L’epilessia è una delle malattie neurologiche più comuni nell’infanzia. La chirurgia dell’epilessia è un’opzione di trattamento particolarmente efficace per i bambini e gli adolescenti con epilessia focale farmacoresistente. Questo articolo spiega perché ha senso decidere di sottoporsi a un trattamento chirurgico il più presto possibile.
L’epilessia è una delle malattie neurologiche più comuni nell’infanzia. L’incidenza dell’epilessia è maggiore nel primo anno di vita. In seguito, rimane alto durante l’infanzia e scende di nuovo bruscamente a partire dall’età di dieci anni. Il trattamento primario è solitamente una terapia farmacologica anticonvulsivante. Ma non tutte le epilessie possono essere trattate con tanto successo. Un bambino su tre con una manifestazione di epilessia prima dei tre anni sviluppa una farmacoresistenza. Questo è definito come il fallimento di due tentativi di trattamento appropriato con anticonvulsivanti ben tollerati e adeguatamente selezionati, in monoterapia o in terapia combinata. In particolare, è stato dimostrato che i cambiamenti strutturali del cervello come causa dell’epilessia sono un forte predittore di farmacoresistenza. L’epilessia refrattaria è spesso associata a comorbilità rilevanti. Questo include deficit nello sviluppo cognitivo, disturbi comportamentali, disturbi psichiatrici, tra cui depressione e disturbi d’ansia, e un aumento del rischio di SUDEP (Morte Improvvisa Inaspettata nell’Epilessia). Anche a causa delle gravi limitazioni della qualità di vita e del peso sull’ambiente sociale (famiglia, scuola), è assolutamente auspicabile un rapido controllo delle crisi epilettiche.
Grazie ai grandi progressi della neurochirurgia, della neuroanestesia e della medicina intensiva, la chirurgia dell’epilessia può oggi essere eseguita in centri specializzati con rischi relativamente bassi. Tuttavia, il volume di sangue più piccolo rispetto agli adulti, soprattutto nei neonati, la fisiologia immatura del cervello in via di sviluppo e la portata spesso elevata dei cambiamenti strutturali e quindi degli interventi che ne derivano rappresentano ancora delle sfide. Tuttavia, un’attenta valutazione pre-chirurgica e la pianificazione degli interventi all’interno di un team interdisciplinare specializzato, composto da epilettologi, neuropsicologi, neuroradiologi, neurochirurghi e anestesisti, possono garantire un rapporto rischio-beneficio favorevole.
Decisioni precoci
La farmacoresistenza di solito può essere rilevata relativamente presto nel corso dell’epilessia. Per questo motivo, nei bambini con lesioni cerebrali strutturali o con altre indicazioni di epilessia focale, la possibilità di un intervento chirurgico per l’epilessia deve essere discussa al più tardi quando viene dimostrata la farmacoresistenza, e deve essere avviata la diagnosi prechirurgica appropriata. L’intervento chirurgico per l’epilessia deve essere preso in considerazione il più presto possibile, dopo aver verificato la farmacoresistenza, anche nei primi anni di vita, e il bambino deve essere indirizzato a un centro per l’epilessia con esperienza pediatrica per una valutazione più dettagliata.
Nonostante i notevoli progressi nella diagnostica neurofisiologica e di imaging e la crescente accettazione della chirurgia dell’epilessia negli ultimi anni, la latenza tra l’instaurarsi della farmacoresistenza nei bambini e il loro invio a un centro per l’epilessia per la valutazione pre-chirurgica con competenze pediatriche è purtroppo rimasta elevata. Ad esempio, un’indagine internazionale sui centri per l’epilessia con un focus pediatrico ha mostrato che il trattamento chirurgico è avvenuto solo entro due anni dalla manifestazione iniziale dell’epilessia in un terzo dei bambini operati, sebbene l’epilessia si sia manifestata nei primi due anni di vita in due terzi di questi bambini [1]. In uno studio di coorte statunitense, l’incidenza delle epilessie focali farmacorefrattarie nella prima infanzia è stata riportata come 11,3/100.000 della popolazione all’anno, mentre l’incidenza della chirurgia dell’epilessia nella stessa coorte è stata di 1,3/100.000 all’anno [2]. Solo il 45% dei bambini con epilessia farmacorefrattaria è stato indirizzato a centri specializzati in epilessia per un’ulteriore valutazione, il che rappresenta una lacuna significativa nell’assistenza.
