Nella prima giornata dello Swiss Derma Day a Lucerna, l’attenzione si è concentrata sulle malattie sessualmente trasmissibili. È stata offerta una visione differenziata dell’epidemiologia e delle possibilità di diagnosi e terapia. Nel mezzo, notevoli casi di studio hanno fornito la necessaria rilevanza pratica.
Severin Läuchli, MD, Ospedale Universitario di Zurigo, ha fornito un aggiornamento sulla gestione dell’infezione da HPV. Si tratta dell’infezione sessualmente trasmessa (STI) più comune, con 5,5 milioni di nuove infezioni all’anno negli Stati Uniti, e di un importante agente cancerogeno (cancro anale e cervicale). Il 90% dei carcinomi anali è causato dall’HPV (l’incidenza è in aumento sia negli uomini che nelle donne). Gli MSM (uomini che hanno rapporti sessuali con uomini), i pazienti sieropositivi e i pazienti immunosoppressi dopo un trapianto d’organo hanno il rischio più elevato di sviluppare un carcinoma anale. L’HPV si trova anche nel 72% dei carcinomi orofaringei ed è anche un fattore di rischio indipendente per l’infezione da HIV (rottura della barriera mucosa, cellule CD4 nella mucosa).
Ad oggi, sono noti più di 180 tipi di HPV. Fondamentalmente, i virus possono essere suddivisi nel cosiddetto gruppo a basso rischio (con i principali rappresentanti HPV 6, 11) e nel gruppo ad alto rischio (con i principali rappresentanti HPV 16, 18). L’infezione si verifica attraverso il contatto tra pelle e mucosa, di solito in giovane età, ed è spesso transitoria. Il periodo di incubazione è da uno a tre mesi; il 90% delle infezioni non è più rilevabile dopo due anni. L’infezione è spesso latente, ma la riattivazione è possibile anche dopo anni. Recentemente, uno studio ha dimostrato che il rischio di persistenza virale orale aumenta significativamente con il sesso maschile, l’età avanzata e, soprattutto, il consumo di sigarette [1].
L’obiettivo del trattamento è la rimozione delle verruche sintomatiche – anche nel partner, sebbene il trattamento del partner non abbia prove generali. Le opzioni di trattamento sono riassunte nella Tabella 1. Si raccomanda una terapia combinata di una procedura applicata all’esterno (crioterapia olaser CO2) e di una procedura applicata autonomamente (podofillotossina per il pene, imiquimod perianale, eventualmente polifenone o 5-fluorouracile). Per esempio, la combinazione dellaser CO2 con imiquimod 3×/settimana per tre mesi raggiunge un tasso di successo del 65,4% con un tasso di recidiva del 7,3% dopo sei mesi [2].
“Per quanto riguarda il rischio chirurgico con illaser CO2, va detto che sebbene sia stato rilevato il DNA virale nel fumo e sul chirurgo, le verruche non si verificano più frequentemente nei chirurghi laser in generale rispetto alla popolazione normale, secondo uno studio [3]”, ha detto il relatore.
Negli Stati Uniti, la vaccinazione contro l’HPV è raccomandata per le ragazze fino a 26 anni e per i ragazzi. L’UFSP raccomanda di vaccinare tutte le ragazze prima del loro 15° compleanno (due dosi di vaccino a distanza di 4-6 mesi l’una dall’altra, “vaccinazione di recupero” fino a 26 anni con tre dosi). All’epoca dell’evento, la domanda su quali sforzi di vaccinazione debbano essere fatti tra i ragazzi era ancora senza risposta. Nel frattempo, però, l’UFSP ha esteso le sue raccomandazioni di vaccinazione anche al sesso maschile.
Aggiornamento sui gonococchi
“Il numero di infezioni gonococciche in Svizzera è in leggero calo per la prima volta dal 2014”, afferma Philipp Cesana, MD, Ospedale Universitario di Basilea. Dal punto di vista demografico, sono soprattutto gli uomini (omosessuali) di età compresa tra i 20 e i 24 anni ad essere colpiti. Il periodo di incubazione di un’infezione da Neisseria gonorrhoeae è da due a sette giorni. Gli uomini di solito sviluppano un’uretrite classica, le donne spesso presentano una cervicite e un’uretrite concomitante o un quadro clinico aspecifico (in oltre il 50% delle donne l’infezione rimane asintomatica). La gonorrea faringea e rettale è asintomatica nel 90% dei casi. “Per le persone a rischio (MSM, HIV, partner multipli), ha quindi senso effettuare uno screening gonococcico della faringe e del retto”, dice il dottor Cesana. “Una tecnica di tamponamento eseguita correttamente aumenta notevolmente la resa. Occorre prestare attenzione alla faringe per applicare una pressione sufficiente durante il tamponamento. L’orofaringe, comprese entrambe le tonsille, deve essere sottoposta a un tampone. L’attivazione del riflesso gastrico è correlata al tasso di rilevamento [4]”.
