Stimolazione epidurale del midollo spinale per il dolore cronico

La stimolazione del midollo spinale è un metodo neurochirurgico, basato sull’evidenza, minimamente invasivo e sicuro di neuromodulazione elettrica per il trattamento del dolore cronico. La selezione interdisciplinare dei pazienti e l’indicazione dopo gli studi di terapia multimodale sono fondamentali. Un test di successo, un’esperienza chirurgica appropriata, un’attenta gestione perioperatoria e un adeguato follow-up regolare assicurano un sollievo dal dolore efficace e duraturo. La stimolazione del midollo spinale non è un’opzione di trattamento per il dolore acuto. I risultati degli studi e la propria esperienza, basata su un maggiore successo del trattamento, suggeriscono un uso più precoce e frequente. La stimolazione del midollo spinale allevia il dolore cronico neuropatico, ischemico, vascolare, viscerale e misto. Le indicazioni principali sono il fallimento di un intervento chirurgico alla schiena, le sindromi dolorose regionali complesse, l’angina pectoris e la malattia arteriosa periferica.

Se i farmaci, i trattamenti interventistici o altri trattamenti chirurgici non forniscono un sollievo sufficiente dal dolore cronico, si consigliano le procedure neuromodulative. La stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS) è la tecnica più utilizzata in tutto il mondo ed è riconosciuta come il metodo standard per il trattamento delle sindromi dolorose refrattarie.

Stimolazione del midollo spinale: tecnica e procedura

La SCS non è una forma di terapia curativa, ma sintomatica. Tuttavia, può essere utilizzato per ridurre l’intensità, la frequenza e la durata del dolore nei pazienti idonei, senza complicazioni frequenti e rischi elevati. Nella SCS, si utilizzano lievi correnti elettriche per stimolare le vie nervose afferenti del midollo spinale, in modo tale da ottenere un sollievo efficace e duraturo dai sintomi del dolore.

I componenti tecnici comprendono diversi tipi di elettrodi epidurali, prolunghe, cavi di prova con generatori di impulsi passivi esterni, neurostimolatori permanenti interni e dispositivi di programmazione per il medico e il paziente.

Prima di un impianto definitivo, di solito si effettua una stimolazione di prova in condizioni stazionarie o domestiche. Per questo, viene inserito un elettrodo epidurale spinale per alcuni giorni e viene collegato un generatore di impulsi esterno. Se non ci sono complicazioni, se di solito c’è una riduzione del dolore di almeno il cinquanta per cento, se c’è una buona tolleranza e se i desideri del paziente sono soddisfatti, l’impianto completo viene effettuato mediante l’internalizzazione sottocutanea degli elettrodi e delle estensioni e l’inserimento di un neurostimolatore a livello infraclaveare, addominale, gluteo o nel fianco. Nel prosieguo, la programmazione dello stimolatore può essere rivalutata e adattata individualmente attraverso diversi parametri e l’attivazione di diversi contatti.

Stimolazione del midollo spinale: quando?

Poiché i metodi alternativi vengono utilizzati prima nella fase iniziale delle sindromi dolorose e la SCS di solito non ha un effetto sufficiente, non è indicata in linea di principio per il trattamento del dolore acuto. Di solito, la SCS viene presa in considerazione nella fase avanzata delle sindromi dolorose, quando il trattamento conservativo non è o non è più sufficiente, si sono verificati effetti collaterali intollerabili della terapia precedente e altre misure interventistiche o chirurgiche non rappresentano un’alternativa ragionevole. Tuttavia, la SCS non deve assolutamente essere vista come una sorta di opzione terapeutica di ultima istanza o una riserva terapeutica di ferro. I risultati degli studi e la nostra esperienza suggeriscono un uso più precoce, ma al massimo nei primi due anni dall’insorgenza dei sintomi. In questo modo, si possono ottenere risultati migliori a lungo termine, si possono evitare le menomazioni funzionali e si possono ridurre gli effetti collaterali di altre terapie e la sofferenza del paziente.

Soprattutto a causa del carattere invasivo e dei costi dei materiali, la selezione dei pazienti deve essere fatta con attenzione e in modo interdisciplinare e l’indicazione per la SCS deve essere fatta in modo critico. Inoltre, si sarebbe dovuto precedere uno studio di terapia multimodale e una fase di test di successo e si sarebbero dovute escludere possibili diagnosi differenziali che richiedevano un approccio terapeutico diverso.

Una volta effettuato l’impianto, la SCS è talvolta una terapia permanente a vita. L’effetto può essere diminuito, regolato o sospeso ed è completamente reversibile quando il neurostimolatore viene spento. Su richiesta del paziente, gli impianti possono essere nuovamente rimossi se non sono abbastanza efficaci. In linea di principio, è possibile una combinazione con altri metodi di trattamento supplementari o interventi e operazioni future. Alcuni pazienti necessitano di farmaci analgesici anche con la SCS, ma di solito è possibile ridurli.

