Prima della ricostruzione, le lesioni cutanee rilevate devono sempre essere esaminate istologicamente. Ci sono diversi aspetti da tenere presenti durante un intervento chirurgico; è anche importante avere strumenti adeguati e tenere conto della multimorbilità. Nei casi più complessi, si raccomanda il rinvio a specialisti e/o il coinvolgimento di un comitato tumori interdisciplinare.
Con l’invecchiamento della popolazione, le lesioni cutanee maligne come le cheratosi attiniche, la malattia di Bowen, i carcinomi basocellulari, gli spinaliomi e i melanomi stanno diventando sempre più comuni nella vita quotidiana dei medici di base. Nel senio, la maggior parte dei pazienti presenta cambiamenti cutanei sospetti, soprattutto nell’area della pelle esposta al sole nella regione della testa e del collo (Fig. 1). Spesso è difficile distinguere se la lesione è ancora una cheratosi attinica (carcinoma in situ) o se è già un carcinoma cutaneo infiltrante. In caso di dubbio, è consigliabile ottenere la certezza mediante un’escissione intracutanea con una lama da 10 o, nel caso di difetti più grandi, con una o più biopsie punch da 2 mm. La possibilità di rinunciare a un anestetico locale (LA) con Emla®, a un’iniezione con anestetico locale o, se necessario, a un LA per un’escissione di prova di 2 mm deve essere decisa caso per caso. Le lesioni cutanee in crescita evidente che sanguinano, si ulcerano o sono sospette per il medico esaminatore devono sempre essere sottoposte a biopsia per pianificare la procedura successiva. Per una possibile riabilitazione chirurgica, è utile che l’escissione della rasatura sia contrassegnata con un filo. La posizione del segno del filo deve essere indicata sul modulo istologico, per consentire all’istopatologo e successivamente al chirurgo di orientarsi. Nel caso di fuso cutaneo non marcato con carcinoma cutaneo asportato in modo incompleto, il difetto diventerà inevitabilmente più grande durante la ri-escissione.
Pianificazione della procedura
In base al risultato dell’esame istologico, si deve valutare, se necessario in consultazione con un dermatologo, se raccomandare una terapia immunomodulante con, ad esempio, Imiquimod o 5-fluorouracile, una terapia fotodinamica (PDT) o, se necessario, una misura fisica come curettage, crioterapia, ablazione laser, radiazioni o chirurgia. I carcinomi cutanei infiltranti devono essere rimossi in modo tale che l’esame istologico possa confermare l’escissione completa. La radioterapia (RT) trova posto soprattutto nei “pazienti non operabili” e al massimo nei siti chirurgicamente complessi (ala nasale o margine palpebrale, angolo mediale dell’occhio, labbro). Lo svantaggio della RT è che non è possibile valutare se il tumore è stato davvero completamente rimosso rispetto alla profondità. Comporta anche un rischio di radioosteo o condronecrosi.
Il trattamento dei carcinomi cutanei dipende da molte circostanze e può quindi variare anche se la situazione iniziale è simile. Nei pazienti con doppia inibizione dell’aggregazione piastrinica, nella demenza o nei pazienti molto anziani che vivono da soli, la procedura deve essere ponderata in modo diverso rispetto ai pazienti sani e arzilli con elevate esigenze estetiche. I fattori indipendenti dal tumore, come la possibilità di trasportare il paziente, la quantità di cure post-operatorie necessarie o la necessità di indossare occhiali o un apparecchio acustico, aiutano anche a decidere se è più appropriata la radioterapia, una procedura chirurgica in più fasi o una singola procedura con un’incisione congelata e la copertura del difetto con un innesto cutaneo a tutto spessore. Per questa decisione, la comunicazione tra il medico di famiglia, il paziente, i parenti, l’istituto di cura e, se necessario, il radiooncologo, il dermatologo, l’otorinolaringoiatra o il chirurgo plastico deve essere ben coordinata prima del trattamento previsto. La presentazione del caso in un comitato interdisciplinare per i tumori ha senso soprattutto nel caso di tumori estesi, già metastatizzati, melanomi e pazienti con una marcata polimorbilità. La stima della distanza di sicurezza di un’escissione deve essere discussa in ogni singolo caso, poiché, ad esempio, una distanza di sicurezza nel viso di 2 cm ha gravi conseguenze per la copertura del difetto. I parametri che definiscono l’estensione dell’escissione sono l’istologia, il diametro del tumore, la profondità dell’infiltrazione e la topografia dei reperti.