Tra tutti i metodi di rilevamento, i “Test di amplificazione dell’acido nucleico” (NAAT) hanno la più alta sensibilità diagnostica e possono essere utilizzati praticamente con tutti i materiali per gli esami clinici. Tuttavia, va notato che i NAAT provenienti da campioni di urina di donne hanno una sensibilità inferiore rispetto ai campioni di tampone del tratto genitale. Prima del trattamento antibiotico, oltre all’amplificazione genica si deve sempre eseguire una coltura gonococcica.
Finora, in questo Paese non sono stati osservati patogeni altamente resistenti o fallimenti del trattamento con ceftriaxone. Tuttavia, a causa delle tendenze della resistenza all’estero, è prevedibile che la situazione della resistenza continui a peggiorare anche in Svizzera. Per l’infezione da Neisseria gonorrhoeae non complicata dell’uretra, della cervice, del retto o della faringe, le Linee Guida IUSTI/OMS 2012 raccomandano una dose singola di 500 mg di ceftriaxone i.m. in combinazione con 2 g di azitromicina per os. La Commissione federale per la salute sessuale raccomanda anche 500 mg di ceftriaxone per tutte le sedi e anche durante la gravidanza e l’allattamento, ma in combinazione con 1 g di azitromicina. Il trattamento in situazioni particolari (infezione invasiva, resistenza, ecc.) deve avvenire in consultazione con uno specialista. Un cosiddetto “test di guarigione”, cioè un controllo della terapia, è generalmente indicato per tutte le persone trattate (due settimane dopo la fine della terapia mediante NAAT). Se i sintomi persistono da tre a sette giorni dopo l’inizio del trattamento o se c’è un decorso recidivante dopo una risposta iniziale, è necessario eseguire una coltura e, se questa è negativa, una NAAT supplementare.
Tutti i partner degli ultimi 60 giorni dovrebbero essere sottoposti al test NAAT e alla coltura, a causa dell’elevato tasso di infezione. Il trattamento del partner deve essere eseguito contemporaneamente (cioè prima che sia disponibile il risultato del test). Se la terapia è stata completata e non ci sono più sintomi, i rapporti sessuali devono essere evitati per una settimana.
Epatite e IST
Secondo il Prof. Dr. med. Andri Rauch, dell’Inselspital di Berna, l’epatite B acuta è più frequentemente acquisita per via sessuale negli adulti in Svizzera. Il 23% dei partner sessuali dei pazienti con epatite B acuta si infetta anche entro un anno e mezzo. Per quanto riguarda l’epatite A e C, si osservano epidemie tra gli uomini omosessuali, ma questi due tipi di virus non sono considerati di per sé trasmissibili per via sessuale e vengono trasmessi principalmente per via orale attraverso la contaminazione involontaria (A) o per via ematica, ad esempio attraverso l’uso di droghe per via endovenosa (C). L’aumento dell’epatite C “trasmessa per via sessuale” (con una contemporanea diminuzione della forma classica indotta da iniezione) è dovuto non da ultimo ad alcune tecniche sessuali come il fisting o la provocazione di traumi ano-rettali cruenti, la cui pratica è in aumento.
L’obiettivo di tutte le terapie per l’epatite è evitare le complicazioni epatiche a lungo termine. L’infezione acuta da HCV ha maggiori probabilità di diventare cronica rispetto all’infezione acuta da HBV (50-85% contro 5-25%), e il rischio di cirrosi o di successivo carcinoma epatocellulare è elevato per entrambe le forme dopo dieci anni (in alcuni casi è del 20-25%). Il ciclo di vita virale determina l’obiettivo del trattamento: nel caso dell’HBV, l’obiettivo è la soppressione virale e quindi sono necessari anni di terapia a vita, mentre nel caso dell’HCV si prospetta l’eliminazione virale e quindi la guarigione. Pertanto, è soprattutto il trattamento dell’epatite C che ha recentemente attirato molta attenzione (e anche critiche). Le combinazioni senza interferone di farmaci antivirali diretti (DAA) hanno portato a una vera e propria rivoluzione, con tassi di guarigione superiori al 90% – questo con una durata della terapia più breve, una modalità di assunzione più semplice e una buona tollerabilità. Tuttavia, a causa delle limitazioni di prezzo e di accesso, innescano anche profonde discussioni etiche e professionali.
Manifestazioni orali
Alcuni casi di manifestazioni orali di IST sono stati presentati dal Prof. Peter Itin, Ospedale Universitario di Basilea. Il motto del primo caso era: “Non dimentichi le cause secondarie”. Una paziente di 35 anni si presenta a causa di un nuovo cambiamento nella mucosa orale. L’anamnesi mostra che l’uomo è sieropositivo da anni, ma assume i farmaci antiretrovirali in modo affidabile e non ha una carica virale rilevabile. Ha una relazione impegnata. L’esame fisico è normale, il laboratorio irrilevante. Qual è la diagnosi? La spiegazione più semplice è quella corretta: ematoma dopo un rapporto sessuale orogenitale, la cosiddetta sindrome da fellatio.
