Stripping varicale: il metodo ha ancora diritto di esistere?

Una donna su tre e un uomo su cinque soffrono di vene varicose. Nel frattempo, esiste un’ampia gamma di opzioni di trattamento. Lo stripping classico delle vene varicose è “out”? Una panoramica delle attuali opzioni di trattamento.

La malattia varicosa è la patologia più comune delle vene ed è nota da secoli: La puntura delle vene varicose era già stata descritta da Ippocrate (469-375 a.C.) nel suo scritto “Sulle ferite e le ulcere” [1]. Oggi, in media, una donna su tre e un uomo su cinque soffrono di vene varicose degli arti inferiori [2]. La prevalenza dei sintomi e di altre manifestazioni cliniche dipende dall’entità del reflusso nelle vene troncali superficiali, che può essere quantificato con la sonografia duplex [3,4]. I disturbi più comuni sono la tendenza a gonfiarsi, la sensazione di gambe pesanti, il dolore dopo essere stati in piedi per molto tempo, il prurito e i crampi muscolari. Clinicamente, le manifestazioni vanno da piccole vene a ragno, vene dilatate e allungate (vene varicose), edema e iperpigmentazione fino alla dermatofascioliposclerosi cronica e all’ulcerazione della parte inferiore della gamba (“gambe aperte”). La gravità della malattia varicosa è descritta a livello internazionale secondo la classificazione CEAP (Tabella 1) [5].

Il trattamento chirurgico delle vene varicose ha subito diversi sviluppi tecnici nell’ultimo secolo. Nel 1907, Babcock fu il primo a descrivere il classico intervento sulle vene varicose: lo stripping delle vene tronche [6]. Il suo metodo, insieme ai suoi successivi perfezionamenti, è stato considerato lo standard di riferimento per il trattamento delle vene varicose per oltre cento anni.

Questo articolo descrive innanzitutto la base fisiopatologica del trattamento di successo delle vene varicose e il suo ulteriore sviluppo con l’avvento di opzioni minimamente invasive. Su questa base, viene poi analizzata la misura in cui i nuovi metodi possono sostituire la tradizionale chirurgia delle vene varicose.

Fisiopatologia

Le vene trasportano il sangue deossigenato verso il cuore – un processo che deve superare la gravità nelle estremità inferiori, a seconda della posizione. I due meccanismi principali che assicurano il trasporto di ritorno contro la gravità sono la pompa muscolare e le valvole venose. La pompa muscolare guida il flusso sanguigno, mentre le valvole venose sane dettano la direzione verso il cuore chiudendosi ogni volta distalmente e impedendo il riflusso.

La causa principale della malattia varicosa è una disfunzione delle valvole venose, che di solito è dovuta a una debolezza del tessuto connettivo con espansione della parete venosa, in modo che le valvole non si chiudano più. Oltre alla predisposizione familiare, le influenze ormonali (sesso femminile, gravidanza), il lavoro in piedi o sedentario per lunghi periodi di tempo, l’aumento dell’età, la mancanza di esercizio fisico, l’obesità e qualsiasi forma di ostruzione del drenaggio sono considerati i fattori di rischio più importanti [7]. Una volta che si è verificato un punto primario di insufficienza, l’aumento della pressione idrostatica nel segmento venoso porta inevitabilmente alla progressione distale dell’insufficienza venosa. Le vene perforanti naturali (connessioni dirette tra i sistemi venosi superficiali e profondi) possono creare un circuito di ricircolo, che può portare al carico di volume del sistema venoso profondo e quindi all’insufficienza venosa profonda cronica. Il decorso spontaneo di questa grave malattia secondaria è caratterizzato da un alto tasso di complicanze. La prognosi con un trattamento adeguato e tempestivo delle vene varicose superficiali, invece, è molto favorevole.

Nelle fasi iniziali della malattia (CEAP: C0-C3), gli approcci terapeutici conservativi (ad esempio, sostanze vasoattive, terapia compressiva) sono solitamente sufficienti per alleviare i sintomi e possono essere raccomandati come unica misura. Negli stadi clinici avanzati, tuttavia (CEAP: C3-C6), sono spesso necessarie misure riparative aggiuntive e invasive (ad esempio, scleroterapia,  stripping classico delle varici o ablazione endovenosa delle vene) per offrire una soluzione sostenibile e quindi una migliore qualità di vita.