Pazienti affetti da demenza
Per le persone con demenza, può essere necessario pianificare l’analgesia per il trattamento chirurgico, il che richiede maggiori risorse umane e un’infrastruttura adeguata con monitoraggio post-operatorio. Esiste il rischio che le medicazioni di copertura vengano strappate e che le ferite si aprano nel post-operatorio, il che deve essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento. Se necessario, la radioterapia è la forma di terapia più pratica in questa situazione. I lobi peduncolati, che richiedono interventi multipli, tendono ad essere evitati. La preferenza è data all’escissione del tumore e alla copertura del difetto semplice, preferibilmente in un’unica seduta.
Controllo all’avanguardia
La copertura di un difetto senza sapere se il tumore è stato completamente rimosso comporta un rischio di recidiva. Nel caso di carcinomi basocellulari solidi ben delimitati, questo rischio può essere valutato ad occhio più facilmente che nel caso di un tumore cirrotico. In caso di dubbio, è necessario pianificare un controllo del margine di incisione prima di chiudere il difetto. Negli istituti dermatologici, la chirurgia viene spesso eseguita secondo la “tecnica Mohs”. Il dermatologo esamina personalmente il tessuto escisso e, se necessario, esegue una nuova incisione e infine ricopre il difetto. Se questa opzione non è disponibile e una procedura in un’unica fase è inevitabile (esempio carcinoma delle labbra o del margine palpebrale), si raccomanda un esame in sezione congelata. Un esame istologico così tempestivo, che di norma raramente può essere eseguito in-house al di fuori dei centri ospedalieri, pone elevati requisiti di pianificazione sull’uso efficiente della sala operatoria. Un approccio molto più praticabile è quello a più tempi. Il difetto non viene coperto fino a 2-3 giorni dopo l’escissione e il successivo esame dei margini dell’incisione da parte di un dermatoistopatologo in un laboratorio esterno. Questo approccio scaglionato toglie tempo all’istopatologo e dà al chirurgo la possibilità di discutere le varie opzioni di ricostruzione con il paziente in tutta tranquillità.
Inibizione dell’aggregazione piastrinica
Oltre a informare il paziente (e di solito i suoi parenti) sull’escissione pianificata e sulle opzioni di copertura del difetto, oggi si pone spesso la domanda se i farmaci che hanno un effetto sulla coagulazione del sangue possano essere sospesi prima dell’intervento. Se la coagulazione del sangue è compromessa, non è tanto l’intervento in sé quanto il periodo successivo a essere sgradevole per il paziente. Il posizionamento di un bendaggio compressivo è difficile nella parte centrale della faccia. L’emorragia dopo la vasodilatazione reattiva, un’ora dopo la procedura, può spesso diventare fastidiosa. Nel caso della doppia inibizione dell’aggregazione piastrinica, si pone la questione se sia possibile aspettare con l’intervento o se la radioterapia sia l’opzione di trattamento migliore. In generale, tuttavia, i problemi intraoperatori e postoperatori associati all’intervento chirurgico in regime di profilassi antiaggregante o anticoagulazione sono di solito meno pericolosi dei rischi potenzialmente letali dopo l’interruzione del farmaco.
