Domanda: I pazienti con ictus traggono beneficio dal trattamento in una stroke unit monitorata rispetto all’assistenza iniziale in un’unità di terapia intensiva con assistenza da parte di un team mobile per l’ictus?
Premessa: è indiscusso che i pazienti con ictus traggono beneficio dal trattamento in una stroke unit (con o senza monitoraggio). Il motivo per cui le stroke unit sono superiori non è definito con precisione. In molti casi, i pazienti vengono anche assistiti principalmente in un’unità di terapia intensiva, se in un ospedale non sono disponibili altri letti di monitoraggio. Un’équipe mobile per l’ictus viene poi chiamata a titolo consultivo. Finora mancano dati comparativi tra le unità per ictus monitorate (“unità per ictus di tipo semi-intensivo” [SI-SU]) e le unità di terapia intensiva con un team mobile per ictus (“team mobile per ictus e unità di terapia intensiva” [MST-ICU]). Gli autori affrontano la questione se il trattamento SI-SU sia superiore.
Pazienti e metodologia: Si tratta di uno studio monocentrico condotto come confronto “prima e dopo” presso l’Ospedale Regionale di Lugano. Dal 2010 al 2012, sono stati inclusi pazienti consecutivi con ictus che sono stati trattati presso la SI-SU, dotata di 6 letti di monitoraggio. I loro dati sono stati confrontati con un gruppo di controllo storico arruolato dal 2008 al 2010 secondo il concetto MST-ICU. Il punto di confronto primario era l’esito sfavorevole a 3 mesi, definito come morte o dipendenza (punteggio Rankin modificato, mRS 3-6), i punti di confronto secondari mortalità e esito clinico eccellente (mRS 0-1).
Risultati: Durante i periodi sopra citati, sono stati inclusi 458 pazienti trattati secondo il concetto SI-SU e 370 secondo il concetto MST-ICU. Il rischio di morte o di dipendenza dopo il trattamento SI-SU era significativamente più basso rispetto ai pazienti trattati con MST-ICU (p<0,001; aOR -0,45; 95% CI: 0,31-0,65). Il risultato è rimasto significativo anche dopo l’aggiustamento per i possibili fattori di influenza come l’età, il sesso, l’NIHSS all’ingresso, la presenza di emorragia cerebrale o il diabete mellito. La mortalità nel gruppo SI-SU è stata inferiore, pari al 4,4% rispetto all’8,1% del gruppo MST-ICU, e la percentuale di pazienti con un esito eccellente è stata del 59,4% rispetto al 44,9%, anche se la differenza non è rimasta significativa dopo l’aggiustamento per i fattori di cui sopra.
Conclusioni degli autori: l’evoluzione dell’assistenza all’ictus da un team mobile per l’ictus in un’unità di terapia intensiva a un’unità per l’ictus geograficamente definita con letti di monitoraggio, porta a una diminuzione significativa dei pazienti con disabilità o morte dopo 3 mesi. Poiché l’entità del monitoraggio cardiovascolare è la stessa in entrambi i concetti di trattamento, la ragione di questo miglioramento va oltre il solo monitoraggio. I fattori che giocano un ruolo in questo caso sono la gestione del caso da parte di specialisti neurovascolari e il coinvolgimento di un team di trattamento multidisciplinare competente.
Commento: Questo studio dimostra che si può ottenere un altro salto di qualità se i pazienti non vengono assistiti solo da un team di ictus in un’unità di terapia intensiva, ma anche in un’unità di ictus geograficamente definita. Lo studio lavora necessariamente con un gruppo di controllo storico, ma riflette lo sviluppo che fortunatamente si può osservare in molti ospedali in Svizzera. Grazie alle specifiche e ai criteri di certificazione della SFCNS (“Swiss Federation of Clinical Neurosocieties”), i pazienti colpiti da ictus vengono sempre più spesso trattati in centri per ictus o unità regionali per ictus, che sono spazialmente e organizzativamente definiti. Ciò si riflette in una concentrazione di questo gruppo di pazienti in tali strutture, ma anche in un aumento della percentuale che può essere trattata con la trombolisi o il trattamento endovascolare. La crescente esperienza di un team per l’ictus in un contesto di questo tipo è anche uno dei fattori soft che sono inclusi nel risultato dello studio e che singolarmente non hanno un livello di evidenza sufficientemente alto.
Il monitoraggio cardiovascolare rimane un fattore importante per la qualità del trattamento. Inoltre, la gestione del caso da parte dello specialista dell’ictus e l’integrazione di un team multidisciplinare competente giocano ovviamente un ruolo importante. I pazienti devono quindi avere accesso al trattamento in un centro/unità per ictus che soddisfi questi criteri. Nonostante il monitoraggio cardiovascolare, il trattamento in un’unità di terapia intensiva non è più un sostituto adeguato in futuro.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(6): 43