Dallo stripping delle vene varicose alle alternative di terapia endovenosa

Il principio dello stripping delle varici è la rimozione completa delle vene insufficienti, in modo da interrompere il riflusso. Le vene tronche insufficienti vengono esposte attraverso piccole incisioni cutanee nell’inguine o nella fossa poplitea, e separate nell’area in cui si uniscono al sistema venoso profondo (crossectomia, Fig. 1), sondato fino al punto distale dell’insufficienza e poi estratto completamente (stripping), Fig. 2). I rami laterali insufficienti vengono rimossi attraverso ulteriori piccole incisioni con l’aiuto di vari ganci (Varady, Oesch) e pinze sottili (mini-flebectomia), Fig. 3 e 4). Le vene perforanti insufficienti vengono localizzate attraverso piccole incisioni cutanee e legate a livello del loro passaggio fasciale.

Dalla fine degli anni ’90, sono disponibili varie procedure endovenose, minimamente invasive, come alternativa. Per il trattamento delle vene tronche, l’ablazione con radiofrequenza (RFA) e la terapia laser endovenosa (EVLT) si sono dimostrate finora le più efficaci. In entrambi i metodi, una sonda viene inserita con guida ecografica dalla parte distale nella vena troncale insufficiente, fino all’inguine o alla cora poplitea, attraverso un sistema di guaine. (Fig. 5). Dopo l’applicazione di una guaina fluida perivenosa per proteggere l’area circostante e, se necessario, l’anestesia (tumescenza), la vena insufficiente viene denaturata e “sclerosata” dall’interno mediante una formazione di calore locale, con la quale la sonda viene estratta lentamente per tutta la sua lunghezza. Entrambi i metodi evitano la crossectomia.

La scleroterapia è il metodo consolidato per il trattamento minimamente invasivo delle varici laterali. Questo comporta l’iniezione intraluminale mirata di un farmaco tossico per i tessuti nella vena varicosa, per produrre un danno endoteliale chimico locale che porta all’obliterazione.

Indicazione differenziale

L’indicazione al trattamento chirurgico della malattia varicosa è sempre relativa, purché non si verifichino tromboflebiti, emorragie ricorrenti o ulcere venose, soprattutto se le considerazioni estetiche sono di primaria importanza.

In linea di massima, il momento del trattamento dipende dai disturbi del paziente, mentre il trattamento dipende dalla localizzazione anatomica e dallo stadio clinico (tabelle 1 e 2). L’obiettivo della terapia è quello di normalizzare l’emodinamica venosa e quindi le conseguenze della congestione (gonfiore, edema, disturbi trofici) [8]. Non appena viene colpita una vena tronca, si può scegliere tra la scleroterapia, la chirurgia classica delle vene varicose o l’ablazione endovenosa delle vene tronche.

Uno studio randomizzato del 1993 dimostra che il trattamento chirurgico è superiore alla sola terapia compressiva nei pazienti con malattia allo stadio C2-3 [10]. Tuttavia, studi randomizzati successivi non hanno potuto dimostrare chiari vantaggi e svantaggi nel confronto tra lo stripping chirurgico delle varici e la terapia endovenosa, almeno in termini di esiti precoci [9,11].

Nesbitt et. al. hanno dimostrato in una meta-analisi del 2014 che le procedure endovenose forniscono risultati almeno pari a quelli della chirurgia aperta, con un follow-up fino a cinque anni. Tuttavia, gli studi confrontati erano molto eterogenei, per cui la validità è soggetta ad alcune limitazioni [13]. Le linee guida britanniche del NICE (National Institute of Health and Care Excellence) raccomandano le procedure endovenose per il trattamento dell’insufficienza venosa troncale anche prima della classica chirurgia delle vene varicose, soprattutto per il loro rapporto costo-efficacia [14]. Tuttavia, questa valutazione non è direttamente trasferibile alla Svizzera a causa delle diverse strutture di costi e tariffe [15].