Un altro caso era un paziente con afte dolorose (da due mesi) e perdita di peso di 8 kg. La diagnosi in questo caso è stata: Ancora una volta, la sifilide è il camaleonte della dermatologia”, afferma il Prof. Itin. “I cambiamenti tipici della mucosa orale nella sifilide di stadio II sono condilomi lata, angina specifica, placche opaline e cheilite erosiva. Le manifestazioni dentali (denti di Hutchinson) sono possibili nella sifilide congenita”. In ogni caso, la forma congenita deve essere tenuta presente, poiché negli ultimi anni si è registrato un aumento significativo di donne infette in età fertile [5].
“Il 10% delle persone con infezione da HIV ha la sua prima manifestazione clinica nella mucosa orale”, ha spiegato il Prof. Itin. Una di queste manifestazioni, l’aftosi associata all’HIV, ad esempio, presenta le seguenti caratteristiche: localizzazione atipica (in qualsiasi sito della mucosa orale), dimensioni atipiche (insolitamente grandi), decorso atipico (guarigione protratta per mesi) e risposta terapeutica atipica (estremamente refrattaria alla terapia).
Manifestazioni ano-rettali
Infine, il Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, Stadtspital Triemli, ha presentato il caso di una paziente di 42 anni che soffriva di ascessi anali ricorrenti da un anno. Aveva già subito tre operazioni, era sposato e non aveva dichiarato alcun contatto con lo stesso sesso. La sua anamnesi medica era altrimenti irrilevante. Infine, è stato rilevato il linfogranuloma venereo (causato dalla Chlamydia trachomatis L1-L3), che è raro nel mondo occidentale, ma sembra aumentare di frequenza [6]. Nelle regioni occidentali, la malattia sessualmente trasmissibile si manifesta prevalentemente tra gli uomini omosessuali (sieropositivi). La più comune è la variante L2b di Chlamydia trachomatis (molto più rara L2c). I numeri sono troppo piccoli per documentare eventuali differenze cliniche tra le diverse varianti.
Classicamente, la condizione si presenta in tre fasi (tab. 2). Tuttavia, nell’attuale epidemia tra gli uomini omosessuali, sono caratteristiche la proctite e le ulcere ano-rettali, il dolore rettale, lo scarico rettale sanguinolento/purulento, l’assenza di ‘protuberanze’ inguinali e la costipazione. Secondo un recente studio [7] su 587 persone olandesi, attualmente non ci sono prove che il linfogranuloma venereo si diffonda anche tra gli eterosessuali con la stessa rapidità con cui si diffonde tra gli uomini omosessuali (anche se negli ultimi anni sono stati osservati alcuni casi in Europa).
Nel complesso, ci sono poche prove per il trattamento: doxiciclina orale 2× 100 mg/d per tre settimane (raccomandata), eritromicina 4× 500 mg/d per tre settimane (seconda linea) ed eventualmente azitromicina 1 g/settimana per tre settimane (nessuna prova). Le nuove linee guida IUSTI 2013 [8] raccomandano anche lo screening delle IST in tutti i pazienti con linfogranuloma venereo, compresi i test per HIV e HCV. Per escludere la reinfezione, si raccomanda uno screening di controllo tre mesi dopo la diagnosi.
Sulla base di diversi rapporti di casi, lo spettro possibile delle IST perianali, endoanali e rettali è stato presentato in una panoramica conclusiva. Soprattutto nel caso della proctite, le malattie veneree negli MSM, ma anche nelle donne, devono essere incluse nella diagnosi differenziale.
Fonte: Swiss Derma Day, 28-29 gennaio 2015, Lucerna
Letteratura:
- Beachler DC, et al: Fattori di rischio per l’acquisizione e l’eliminazione dell’infezione orale da Papillomavirus umano tra gli adulti infetti e non infetti da HIV. Am J Epidemiol 2015 Jan 1; 181(1): 40-53.
- Hoyme UB, et al.: Effetto della crema adiuvante all’imiquimod 5% sulla cancellazione sostenuta delle verruche anogenitali dopo il trattamento laser. Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10(2): 79-88.
- Gloster HM, Roenigk RK: Rischio di acquisire il papillomavirus umano dal fumo prodotto dal laser ad anidride carbonica nel trattamento delle verruche. J Am Acad Dermatol 1995 Mar; 32(3): 436-441.
- Mitchell M, et al: La tecnica di campionamento è importante per un isolamento ottimale della gonorrea faringea. Sex Transm Infect 2013 Nov; 89(7): 557-560.
- Meyer Sauteur PM, et al: La sifilide congenita in Svizzera: scomparsa, dimenticata, di ritorno. Swiss Med Wkly 2012 Jan 11; 141: w13325. doi: 10.4414/smw.2011.13325.
- Vargas-Leguas H, et al: Linfogranuloma venereo: un problema emergente nascosto, Barcellona, 2011. Euro Surveill 2012 Jan 12; 17(2). pii: 20057.
- Heiligenberg M, et al: Nessuna prova di trasmissione del virus LGV tra gli eterosessuali di Amsterdam, Paesi Bassi. BMC Res Notes 2014 Jun 10; 7: 355.
- de Vries HJC, et al: Linea guida europea 2013 sulla gestione del linfogranuloma venereo. J Eur Acad Dermatol Venerol 2014 [epub ahead of print].
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(2): 34-36
