La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è maggiormente utilizzata per i disturbi del movimento (morbo di Parkinson, distonia, tremore). Nella PD, i sintomi che rispondono alla DBS sono quelli che migliorano anche con la levodopa. L’affermazione che la DBS è indicata “quando i farmaci non funzionano più” è quindi sbagliata. La posizione della stimolazione (subtalamica, pallidale) influenza il risultato del trattamento e la possibile riduzione dei farmaci dopo la procedura. Poiché i chiarimenti prima di una DBS sono molto complessi, ha senso che i pazienti siano presentati a una soglia bassa. Con l’aiuto di www.earlystimulus.com si può chiarire se il rinvio a un centro DBS con la domanda sull’indicazione per la DBS è ragionevole.
La stimolazione cerebrale profonda (DBS) è un trattamento invasivo che prevede una neurochirurgia stereotassica per impiantare elettrodi in aree centrali specifiche del cervello. Questi elettrodi erogano impulsi elettrici che agiscono su un’area strettamente definita, determinando un miglioramento clinico di alcuni sintomi.
La DBS è stata utilizzata dalla fine degli anni ’80, e ormai oltre 100.000 pazienti sono stati trattati con questa terapia. Il lavoro pionieristico decisivo nello sviluppo della DBS è stato svolto dal neurochirurgo Alim-Louis Benabid e dal neurologo Pierre Pollak a Grenoble. Nel frattempo, la DBS – pur essendo ancora un’area di medicina universitaria all’avanguardia – è diventata una terapia di routine. I pionieri svizzeri nel campo della DBS sono stati Jean Siegfried a Zurigo e Joachim Krauss, che insieme a Jean-Marc Burgunder ha trattato i primi pazienti con distonia cervicale con la DBS alla fine degli anni Novanta.
Indicazioni per la DBS
L’applicazione più ampia della DBS finora è stata nel campo dei disturbi del movimento. In linea di principio, tuttavia, anche molte altre patologie che possono essere ricondotte a una disfunzione di aree cerebrali circoscritte possono essere trattate con la DBS, ad esempio il dolore centrale, le epilessie, la sindrome di Gilles de la Tourette o le malattie psichiatriche come il disturbo ossessivo-compulsivo grave o, in alcuni casi, la depressione refrattaria alla terapia.
I disturbi del movimento che possono essere trattati con la DBS sono la malattia di Parkinson, la distonia e le discinesie e il tremore. Queste indicazioni saranno discusse brevemente qui. Purtroppo, ancora oggi molti pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla DBS non vengono indirizzati a questa terapia, sia perché la DBS è troppo poco conosciuta, sia a causa di idee sbagliate tra i medici dello studio, che svolgono un ruolo decisivo nell’indirizzare i pazienti al centro. L’indicazione corretta e il rinvio tempestivo a un centro competente sono di grande importanza.
Caratteristiche della malattia di Parkinson
La malattia di Parkinson è una patologia neurodegenerativa cronica con la più alta prevalenza nelle fasce di età più avanzate. In realtà, l’età media di insorgenza è di poco superiore ai 70 anni, ma nella pratica e soprattutto nei centri, vediamo un numero superiore alla media di pazienti giovani con Parkinson, perché l’insorgenza in età giovane o media è così drastica. Dal punto di vista istopatologico, si osserva una neurodegenerazione a diffusione lenta con depositi intracellulari contenenti alfa-sinucleina (corpi di Lewy). Questi portano a una perdita di neuroni produttori di dopamina nella substantia nigra pars compacta. Sarebbe una semplificazione eccessiva attribuire la PD solo alla patologia del sistema dopaminergico, poiché anche altri sistemi neurotrasmettitoriali sono interessati (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, ecc.). Tuttavia, poiché il deficit dopaminergico è strettamente associato ai sintomi motori cardinali della malattia (bradicinesia, rigidità, disturbi dell’andatura e tremore a riposo facoltativo) e poiché è possibile un trattamento farmacologico sostitutivo di questo deficit, il sistema dopaminergico svolge un ruolo speciale nel trattamento della PD.