In linea di principio, molte sindromi di dolore cronico diverse sono potenziali indicazioni per la SCS. Oltre alla causa, al carattere e alla durata del dolore, sono importanti la localizzazione e le dimensioni dell’area del corpo interessata. I dolori neuropatici, radicolari e misti, nonché i dolori derivanti da malattie ischemiche, vascolari e viscerali sono generalmente adatti.

Controindicazioni

• Anatomico: instabilità e anomalie rilevanti della colonna vertebrale o lesioni del midollo spinale che interferiscono con l’inserimento o la stimolazione degli elettrodi.
• Somatici: ad esempio , limitare le malattie maligne, le infezioni e uno stato patologico di coagulazione e immunitario non sufficientemente curabile.
• Psicologico: comorbilità psicologiche e psichiatriche rilevanti, somatizzazione, farmaci, abuso di droghe o alcol, comportamenti di dipendenza, aumento della malattia secondaria, mancanza di capacità di consenso, compliance e comprensione nella gestione della SCS.
• Sociale: background privato insufficiente e mancanza di supporto.
• Tecnica: ad esempio impianti inseriti o programmati altrove, come pacemaker e defibrillatori, esami di risonanza magnetica, radiazioni, ultrasuoni, radiofrequenza, litotrissia, applicazioni di diatermia ed elettrocauterizzazione e pressioni iperbariche in cui sono previste interazioni con la SCS.

Per quanto riguarda le controindicazioni specifiche del prodotto e la compatibilità con altri impianti, strumenti e diagnostici, è necessario prendere in considerazione le caratteristiche speciali dei rispettivi marchi e le raccomandazioni dei singoli produttori.

Età dei pazienti

La SCS non viene solitamente utilizzata per trattare il dolore nei pazienti di età inferiore ai 18 anni, anche se la forza della corrente e l’energia del campo elettromagnetico sono molto basse. L’esperienza clinica in questa fascia d’età è scarsa e i possibili effetti collaterali non sono sufficientemente chiariti. Inoltre, non ci sono quasi indicazioni utili. Nei pazienti di età superiore ai 18 anni, la SCS può essere utilizzata fino all’età avanzata, se indicata e tenendo conto delle possibili controindicazioni.

Gravidanza

Gli effetti della SCS sul decorso della gravidanza e dell’allattamento non possono essere previsti con certezza. A causa delle condizioni anatomiche variabili e dinamiche, sia un nuovo impianto che una SCS già inserita sono associati ad un aumento del tasso di complicanze, soprattutto nell’area della parete addominale in espansione. Pertanto, le donne in età fertile dovrebbero pensare a una possibile gravidanza e prendere in considerazione un test di gravidanza. I pazienti devono essere informati dei possibili rischi e dell’esperienza limitata con la SCS. In caso di impianto, una posizione glutea del neurostimolatore è preferibile a una posizione addominale se si prevede una gravidanza in futuro. Se la gravidanza è nota, di solito non viene somministrato un nuovo trattamento con una SCS, e si raccomanda di interrompere una SCS esistente, se possibile. Altrimenti, la continuazione della SCS deve essere decisa su base individuale, tenendo conto dei possibili benefici e rischi della SCS, ma anche delle opzioni di trattamento alternative, e il trattamento interdisciplinare deve essere fornito fino alla nascita.

Stimolazione del midollo spinale: quali pazienti?

Sebbene i pazienti con dolore neuropatico, ischemico e vascolare traggano i migliori benefici, anche le sindromi dolorose miste, viscerali, nocicettive e associate a tumori possono essere trattate con successo con la SCS. Inoltre, spesso non è possibile distinguere chiaramente tra dolore neuropatico e nocicettivo; la stimolazione di prova è quindi utile come tentativo individuale di guarigione.

Indicazioni principali

Le indicazioni consolidate per la SCS sono il dolore cronico alla schiena e alle gambe nel contesto della sindrome da chirurgia dorsale fallita (FBSS) e delle radicolopatie di varia origine, la sindrome da dolore regionale complesso (CRPS), l’angina pectoris refrattaria (AP) e la malattia arteriosa periferica (PAVD). Inoltre, ci sono indicazioni che non sono ancora state stabilite, come le neuropatie periferiche dolorose e il dolore da arto fantasma e residuo.