Anestesia locale
L’anestesia per infiltrazione è particolarmente dolorosa per il viso. Si consiglia di utilizzare cannule molto sottili di calibro 30 e, se possibile, di iniettare un deposito di anestetico locale nei siti di uscita del nervo. L’effetto del blocco nervoso non è immediato, per questo motivo è opportuno posizionare il LA almeno 5-10 minuti prima dell’incisione cutanea. Un ago lungo da siringa da 30 può essere usato per iniettare lidocaina 2% (100 mg/5 ml) dal vestibolo del naso e della cavità orale verso i forami infraorbitali e perinasalmente verso il dorso del naso o l’angolo mediale dell’occhio per i tumori della faccia media. La dolorosità dell’iniezione può essere in qualche modo ridotta inserendo un pezzo di cotone idrofilo imbevuto di spray di lidocaina al 10% nel vestibolo nasale o orale 5 minuti prima dell’iniezione. L’aggiunta di bicarbonato di sodio Sintetica® 8,4% (rapporto 1:9) tampona la soluzione e riduce la spiacevole sensazione di bruciore durante l’infiltrazione, soprattutto in caso di reazione infiammatoria perifocale. Tuttavia, se le soluzioni non vengono mescolate immediatamente prima dell’infiltrazione o se vengono prese dal frigorifero, l’anestetico locale ha un effetto minore. L’aggiunta di un vasocostrittore (di solito l’adrenalina 5mcg/ml) è molto utile anche nell’orecchio e nel naso per prolungare la durata d’azione del LA e ridurre il sanguinamento. Al massimo, si rinuncia all’aggiunta di un vasocostrittore al LA nei pazienti che hanno fumato intensamente per anni sui padiglioni auricolari, che tendono ad avere uno scarso apporto di sangue. Una rinuncia generale all’aggiunta di adrenalina alle orecchie e al naso, come descritto nei vecchi libri di testo, complica inutilmente l’operazione. Più grave è la compromissione del flusso sanguigno dovuta a fattori vascolari. Nei fumatori di lunga data con pelle fredda e grigia, la scarsa circolazione locale deve essere presa in considerazione quando si pianifica la ricostruzione. Un innesto cutaneo completo sul padiglione auricolare o sulla punta del naso sulla cartilagine esposta è ad alto rischio di necrosi in questa situazione, per cui un lembo di spostamento locale è spesso la soluzione più sicura.
Resezione chirurgica
La curva di apprendimento nella ricostruzione chirurgica dei difetti facciali non è linearmente ripida. Le contrazioni cicatriziali o i cambiamenti di colore sono visibili solo dopo molti mesi. I requisiti più severi si applicano se si vuole evitare una brutta distorsione delle labbra, del bordo delle narici o l’ectropion post-operatorio della palpebra inferiore. Quale dei vari lembi venga utilizzato per coprire i difetti del collo, delle guance o della fronte non è così importante, purché si padroneggi la tecnica e soprattutto si tenga conto delle linee di tensione cutanea, le RSTL (“linee di tensione cutanea rilassata”). (Fig. 2). Una cicatrice che attraversa l’RSTL è talvolta difficile da correggere, anche con plastiche Z multiple, e dovrebbe essere evitata quando possibile, anche durante il primo intervento. Il paziente non biasimerà mai il medico curante se lo indirizza a un collega più esperto.
La strumentazione, il materiale di sutura e le opzioni di emostasi devono essere orientate per le procedure facciali. Con le pinzette sottili Adson-Brown, i ganci di incisione Gillies, le pinzette sottili non adesive per elettrocauterizzazione bipolare e, se necessario, il dispositivo di radiofrequenza, la pelle sottile e delicata del viso può essere trattata in modo molto più atraumatico rispetto agli strumenti monouso standard per la cura delle ferite o al laser. Eviti di comprimere i bordi della pelle con pinze chirurgiche troppo grandi. I bordi della ferita devono essere preferibilmente afferrati sottocute o con un gancio a una punta, adattati ortogonalmente e suturati in modo inverso. Il materiale di sutura per la pelle deve essere monofilamento, non assorbibile 5-0 o 6-0. Possono essere rimossi dal viso dopo 5-7 giorni e dal collo, dal cuoio capelluto e dalla fronte dopo 7-10 giorni. Per le suture sottocutanee nei tessuti molli della guancia, sul collo e per le escissioni del labbro, si scelgono le suture assorbibili Dexon© o Vicryl© di resistenza 4-0. Nelle parti molli del cuoio capelluto, a seconda della trazione richiesta, a volte può essere necessario uno spessore del filo di 3-0 o addirittura di 2-0. Nel cuoio capelluto villoso, le graffette occasionali sono un’opzione facile e veloce per la chiusura della pelle. Le suture sottocutanee perioculari, auricolari e nasali di solito non sono necessarie. In queste regioni, è utile l’uso di lenti di ingrandimento e di microstrumenti. Per le suture cartilaginee sul padiglione auricolare e sulla narice, si utilizza un materiale di sutura assorbibile di resistenza 4-0 o 5-0, per cui si deve notare che le estremità cartilaginee sono adattate in una tecnica di sutura a figura-8 per evitare la sovrapposizione delle cartilagini.
