce un adeguato controllo glicemico. A differenza dei farmaci antidiabetici sopra citati, gli agonisti del GLP-1 devono essere somministrati per via sottocutanea. I vantaggi di questi agenti sono l’esclusione del rischio di ipoglicemia come con la metformina e la capacità di promuovere una perdita di peso relativamente buona nei pazienti obesi con diabete di tipo 2. Quest’ultima qualifica anche gli agonisti del GLP-1 per l’uso nel trattamento di pazienti obesi senza diabete mellito di tipo 2.
L’efficacia degli inibitori dell’α-glucosidasi è bassa rispetto alle sulfoniluree o alla metformina. Il loro effetto aggiuntivo è il potenziale di abbassare l’HbA1c di circa lo 0,5-0,8%.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Il diabete di tipo 2 viene inizialmente trattato con la metformina.
- Secondo lo studio UKPDS, la metformina riduce il rischio cardiovascolare nei diabetici.
- In caso di scarso controllo metabolico, la terapia con insulina deve essere comunque somministrata.
- Le attuali terapie per il diabete che si concentrano sulla perdita di cellule beta e sulla resistenza all’insulina sono ora integrate da farmaci che agiscono in modo simile alle incretine (ad esempio, exenatide, liraglutide, sitagliptin).
Bibliografia dell’editore
Prof. Dr. med. Kaspar Berneis
CARDIOVASC 2013; 12(3): 33-35
