Struttura di interazione complessa: Implicazioni per la terapia

Le comorbidità cardiovascolari nella psoriasi possono portare a un’influenza reciproca delle terapie sistemiche, con implicazioni sulla progressione della malattia. La diagnosi e il trattamento precoci sono fattori importanti nella gestione della malattia.

Il tasso di comorbilità è aumentato nelle persone con psoriasi – circa il 70% degli adulti affetti ha almeno una malattia concomitante [1]. L’artrite psoriasica si verifica in circa il 20% dei pazienti con psoriasi trattata dermatologicamente [1]. C’è un aumento significativo della prevalenza di malattie cardiovascolari, obesità, diabete, sindrome metabolica, depressione, malattie autoimmuni infiammatorie e dipendenza (Fig. 1). Tiago Torres, MD, PhD, Università di Porto, ha presentato i risultati empirici sulle comorbidità cardiovascolari al Congresso EADV di quest’anno [2].

Malattia coronarica, placche aterosclerotiche e fattore obesità

La psoriasi grave non solo aumenta il rischio di infarto miocardico e ictus, ma anche di mortalità cardiovascolare [3]. Secondo i dati di un’analisi secondaria, la prevalenza della calcificazione coronarica da moderata a grave è cinque volte superiore nei pazienti con psoriasi rispetto al gruppo di controllo sano [4]. È stato anche dimostrato che le persone con psoriasi hanno un rischio di malattia coronarica simile a quello dei pazienti di 10 anni più anziani con iperlipidemia [2,5]. I processi infiammatori mediati dalle citochine coinvolti nell’eziologia della psoriasi sono ritenuti un fattore di rischio indipendente per le comorbidità cardiovascolari, che a loro volta influenzano i meccanismi infiammatori alla base della psoriasi [2]. (Fig. 2). Uno studio ecografico pubblicato nel 2019 ha dimostrato che i pazienti affetti da psoriasi presentano un numero maggiore di placche aterosclerotiche nell’arteria femorale rispetto a un gruppo di controllo e che la resistenza all’insulina è il determinante più importante dell’aterosclerosi [6]. L’obesità è un fattore di rischio sia per la psoriasi che per le malattie cardiovascolari ed è associata a uno stato di infiammazione cronica a livello cellulare (citochine proinfiammatorie, adipochine infiammatorie, adipochine antinfiammatorie) [2]. Un IMC >30 ^kg/m2 raddoppia il rischio di psoriasi e la gravità della psoriasi è positivamente correlata all’obesità [7]. Il tessuto adiposo è un organo endocrino attivo che svolge un ruolo importante nel metabolismo dei lipidi e del glucosio e nei processi infiammatori [7].

Le comorbilità devono essere prese in considerazione

Le comorbidità cardiovascolari devono essere considerate nella scelta della terapia sistemica della psoriasi, in quanto possono influenzare l’efficacia e la sicurezza [2]. È dimostrato che l’obesità aumenta il rischio di tossicità epatica e renale del metotrexato e della ciclosporina [7]. Inoltre, l’obesità può compromettere la risposta clinica di qualsiasi terapia sistemica (convenzionale e biologica), quindi è necessario sostenere uno stile di vita sano e la riduzione del peso [7]. Il relatore ha anche richiamato l’attenzione sul fatto che alcuni farmaci utilizzati per trattare le comorbidità cardiovascolari possono influenzare la terapia della psoriasi [2]: Gli antipertensivi, compresi i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori, possono peggiorare i sintomi della psoriasi in alcuni pazienti e le interazioni tra ciclosporine e statine possono indurre la rabdomiolisi. Uno studio di coorte ha dimostrato che un miglioramento della gravità della psoriasi era associato a una riduzione dell’infiammazione vascolare aortica a un anno di follow-up [8]. E un recente studio ha dimostrato che l’ustekinumab ha portato a un miglioramento significativo dei processi infiammatori aortici rispetto al placebo dopo un periodo di 12 settimane [9]. Uno studio di coorte pubblicato nel 2019 su pazienti con psoriasi da moderata a grave ha dimostrato che nei pazienti biologici-naïve (n=89), la terapia biologica ha portato a una riduzione significativa dell’infiammazione coronarica rispetto al gruppo di controllo trattato convenzionalmente (n=32) al follow-up di un anno dopo il basale [10]. In uno studio di coorte retrospettivo, gli inibitori del TNF (TNFi) avevano un rischio significativamente inferiore di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) rispetto alla terapia topica (HR 0,80; 95% CI; 0,66-0,98) [11].

Lo screening e l’informazione sono utili

Secondo uno studio multicentrico internazionale pubblicato nel 2018 (n=2254), esistono lacune nella diagnosi e nell’assistenza per quanto riguarda l’ipertensione e la dislipidemia nei pazienti affetti da psoriasi [12]. La prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare non diagnosticati e non trattati nelle persone con psoriasi grave è elevata [2]. Un’indagine sulla gestione dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti con psoriasi grave tra i dermatologi portoghesi ha rilevato che il 45% effettuava uno screening/monitoraggio, ma il 40% non valutava il rischio cardiovascolare o non lo considerava nella terapia [13]. Uno studio osservazionale per valutare gli effetti dell’educazione del paziente in merito alle comorbidità cardiovascolari ha mostrato quanto segue [14]Prima dell’intervento, avevano una scarsa conoscenza delle correlazioni; 6 mesi dopo la formazione, il 60,4% ha aumentato la frequenza dell’attività fisica, il 49,1% ha ottenuto una riduzione del peso di 2,3 kg in media e il 50% ha ridotto il consumo di nicotina.

Fonte: EADV, Madrid

Letteratura:

Augustin M, et al.: Uso di sistemi terapeutici e biologici nella terapia basata su linee guida della psoriasi vulgaris da moderata a grave. Rivista PsoNet 2017/1.
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Armstrong EJ, Harskamp CT, Armstrong AW: Psoriasi e principali eventi cardiovascolari avversi: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi osservazionali. J Am Heart Assoc 2013; 2(2): e000062.
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