Nel caso di una plastica con lembo dislocato, è necessario stimare in anticipo in quale direzione si troverà il vettore di trazione. Non deve mai essere diretto contro la palpebra inferiore, il bordo del naso o il rosso del labbro, perché a medio termine è difficile evitare un’ectropion o una distorsione del labbro o del bordo del naso.
L’emostasi non è solo di grande importanza nei pazienti con inibizione dell’aggregazione piastrinica. La procedura viene solitamente eseguita in vasocostrizione. La vasodilatazione reattiva un’ora dopo può portare a uno spiacevole ematoma se l’emostasi è insufficiente, motivo per cui si inserisce un piccolo lembo sul bordo caudale della ferita come precauzione in caso di dubbio. Una striscia di un guanto sterile è adatta a questo scopo. I drenaggi di aspirazione vengono utilizzati occasionalmente per i lembi di spostamento più grandi sul collo o sul cuoio capelluto.
Copertura dei difetti
Una volta rimosso il tumore, l’escissione viene contrassegnata con un filo. Se è prevista una procedura multiperiodale, il difetto deve essere coperto temporaneamente. Un’opzione semplice e poco costosa è rappresentata dalle mèches di strisce di pomata (Fig. 3), che vengono ricoperte con una pomata polivalente. A questo scopo, una “mèche auricolare” asciutta, larga 8 mm e della lunghezza desiderata, può essere inserita in un tubetto di Topsym PV®, Terracortril® o Triderm®, per esempio, e poi estratta di nuovo ricoperta di unguento. Anche dopo diversi giorni, la ferita coperta con la striscia di unguento appare completamente priva di irritazioni.
Se si prevede di chiudere il difetto principalmente per via sottocutanea con una generosa mobilizzazione o con un lembo di spostamento, si deve tenere conto dello spessore della pelle, a volte variabile, per esempio a livello perioculare e sul ponte del naso. L’adattamento dei bordi della pelle deve essere effettuato sullo stesso piano. Le suture intracutanee sono particolarmente indicate per le lunghe incisioni sul collo, ma dovrebbero essere posizionate con una maggiore trazione nella zona delle guance solo se la tensione è stata assorbita con le suture sottocutanee e i bordi della pelle possono essere adattati senza tensione. L’ancoraggio al periostio o in un foro praticato sul bordo orbitale o in corrispondenza dell’apertura piriforme è spesso più sicuro nella parte centrale della faccia rispetto alle suture profonde posizionate solo a livello sottocutaneo.
Innesto di pelle a tutto spessore
Nell’area della guancia o del collo, un sito di escissione può essere coperto con un lembo di spostamento nella grande maggioranza dei casi. A partire da una certa dimensione del difetto, questo è difficilmente possibile sulla fronte, per cui può essere utile un trapianto di pelle completa. Mentre gli innesti cutanei a tutto spessore più piccoli per i difetti del naso o perioculari possono essere prelevati dalle pieghe nasolabiali, periauricolari o anche dalla fronte, gli innesti di area più ampia sono più probabilmente prelevati dal collo laterale o dalla fossa sopraclavicolare. Gli innesti cutanei a tutto spessore sono ricostruzioni semplici; ma non solo il loro colore e la loro consistenza sono diversi, ma di solito sono più sottili della pelle circostante e hanno la tendenza a ritirarsi (Fig. 4) . Pertanto, nei pazienti più giovani con esigenze estetiche più elevate, gli innesti di pelle a tutto spessore non sono la prima scelta. Dopo la guarigione, le aree del viso interessate possono essere coperte con del trucco.
Guarigione per secundam intentionem
L’importanza della guarigione delle ferite “per secundam intentionem” (ps-healing) è spesso sottovalutata. Soprattutto nelle aree concave del fianco del naso, ma anche nella zona del cuoio capelluto e sulla fronte, i difetti guariscono con un risultato estremamente bello, ma richiedono pazienza (con l’osso esposto circa 1 mese per cm). (Fig.5). Dopo l’intervento chirurgico con lembo, i punti di sutura possono essere rimossi dopo una settimana e il trattamento può essere completato dopo due settimane. A seconda delle dimensioni del difetto, la guarigione ps richiede diverse settimane o addirittura mesi. Durante la fase di guarigione, è utile applicare medicazioni in collagene (ad esempio, Suprasorb C® per i difetti profondi e Suprasorb X+PHMB® antimicrobico per i difetti più superficiali). Questi devono essere cambiati solo 1-2 volte alla settimana, cosa che spesso può essere fatta dal paziente e/o da un parente che si alterna con il medico. Le cicatrici Ps devono essere evitate in prossimità del bordo delle narici, della palpebra inferiore e delle labbra.