La perdita di neuroni dopaminergici viene compensata dalle strutture intatte per anni prima che si manifestino i sintomi motori, che poi portano alla diagnosi. Il trattamento iniziale spesso porta a un notevole miglioramento dei sintomi (“fase della luna di miele”). Tuttavia, a causa della progressiva neurodegenerazione e della cinetica pulsatile (non fisiologica) dei farmaci dopaminergici, in particolare della levodopa, dopo alcuni anni si verificano le cosiddette complicazioni motorie, ossia fluttuazioni dell’effetto e discinesie.
Un paziente con fluttuazioni continua a rispondere in linea di massima ai farmaci, ma in misura variabile nel corso della giornata, per cui spesso si verificano blocchi imprevedibili. D’altra parte, l’effetto del farmaco può a volte essere eccessivo, con conseguenti movimenti eccessivi involontari, cioè le discinesie. L’interazione spesso imprevedibile tra una buona mobilità (“on”), le discinesie e una scarsa mobilità (“off”, blocco) è un problema importante della PD avanzata, insieme ai sintomi non motori della malattia.
DBS nella malattia di Parkinson
La stimolazione cerebrale profonda può migliorare i sintomi motori della PD, ossia quei sintomi che rispondono alla DBS e che sono migliorati anche dalla levodopa. L’affermazione che la DBS è indicata “quando i farmaci non funzionano più” è quindi fondamentalmente sbagliata. È la risposta alla levodopa che è un predittore dell’esito della DBS. Il vantaggio decisivo della DBS è che il suo effetto non fluttua, vale a dire che il tempo di “accensione” senza discinesie fastidiose al giorno è notevolmente prolungato. Durante la fase di luna di miele, quando l’effetto del farmaco rimane costante per tutto il giorno, la DBS è certamente prematura e potrebbe non fornire alcun beneficio aggiuntivo. Tuttavia, una volta che iniziano le complicazioni motorie, anche se sono ancora lievi, la DBS ha il potenziale di migliorare la qualità di vita dei pazienti.
Per quanto riguarda la stimolazione subtalamica, diversi studi randomizzati e controllati hanno dimostrato un vantaggio rispetto alla sola terapia farmacologica nella PD avanzata e nelle fluttuazioni motorie marcate. Nei pazienti fino a 60 anni di età, il beneficio significativo è già dimostrato dall’insorgenza di complicazioni motorie anche lievi. Con la stimolazione subtalamica, una volta impostati i parametri di stimolazione, i farmaci dopaminergici possono essere ridotti in media del 50% e talvolta possono essere sospesi completamente. Tuttavia, questo può comportare il rischio di sintomi di astinenza dopaminergica non motoria: mentre i sintomi motori sono ben controllati dalla stimolazione, il tono dopaminergico troppo profondo può portare ad apatia e disforia. Al contrario, un’eccessiva stimolazione può portare a un comportamento impulsivo. Questo illustra quanto sia delicato l’aggiustamento post-operatorio dei parametri di stimolazione e dei farmaci, che deve essere affidato a specialisti esperti.
La stimolazione subtalamica è una tecnica impegnativa e può portare a effetti collaterali come l’aumento della disartria, l’instabilità posturale o la diminuzione della fluenza verbale. Questi rischi potrebbero essere legati alla riduzione dei farmaci dopaminergici.
A differenza della stimolazione subtalamica, la stimolazione pallidale, che viene utilizzata troppo raramente, non riduce i farmaci, o lo fa solo leggermente. Non ci si deve aspettare un peggioramento dei sintomi assiali con la stimolazione pallidale. Anche in questo caso, la stimolazione agisce sui sintomi del Parkinson sensibili alla levodopa, ma la stimolazione pallidale ha anche un potente effetto diretto contro le discinesie e quindi non consente di ridurre i farmaci dopaminergici. La stimolazione pallidale è un po’ meno potente della stimolazione subtalamica, ma è adatta ai pazienti anziani e fragili con relative controindicazioni alla stimolazione subtalamica (scheda 1).