Eziologia e assegnazione
Come già detto, i cambiamenti strutturali del cervello sono la causa principale delle epilessie farmacoresistenti. Secondo un’indagine dell’ILAE (International League Against Epilepsy) in 20 diversi centri di chirurgia dell’epilessia nel 2004, la displasia corticale focale (FCD) con il 42% e i tumori glioneuronali (ganglioglioma, DNET: Tumore Neuroepiteliale Disembrioplastico) con il 19% sono state le eziologie più frequenti nei pazienti pediatrici [3]. Le lesioni vascolari, l’encefalite di Rasmussen o la sindrome di Sturge-Weber, invece, si sono verificate meno frequentemente. Una caratteristica significativa delle epilessie infantili è l’ampio spettro di sindromi epilettiche infantili e la loro eziologia, nonché la grande variabilità dei modelli clinici ed elettroencefalografici delle crisi nei rispettivi gruppi di età.
Valutazione pre-chirurgica e indicazione alla chirurgia dell’epilessia
L’obiettivo della chirurgia dell’epilessia è quello di ottenere la resezione completa o la disconnessione della zona epilettogena e di risparmiare le aree cerebrali eloquenti e la loro funzione. Questo è il prerequisito per ottenere la libertà dalle crisi, che deve essere mantenuta anche dopo la riduzione graduale e l’interruzione dei farmaci anticonvulsivanti. La zona epilettogena è definita come l’area della corteccia che causa lo sviluppo di crisi epilettiche. Questo può corrispondere all’estensione della lesione strutturale – se l’epilessia è associata a una lesione strutturale – ma può anche estendersi oltre la lesione. Nonostante i grandi progressi nella diagnostica prechirurgica dell’epilessia pediatrica, l’identificazione della zona epilettogena e delle aree eloquenti della corteccia rappresenta spesso – soprattutto nei primi anni di vita – una sfida particolare.
Le anomalie EEG nei bambini piccoli sono spesso estese, multifocali o bilaterali nelle epilessie focali e quindi meno informative sulla localizzazione dell’origine delle crisi. Inoltre, la semiologia delle crisi focali nei primi anni di vita è meno spesso lateralizzante o difficilmente localizzabile; lo stato di coscienza è spesso difficile da valutare. Le lesioni epilettogene focali nel primo anno di vita possono manifestarsi come spasmi epilettici nel contesto della sindrome di West. L’interpretazione della risonanza magnetica è particolarmente impegnativa a causa della mielinizzazione immatura dello strato midollare nei primi due anni di vita, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi di displasia corticale focale. In questo gruppo di età, sono necessari ripetuti esami di risonanza magnetica per identificare possibili malformazioni corticali durante lo sviluppo cerebrale postnatale. Anche l’identificazione delle aree cerebrali eloquenti è una sfida, soprattutto perché l’imaging funzionale non invasivo e le procedure invasive come il test WADA richiedono una buona collaborazione da parte del bambino. Inoltre, il cervello del bambino ha una plasticità pronunciata, per cui le aree funzionali, in particolare l’area del linguaggio, possono spostarsi sul lato controlaterale a causa dell’epilessia e stabilirsi lì.
La chirurgia dell’epilessia è generalmente indicata quando la semiologia delle crisi, i risultati EEG e la diagnostica per immagini consentono di definire chiaramente l’area epilettogena e la resezione di quest’area è possibile senza limitazioni neurologiche e neuropsicologiche inaccettabili.