La decisione per una procedura di ablazione specifica può quindi essere presa individualmente e si basa idealmente sul quadro clinico (ad esempio, tromboflebite associata, dermatite da stasi, ulcere), sui risultati ecografici duplex (morfologia, decorso e diametro delle vene), sull’esperienza del medico curante, sulle comorbidità e, infine, sui desideri del paziente.

La chirurgia classica delle varici non ha limiti morfologici e quindi è sempre fattibile e mai sbagliata quando è indicata. Per un trattamento endovenoso sostenibile, invece, sono vantaggiosamente soddisfatte le seguenti condizioni anatomiche:

• La vena truncale (V. saphena magna o V. saphena parva) deve essere almeno 1 cm sotto la pelle, per evitare di danneggiare la pelle a causa dell’energia termica applicata.
• Il diametro delle varici non deve superare un massimo di 10-15 mm [12], altrimenti aumenteranno le recidive dovute a un’ablazione insufficiente.
• Non devono essere presenti né una precedente tromboflebite con completa obliterazione venosa, né un decorso fortemente tortuoso delle vene. Entrambi possono rendere impossibile il passaggio endovenoso della sonda di ablazione.

Se queste condizioni non sono soddisfatte, la crossectomia con stripping delle varici è ancora il trattamento di scelta. In presenza di una recidiva isolata dell’arteria coronaria, anche la recrossectomia chirurgica è il trattamento di scelta.

Complicazioni

Confrontando le complicanze più frequenti, i disturbi della guarigione della ferita si riscontrano nel 3-10% dei casi dopo un intervento chirurgico aperto sulle vene varicose. Le lesioni nervose si riscontrano nel 7-39%, ma sono raramente rilevanti dal punto di vista clinico, mentre la trombosi venosa profonda si riscontra nello 0,5-5% dei pazienti [12].

Dopo il trattamento endovenoso, le complicanze gravi come la trombosi venosa profonda o le ustioni cutanee sono raramente osservate in pazienti ben selezionati ( <0,5% ciascuno). Nelle linee guida, la parestesia locale è indicata come 3%, la tromboflebite come 1%, l’ecchimosi come 6% e l’iperpigmentazione della pelle come 2% [12].

Anche le complicazioni gravi dopo la scleroterapia sono rare (<1%). I sintomi principali sono cefalea (4%), tromboflebite (5%) e cambiamenti della pelle (iperpigmentazione 18%) [12].

Sommario

Dopo un secolo di comprovata terapia chirurgica delle vene varicose mediante stripping, negli ultimi tre decenni si sono affermate procedure mininvasive equivalenti, che hanno portato a un aumento del numero di trattamenti. Lo sviluppo dei materiali e della tecnologia, l’indipendenza dalla sala operatoria, i buoni risultati precoci, l’elevata accettazione da parte dei pazienti e, non da ultimo, la conseguente apertura del trattamento delle vene varicose a soggetti non chirurgici favoriscono le indicazioni di trattamento a bassa soglia e quindi contribuiscono a una possibile espansione del numero di trattamenti, che deve essere valutata criticamente. L’indicazione al trattamento deve essere rigorosamente basata su criteri clinici (ad esempio, CEAP) e sull’entità dell’insufficienza (ad esempio, stadi Hach) e non sulla disponibilità del metodo di trattamento. Idealmente, i metodi disponibili non sono in competizione tra loro, ma si completano a vicenda per formare uno spettro terapeutico completo, all’interno del quale è possibile personalizzare la terapia ottimale per ogni paziente. Questi concetti di trattamento completo migliorano i risultati e rendono il trattamento delle vene varicose sempre più interessante non solo per i pazienti, ma anche per i medici coinvolti.

Nonostante le procedure moderne, la chirurgia classica delle vene varicose non ha perso la sua giustificazione, ma sta sempre più specializzando la sua gamma di indicazioni fino ai limiti delle procedure endovenose.