Sindrome da chirurgia dorsale fallita (FBSS)

La FBSS è la condizione più comune trattata con la SCS. Inoltre, esiste il più ampio corpus di dati che dimostrano l’efficacia clinica della SCS e la sua superiorità rispetto alle terapie conservative e chirurgiche convenzionali, in termini di sollievo dal dolore, riduzione dei farmaci, miglioramento della qualità della vita e sicurezza del paziente. È stato anche possibile dimostrare un migliore recupero dei costi con la SCS rispetto al trattamento conservativo o alla rioperazione. I disturbi agli arti inferiori sono di solito più adatti alla SCS rispetto al dolore alla schiena assiale.

Sindrome del dolore regionale complesso (CRPS)

Un’altra indicazione comune è la CRPS (tipo I e II). La SCS sembra modulare non solo il dolore neuropatico, ma anche il dolore a mediazione vegetale. Numerosi studi dimostrano l’efficacia della SCS nella CRPS e potrebbero dimostrare che è superiore alla terapia puramente fisica in termini di riduzione del dolore, aumento della qualità di vita e rapporto costo-efficacia.

Angina pectoris refrattaria (AP)

La SCS è efficace anche nel trattamento delle malattie cardiovascolari e può influenzare favorevolmente il dolore, nonché la circolazione sanguigna e i processi di guarigione. I pazienti con malattia coronarica e AP refrattaria senza possibilità di intervento percutaneo o bypass sono possibili candidati.

Con la SCS, il numero di attacchi di angina e la necessità di farmaci si riducono. Inoltre, la capacità di esercizio e la qualità della vita sono superiori rispetto al trattamento farmacologico convenzionale o alla rivascolarizzazione laser del miocardio, e la SCS comporta costi di trattamento inferiori.

Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVD)

Nei pazienti con PAVK critica e dolore ischemico agli arti, dove la terapia conservativa non è sufficiente e l’intervento chirurgico non è un’alternativa, la SCS determina una vasodilatazione e un miglioramento del flusso sanguigno regionale e dell’ossigenazione dei tessuti. Gli studi hanno dimostrato che la SCS è superiore alla terapia farmacologica in termini di effetto ischemico e analgesico, frequenza delle amputazioni, guarigione delle ulcerazioni cutanee, miglioramento della qualità di vita e riduzione dei costi.

Altre indicazioni

La SCS è stata utilizzata con successo per molte altre sindromi dolorose. Nel senso di uno studio di guarigione individuale, la SCS è giustificata in pazienti selezionati. Sia i dati della letteratura che la nostra esperienza personale mostrano risultati promettenti a seconda del quadro clinico.

Si possono trovare numerosi dati con risultati prevalentemente buoni sulle neuropatie periferiche di origine diabetica, post-erpetica, post-traumatica e tossica. Ci sono anche studi sulle sindromi dolorose viscerali di varie malattie gastrointestinali e urogenitali che riportano una buona efficacia della SCS. Per alcune di queste condizioni, si potrebbe dimostrare un’influenza positiva sulla malattia di base stessa e sui suoi ulteriori sintomi. Inoltre, esistono alcune pubblicazioni sul trattamento di successo di altre malattie cardiovascolari associate al dolore cronico. Altre possibili applicazioni sono le sindromi dolorose post-operatorie dopo toracotomie, erniotomie e amputazioni, nonché nella sindrome da chirurgia del collo fallita, il dolore post-traumatico dopo avulsioni del plesso e lesioni del midollo spinale, le malattie degenerative dolorose come la stenosi spinale, il dolore al collo, alla schiena e alle spalle o le malattie neurologiche, tra cui la sclerosi multipla, i disturbi del movimento e il dolore alla testa e al viso di varie cause.

Solo in rari casi, la SCS è indicata anche per il dolore associato a malignità e oncologico; per queste indicazioni, la SCS è solitamente inferiore ad altre opzioni terapeutiche come la neuromodulazione farmacologica.

Conclusione

Sebbene la SCS non possa migliorare tutte le sindromi dolorose allo stesso modo, è una parte indispensabile e integrante dell’attuale inventario della terapia del dolore e una delle opzioni terapeutiche più moderne, tollerabili e variabili per il trattamento del dolore cronico. Il ricovero tardivo dei pazienti idonei alla SCS può ridurre le possibilità di successo e dovrebbe essere evitato.

Molti studi e i nostri risultati dimostrano che l’indicazione per la SCS viene data troppo raramente e che la SCS potrebbe essere usata molto più spesso.

I costanti sviluppi tecnici, metodologici e concettuali, i nuovi algoritmi di stimolazione, l’aumento dell’evidenza scientifica, la combinazione della SCS con altre procedure non neuromodulative e neuromodulative e la definizione di nuovi target di stimolazione consentono di ottimizzare ulteriormente la SCS e di ampliare ulteriormente lo spettro delle indicazioni.

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PRATICA GP 2016; 11(10): 9-12