Valutazione del rischio per il trattamento precoce
La chirurgia dell’epilessia è oggi una modalità di trattamento consolidata per candidati pediatrici selezionati di tutte le età con epilessia strutturale e farmacorefrattaria. Tuttavia, la diagnosi nei primi anni di vita è associata a difficoltà nella valutazione EEG e a limitazioni nella delineazione tomografica MR della lesione epilettogena. Tuttavia, la chirurgia dell’epilessia dovrebbe essere presa in considerazione il più presto possibile nei neonati e nei bambini piccoli, in base all’alta incidenza dell’epilessia nel primo anno di vita, con evidenza di farmacoresistenza in un terzo dei bambini colpiti e alla gravità delle sindromi epilettiche in questo gruppo di età. Allo stesso modo, la compromissione della cognizione e del comportamento con l’insorgenza precoce dell’epilessia, la durata più lunga delle crisi, la frequenza più elevata delle crisi, i potenziali continui di tipo epilettico sull’EEG e la polifarmacoterapia richiedono una rapida considerazione delle opzioni di chirurgia dell’epilessia. La chirurgia dell’epilessia nei primi anni di vita beneficia della plasticità del cervello del bambino. È supportata da studi che hanno dimostrato la superiorità del trattamento chirurgico dell’epilessia rispetto alla farmacoterapia e la possibilità di migliorare il carico delle crisi e il deficit dello sviluppo attraverso un intervento precoce di successo [2,4–6].
Risultato
Il trattamento chirurgico dell’epilessia nei bambini mira alla liberazione dalle crisi e alla riduzione o, a lungo termine, alla possibile sospensione dei farmaci anticonvulsivanti. In considerazione dell’influenza dannosa delle crisi epilettiche e degli anticonvulsivanti sul cervello in via di sviluppo, si può ipotizzare un effetto positivo di un intervento chirurgico riuscito sul corso dello sviluppo. Due terzi dei bambini e degli adolescenti con epilessie focali farmacorefrattarie diventano liberi da crisi a lungo termine dopo la chirurgia dell’epilessia. La maggior parte dei bambini non ha problemi o addirittura migliora il proprio sviluppo dopo l’intervento. I genitori spesso riferiscono di un notevole miglioramento della qualità della vita, con un sollievo dal disturbo dell’adattamento sociale e il controllo delle crisi epilettiche. Tuttavia, l’esito in termini di crisi dipende da vari fattori e in particolare dall’eziologia dell’epilessia. La mortalità e la morbilità nella chirurgia dell’epilessia sono legate all’estensione della resezione o della disconnessione, ma sono basse rispetto ad altre procedure neurochirurgiche. In tutte le operazioni, il rischio di sviluppare un deficit neurologico grave è inferiore al 5% e la mortalità è ben al di sotto dell’1% [7]. Possono verificarsi complicazioni minori, come problemi di guarigione delle ferite o tamponamenti di liquido cerebrospinale. Soprattutto nei bambini, i nuovi disturbi neurologici possono spesso migliorare in modo significativo nel corso di un’operazione.
Conclusione
Per i bambini e gli adolescenti con epilessia strutturale farmacoresistente, la chirurgia dell’epilessia è un’opzione di trattamento molto efficace. La grande maggioranza dei pazienti può beneficiare della procedura. La giovane età, il grave ritardo dello sviluppo e le comorbidità psichiatriche non sono controindicazioni. La diagnostica prechirurgica deve essere organizzata anche per l’epilessia farmacorefrattaria con crisi focali e risonanza magnetica non patologica. I bambini più piccoli spesso richiedono una resezione maggiore, ma di solito possono compensare bene i possibili deficit neurologici grazie alla plasticità funzionale. L’intervallo tra la determinazione della farmacoresistenza, il chiarimento pre-chirurgico e l’intervento di epilessia deve essere sicuramente ridotto. Questo può portare a migliori risultati post-operatori in termini di sviluppo cognitivo. Per identificare meglio i predittori della libertà dalle crisi e dello sviluppo cognitivo positivo dei bambini, sarebbero necessari studi multicentrici con intervalli di osservazione più lunghi. Questo potrebbe ottimizzare ulteriormente la selezione dei candidati e la consulenza per i bambini e le loro famiglie.