Indipendentemente dal metodo terapeutico scelto, è fondamentale informare il paziente in modo esauriente su tutti i metodi disponibili, sui loro vantaggi e svantaggi specifici, sui possibili rischi di complicanze e sul miglioramento atteso della qualità di vita. Un paziente informato in modo ottimale non solo può comprendere meglio le raccomandazioni del suo medico, ma potrà anche sostenere meglio la decisione di sottoporsi a determinate procedure terapeutiche con tutte le loro conseguenze.

Messaggi da portare a casa

• Se ha gambe stanche e pesanti o una tendenza al gonfiore serale, deve prendere in considerazione una diagnosi di insufficienza venosa, anche se non ci sono vene varicose superficiali visibili.
• L’indicazione alla chirurgia è relativa se il quadro clinico non è complicato (CEAP: C0-C3): Le misure conservative per alleviare i sintomi possono essere sufficienti.
• Se il quadro clinico è avanzato o complicato  (CEAP: C4-C6, emorragia variceale, tromboflebite, dermatite da stasi, ulcere), è indicato l’intervento chirurgico.
• Le opzioni di trattamento invasivo includono lo stripping classico delle varici, la scleroterapia e i trattamenti endovenosi minimamente invasivi (terapia laser, ablazione a radiofrequenza).
• Il trattamento deve essere personalizzato: Se le condizioni anatomiche sono ideali, le procedure minimamente invasive sono di solito preferibili; in tutti gli altri casi, lo stripping classico delle vene varicose è ancora il trattamento di scelta.

Letteratura:

1. Noppeney T: Storia del trattamento delle vene varicose. In: Noppeney T, Nüllen H, eds: Diagnostik und Therapie der Varikose. Heidelberg: Springer, 2010: 3-7.
2. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Studio sulle vene di Bonn della Società tedesca di flebologia. Studio epidemiologico sulla questione della frequenza e della gravità delle malattie venose croniche nella popolazione residenziale urbana e rurale. Flebologia 2003; 32(1): 1-14.
3. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al: La relazione dell’ulcerazione venosa con le misurazioni della pressione venosa ambulatoriale. J Vasc Surg 1993; 17(2): 414-419.
4. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al.: L’importanza della funzione di pompa del muscolo del polpaccio nell’ulcera venosa. J Vasc Surg 1994; 20(6): 872-877.
5. Eklof B, Perrin M, Delis KT et al: Terminologia aggiornata dei disturbi venosi cronici: il documento di consenso interdisciplinare transatlantico VEIN-TERM. J Vasc Surg 2009; 49(2): 498-501.
6. Babcock WW: Un nuovo intervento per l’estirpazione delle vene varicose. NY Med J 1907; 86: 153-156.
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8. Cheatle TR, Chittenden SJ, Coleridge Smith PD, et al: L’effetto sul flusso sanguigno cutaneo dell’ipertensione venosa a breve termine nei soggetti normali. Angiologia 1991; 42(2): 114-122.
9. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, et al: Studio clinico randomizzato che confronta l’ablazione laser endovenosa con l’intervento chirurgico per il trattamento delle vene varicose primarie della grande safena. Br J Surg 2008; 95(3): 294-301.
10. Michaels JA, Brazier J, Campbell W, MacIntyre J, Palfreyman S, Ratcliff J: Studio clinico randomizzato che confronta la chirurgia con il trattamento conservativo per le vene varicose non complicate. Br J Surg 2006; 93(2): 175-81.
11. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, et al: Studio randomizzato che confronta l’ablazione laser endovenosa della vena grande safena   con la legatura alta e lo stripping in pazienti con vene varicose : risultati a breve termine. J Vasc Surg 2007; 46(2): 308-315.
12. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al: American
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14. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, et al: Ablazione endovenosa (radiofrequenza e laser) e scleroterapia con schiuma rispetto alla chirurgia aperta per le varici della vena grande safena. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD005624.
15. Centro nazionale di linee guida cliniche, ed: Vene varicose nelle gambe. La diagnosi e la gestione delle vene varicose. Linee guida cliniche NICE 2013; 168.
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CARDIOVASC 2018; 17(4): 25-29