Valutare i pro e i contro della DBS è complicato. Pertanto, ha senso che i pazienti si presentino con la domanda di DBS a una soglia piuttosto bassa. Le controindicazioni assolute alla DBS sono, oltre ai motivi chirurgici (ad esempio l’anticoagulazione obbligatoria), la mancata risposta alla levodopa (sindrome di Parkinson atipica) e la depressione grave attiva o la psicosi. Tali sintomi psichiatrici devono essere trattati con farmaci prima dell’intervento chirurgico elettivo. Le controindicazioni relative alla stimolazione subtalamica sono la presenza di sintomi assiali che non rispondono alla levodopa e l’età superiore a 70-72 anni. Tuttavia, queste controindicazioni relative non si applicano alla stimolazione pallidale e talamica, che sono anche opzioni terapeutiche per i pazienti anziani, quando sono indicate.
L’indicazione (tab. 2) deve essere attentamente soppesata rispetto ai rischi. I rischi della procedura sono il sanguinamento (<1%), l’infezione e il posizionamento non ottimale dell’elettrodo con la necessità di una revisione chirurgica. Il programma online EARLYSTIMULUS può essere molto utile per valutare se è appropriato il rinvio a un centro DBS con la domanda sull’indicazione per la DBS: www.earlystimulus.com. La stimolazione stessa è reversibile; se un’impostazione causa effetti collaterali, può essere riprogrammata senza lasciare danni permanenti. Tuttavia, la stimolazione è una terapia puramente sintomatica; la PD continua a progredire.
Poiché i sintomi dopaminergici possono essere trattati con i farmaci e le complicazioni dei farmaci possono essere trattate con la stimolazione, nel 21° secolo ci troviamo di fronte a una nuova manifestazione di PD molto avanzata: una malattia con demenza, cadute, disfagia e disartria dopo 20-25 anni di malattia. In questa situazione, la stimolazione è ancora efficace, ma nel frattempo si manifestano altri sintomi resistenti alla stimolazione.
DBS per la distonia
La terapia della distonia con farmaci orali non ha molto successo, in parte a causa degli effetti collaterali. Più una distonia è focale (blefarospasmo, distonia cervicale), più è facile trattarla con iniezioni di tossina botulinica. Tuttavia, questa terapia presenta dei limiti, soprattutto nel caso di distonia segmentale e generalizzata; in questo caso, la DBS è indicata e può essere d’aiuto. Alcune forme di distonia (e di discinesie) rispondono particolarmente bene alla stimolazione pallidale (DYT1, 6, 11, distonia tardiva/discinesie). In molti casi, tuttavia, non è possibile prevedere quanto sarà buona la risposta alla DBS prima dell’intervento. Si tratta di una difficoltà significativa per la consulenza prognostica dei candidati alla DBS. Le distonie con danni strutturali ai gangli della base (risonanza magnetica patologica) in genere rispondono molto meno o per niente alla DBS rispetto alle forme genetiche idiopatiche. La risposta della distonia è molto più lenta rispetto alla malattia di Parkinson e spesso è visibile e valutabile solo dopo settimane. Poiché la distonia non è una malattia neurodegenerativa progressiva, è probabile che i benefici della DBS si mantengano per tutta la vita.
DBS per il tremore
Tutti i tremori rispondono alla stimolazione del nucleo ventralis intermedius (VIM), indipendentemente dalla fisiopatologia del tremore. Recentemente, l’area di destinazione si è un po’ spostata, in quanto la stimolazione del tratto dentato-rubro-talamico, che si trova appena sotto la VIM, può probabilmente ottenere effetti migliori con minori effetti collaterali allo stesso tempo. La VIM-DBS può essere utilizzata anche nelle persone molto anziane e non comporta mai sintomi psico-organici come effetto collaterale della stimolazione. La DBS per il tremore (tremore essenziale, malattia di Parkinson, sindrome di Holmes, sclerosi multipla, post-ictus, ecc.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(5): 22-26
