El nivel de azúcar en sangre del organismo aumenta con la edad. Los cambios en el estilo de vida, incluidos los cambios en la dieta y el ejercicio, pueden mejorar el control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Pero además, se recomienda un tratamiento farmacológico precoz, ya que puede minimizar las consecuencias a largo plazo relacionadas con la diabetes.
La mayoría de las directrices actuales recomiendan la metformina como tratamiento de primera línea con antidiabéticos. Las ventajas del agente son la neutralidad ponderal, la buena respuesta y la exclusión del riesgo relativo de hipoglucemia. Las alternativas a la metformina en pacientes con insuficiencia renal conocida son las sulfonilureas, las glinidas, los agonistas GLP 1 y los inhibidores DPPIV, que pueden utilizarse para el tratamiento inicial. Si existe una intolerancia conocida a la metformina, la pioglitazona es actualmente la glitazona de elección para el tratamiento inicial. Sin embargo, aún se debate sobre las ventajas e inconvenientes de este fármaco antidiabético, por lo que sólo debe administrarse en casos excepcionales.
En caso de mal control metabólico, la insulina sigue siendo una opción para el tratamiento inicial de la diabetes de tipo 2. Las ventajas son que se puede controlar la toxicidad de la glucosa y reanudar después el tratamiento con antidiabéticos orales. En términos perioperatorios, la insulina es también la primera opción, de modo que el metabolismo puede estar bien controlado aunque otros factores afecten simultáneamente al metabolismo de la glucosa. Básicamente, se distingue entre una fase posterior a la agresión y una fase de reparación. La primera suele producirse tras un traumatismo o una intervención quirúrgica y va acompañada de resistencia a la insulina, mientras que en la segunda fase la glucosa puede volver a ser mejor absorbida por los tejidos periféricos. Los grupos antidiabéticos actuales pueden consultarse a modo de resumen en la tabla 1.
Nuevas tendencias en el control metabólico
En los últimos años, al método convencional de terapia de la diabetes, centrado en la pérdida de células beta y la resistencia a la insulina, se han unido como alternativas nuevos fármacos prometedores que, entre otras cosas, imitan el efecto de la incretina.
Las incretinas como el GLP-1 tienen un perfil de efecto dependiente de la glucosa. Por lo tanto, sólo se activan cuando el nivel de glucosa en sangre se eleva por encima del nivel de ayuno. La investigación existente se ha centrado principalmente en el GLP-1 en el contexto de la cirugía bariátrica. Según la hipótesis del intestino posterior, los alimentos que eluden parte del tracto gastrointestinal tienen más probabilidades de estimular las células enterocrinas del tracto gastrointestinal. El GLP-1 liberado provoca una estimulación de los receptores acoplados a la proteína G de las células beta pancreáticas. Además, el GLP-1 también provoca una menor liberación de glucagón, que inhibe la glucogenólisis en el hígado. Es importante destacar que el GLP-1 también provoca una reducción del apetito y un aumento de la saciedad. Además, también se produce un retraso en el vaciado gástrico [6]. La corta vida media y la rápida inactivación por la dideptidil peptidasa 4 (DPP IV) del GLP-1 endógeno han dado lugar a la aparición de análogos del GLP1 resistentes a la DPP IV, como la exenatida y la liraglutida, así como otros fármacos antidiabéticos que suprimen la actividad de la enzima DPP IV (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina). El agente terapéutico exenatida está aprobado desde 2005 y suele inyectarse por vía subcutánea dos veces al día. Los efectos secundarios relativamente frecuentes de la exenatida son molestias gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea [7]. La liraglutida es un agente más reciente que requiere la iniciación una vez al día y, como análogo del GLP-1, tiene un modo de acción comparable al de la exenatida y es igualmente resistente a los inhibidores de la DPP-IV.
Los inhibidores de la DPP-IV se utilizan habitualmente como fármacos de segunda línea en los diabéticos. Especialmente en pacientes con insuficiencia renal y mayor riesgo de hipoglucemia, puede utilizarse como alternativa adecuada, por ejemplo, la sitagliptina.
Los agonistas del GLP-1 suelen administrarse a pacientes en los que el tratamiento con otros agentes antidiabéticos orales no proporciona un control glucémico adecuado. A diferencia de los fármacos antidiabéticos mencionados, los agonistas del GLP-1 deben administrarse por vía subcutánea. Las ventajas de estos agentes son la exclusión del riesgo de hipoglucemia como ocurre con la metformina y la capacidad de promover una pérdida de peso relativamente buena en los pacientes obesos con diabetes de tipo 2. Esto último también califica a los agonistas del GLP-1 para su uso en el tratamiento de pacientes obesos sin diabetes mellitus de tipo 2.
La eficacia de los inhibidores de la α-glucosidasa es baja en comparación con las sulfonilureas o la metformina. Su efecto adicional es la posibilidad de reducir la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La diabetes de tipo 2 se trata inicialmente con metformina.
- Según el estudio UKPDS, la metformina reduce el riesgo cardiovascular en los diabéticos.
- En caso de mal control metabólico, debe seguir administrándose tratamiento con insulina.
- Las terapias actuales contra la diabetes, que se centran en la pérdida de células beta y la resistencia a la insulina, se complementan ahora alternativamente con fármacos que actúan de forma similar a la incretina (por ejemplo, exenatida, liraglutida, sitagliptina).
Bibliografía del editor
Prof. Dr. med. Kaspar Berneis
CARDIOVASC 2013; 12(3): 33-35