Difetti complessi
I difetti che interessano diverse unità estetiche, ad esempio sulla guancia, sul labbro superiore e sulla narice, richiedono una grande esperienza per la ricostruzione. Di norma, i risultati sono migliori quando ogni unità estetica viene ricostruita da sola, sia con uno o più lembi di spostamento, sia con un innesto cutaneo completo o con la ps-healing. I difetti estesi che coinvolgono tutti gli strati del naso devono essere ricostruiti più volte con l’aiuto di lembi peduncolati dalla fronte, dalla guancia e, se necessario, dalla mucosa nasale. Per evitare la retrazione del margine nasale, di solito si utilizza una striscia di cartilagine auricolare proveniente dalla cavum conchae. Se si vuole evitare un ematoma nell’area della narice, spesso si cuce un tampone su un innesto con la “tecnica del tie-over”, oppure si fissa un foglio di silicone a un pezzo di pelle intera mediante suture a materasso attraverso la narice, che viene lasciato in posizione per una settimana. Per prevenire le infezioni, si può premere l’unguento oculare Floxal® o Prontosan Gel® sotto la pellicola o sotto il tampone. Quando possibile, si devono evitare i lembi che fanno scomparire un solco (melolabiale, nasofacciale). Spesso un lembo di guancia peduncolato lateralmente può essere ancorato in profondità, al periostio dell’apertura piriforme, e il fianco o l’ala nasale possono essere ricostruiti separatamente.
Associazione
Un bendaggio compressivo nella zona della testa e del collo è difficile da applicare. Per la fronte e il cuoio capelluto si può utilizzare una benda circolare ancorata sotto il mento. Sopra il ponte del naso, una medicazione di gesso in pile viene fissata meglio se le guance vengono prima sgrassate con benzina e poi spruzzate con Nobecutan® o Op-Site® spray. Copra i fianchi del naso e/o l’angolo mediale dell’occhio con dei tamponi per applicare una certa pressione sotto la medicazione in gesso. Se necessario, l’occhio deve essere chiuso con un bendaggio oculare per 24 ore, per evitare il rischio di danneggiare la congiuntiva o la cornea. Se si verifica un’emorragia significativa o un aumento del rischio di emorragia post-operatoria, la medicazione deve essere cambiata il giorno successivo. Nella maggior parte dei casi, è sufficiente un bendaggio di copertura più piccolo. Occasionalmente, il posizionamento di un pezzo di Spongostan® o di Gelita-Tuft-IT® può essere utile se un lembo peduncolato sanguina sul retro.
Messaggi da portare a casa
- Sospettare una lesione cutanea: biopsia o escissione con esame istologico.
- Nessuna ricostruzione senza esame istologico.
- Osservare la propria “curva di apprendimento”. Riferisca i problemi più complessi.
- I tumori aggressivi ed estesi potrebbero dover essere discussi dal comitato tumori.
- Anche la polimorbilità, l’anticoagulazione e la demenza influenzano la procedura.
- Osservare la RSTL ed evitare la trazione sulla palpebra inferiore, sul margine della narice e sulle labbra.
- Utilizzi strumenti adeguati, cannule di 30 gauge e materiale di sutura 5-0.
- Gli innesti cutanei a tutto spessore sono semplici ma spesso esteticamente non ottimali.
- La guarigione PS è buona in alcuni punti, ma richiede diverse settimane o mesi.
- Evitare gli ematomi con drenaggio, lembo e bendaggio compressivo.
Letteratura:
- Lösler A: Chirurgia plastica-ricostruttiva dei tumori cutanei nella regione della testa e del collo. Elsevier GmbH, Monaco, Germania 2019.
- Heppt WJ, et al: Chirurgia plastica facciale Difetti cutanei e cura delle ferite. IMC International Medical Service Appenzell, Svizzera, 2015.
- Goldman GD, Dzubow LM, et al: Chirurgia dei lembi facciali. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, USA, 2013.
- Baker SR: Lembi locali nella ricostruzione del viso. Mosby Elsevier, Philadelphia, USA, 2007.
- Kastenbauer ER, Tardy EM, et al: Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Germania, 1999.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2020; 8(4): 10-14