Messaggi da portare a casa
- La chirurgia dell’epilessia è un’opzione di trattamento particolarmente efficace per i bambini e gli adolescenti con epilessia focale farmacoresistente.
- Più giovane è il paziente, maggiore è la resezione o la disconnessione: i bambini piccoli spesso richiedono procedure più estese rispetto ai bambini più grandi e agli adolescenti.
- La displasia corticale focale, i tumori cerebrali glioneuronali e la porencefalia dovuta a insulti emorragico-ischemici perinatali sono le eziologie più comuni in questa fascia di età.
- Due terzi dei bambini rimangono liberi da crisi a lungo termine dopo l’intervento chirurgico per l’epilessia. Lo sviluppo cognitivo postoperatorio rimane complessivamente stabile.
- L’intervento chirurgico per l’epilessia nei bambini e negli adolescenti non è più considerato un’ultima risorsa, ma deve essere visto come “modificatore della malattia”, soprattutto nei primi anni di vita.
Letteratura:
- Berg AT, et al: Frequenza, prognosi e trattamento chirurgico delle anomalie strutturali osservate con la risonanza magnetica nell’epilessia infantile. Brain 2009; 132(Pt10): 2785-2797.
- Loddenkemper T, et al: Esito dello sviluppo dopo la chirurgia dell’epilessia nella prima infanzia. Pediatria. 2007; 119(5): 930-935.
- Harvey AS, et al: Task Force ILAE per l’indagine sulla chirurgia dell’epilessia pediatrica. Definire lo spettro della pratica internazionale nei pazienti operati di epilessia pediatrica. Epilepsia 2008; 49(1): 146-155.
- Jonas R, et al: Chirurgia per l’encefalopatia epilettica infantile sintomatica con e senza spasmi infantili. Neurologia 2005; 64(4): 746-750.
- Ramantani G, et al: Esiti convulsivi e cognitivi della chirurgia dell’epilessia nell’infanzia e nella prima giovinezza. Eur J Paediatr Neurol 2013; 17(5): 498-506.
- Ramantani G, et al: Sviluppo cognitivo nella chirurgia dell’epilessia pediatrica. Neuropediatria 2018; 49(2): 93-103.
- Walter J, et al. Complicazioni della chirurgia dell’epilessia: una revisione sistematica delle resezioni focali e del monitoraggio EEG invasivo. Epilepsia 2013; 54(5): 840-847.
Ulteriori letture:
- Cross JH, et al: Lega Internazionale contro l’Epilessia, Sottocommissione per la Chirurgia dell’Epilessia Pediatrica; Commissioni di Neurochirurgia e Pediatria. Criteri proposti per il rinvio e la valutazione dei bambini per la chirurgia dell’epilessia: raccomandazioni della Sottocommissione per la Chirurgia dell’Epilessia Pediatrica. Epilepsia 2006; 47(6): 952-959.
- Ramantani G, et al: Controllo delle crisi e traiettorie di sviluppo dopo l’emisferotomia per epilessia refrattaria nell’infanzia e nell’adolescenza. Epilepsia 2013; 54(6): 1046-1055.
- Ramantani G, et al: Chirurgia dell’epilessia della corteccia posteriore nell’infanzia e nell’adolescenza: predittori dell’esito delle crisi a lungo termine. Epilepsia 2017; 58(3): 412-419.
- Ramantani G, et al: La chirurgia dell’epilessia per i tumori glioneuronali nell’infanzia: evitare la perdita di tempo. Neurochirurgia 2014; 74(6): 648-57.
- Ramantani G, et al: Chirurgia dell’epilessia del lobo frontale nell’infanzia e nell’adolescenza: predittori della libertà dalle crisi a lungo termine, del funzionamento cognitivo e adattivo complessivo. Neurochirurgia 2018; 83(1): 93-103.
- Ryvlin P, et al: Chirurgia dell’epilessia nei bambini e negli adulti. Lancet Neurol 2014 Nov; 13(11): 1114-1126.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(5): 26-29.