Sviluppi attuali nella diagnostica, nella fisiopatologia e nel trattamento

L’insonnia è un problema di salute comune ed è associata ad alti livelli di sofferenza. Un trattamento precoce ed efficace è importante, anche a livello preventivo. Esistono diverse opzioni di trattamento non farmacologico efficaci che possono essere utilizzate in modo specifico per il gruppo target.

La maggior parte delle persone ha familiarità con i problemi di addormentamento o di sonno notturno, che spesso sono innescati da situazioni di stress acuto e di solito passano di nuovo dopo poco tempo senza un intervento specifico. Tuttavia, se i disturbi del sonno persistono per almeno un mese e sono associati a una compromissione significativa del benessere diurno, come problemi di concentrazione o stanchezza grave, si parla di insonnia [1]. I disturbi del sonno regolari interessano circa il 30% della popolazione [2], con circa il 6% che soddisfa i criteri dell’insonnia [3]. In questo caso è necessario un trattamento specifico, altrimenti il rischio di cronicizzazione è elevato. I disturbi cronici del sonno sono associati a una riduzione della qualità della vita per chi ne è affetto e causano costi in termini di assenteismo e riduzione delle prestazioni sul lavoro.

Sviluppi attuali nella diagnostica

Nelle vecchie edizioni dei sistemi diagnostici più importanti, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-IV) e la Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10) [4,5], veniva fatta una differenziazione tra insonnia primaria e secondaria. Mentre l’insonnia primaria si verifica in modo isolato, cioè senza una causa direttamente identificabile, l’insonnia secondaria viene valutata come conseguenza di un’altra malattia. In questo caso, l’insonnia si verifica, ad esempio, a causa di paure o rimuginazioni nel caso di malattie mentali o a causa del dolore nel caso di malattie fisiche. La differenziazione sembra avere senso a prima vista, ma in pratica si è rivelata problematica e non sostenibile.

Piuttosto, spesso esiste una relazione bidirezionale tra i disturbi del sonno e altre malattie: Molte malattie mentali e fisiche vanno di pari passo con i disturbi del sonno, ad esempio a causa dell’aumento dell’ansia o del dolore notturno. Al contrario, i disturbi del sonno possono anche presentarsi inizialmente in modo isolato e poi aumentare il rischio di sviluppare depressione, un’altra malattia mentale o disturbi cardiovascolari [6,7].

Una differenziazione tra insonnia primaria e secondaria ha portato in pratica al fatto che solo i disturbi del sonno primari venivano trattati in modo specifico. Con l’insonnia secondaria, invece, si presumeva che il trattamento della malattia di base fosse sufficiente e che i disturbi del sonno sarebbero guariti da soli con la remissione della malattia. Oggi, tuttavia, si ritiene che l’insonnia debba essere trattata in modo specifico per il disturbo, anche in presenza di una malattia comorbile, e che questo spesso abbia anche un effetto positivo sulle malattie comorbili [8]. Sulla base di questi risultati, nell’attuale edizione del DSM americano (DSM-5) è stata effettuata una riclassificazione diagnostica: Un “disturbo da insonnia” può essere diagnosticato indipendentemente dalla presenza di altre malattie. La suddivisione in insonnia primaria e secondaria non è più applicabile. Questo rafforza l’importanza del sonno per la salute mentale e fisica e sottolinea che, in presenza di disturbi del sonno rilevanti, il trattamento dell’insonnia specifico per il disturbo dovrebbe essere fornito in ogni caso. L’ICD, che è la linea guida per la diagnosi in Europa, sarà presto pubblicato in una nuova undicesima edizione, in cui si prevede una riorganizzazione simile per quanto riguarda la diagnosi dell’insonnia.

Sviluppo attuale della fisiopatologia

Per la diagnosi e il trattamento dell’insonnia, di solito non è necessario un esame di laboratorio del sonno. Vengono richiesti criteri diagnostici come la difficoltà ad addormentarsi e a rimanere addormentati; un disturbo del sonno percepito soggettivamente è sufficiente per la diagnosi. Tuttavia, se le persone colpite vengono esaminate in un laboratorio del sonno utilizzando la polisonnografia, i risultati sono spesso sorprendenti: mentre i pazienti riferiscono di dormire solo poche ore o quasi per niente, i risultati del laboratorio del sonno sono spesso solo leggermente anormali. Una revisione di diversi studi di laboratorio sul sonno ha rilevato che i pazienti con insonnia dormono in media solo 25 minuti in meno rispetto ai soggetti senza disturbi del sonno e impiegano in media solo sette minuti in più per addormentarsi [9]. Questi risultati contraddicono l’esperienza soggettiva dei pazienti con un tempo di sonno ridotto di ore in alcuni casi. Una spiegazione comune è che i pazienti con insonnia giudicano male il loro sonno (“percezione errata”), mentre la polisonnografia misura accuratamente lo stato di sonno-veglia. I motivi dell’errata percezione potrebbero essere la distorsione della memoria dovuta all’aumento dell’introspezione e alla paura dell’insonnia [10]. Tuttavia, anche se i pazienti vengono svegliati direttamente dal sonno determinato con la polisonnografia e viene chiesto loro se hanno appena dormito, mostrano più spesso una percezione errata rispetto ai soggetti senza disturbi del sonno, cioè rispondono con “ero sveglio” [11]. Questo non può essere facilmente spiegato da un pregiudizio della memoria e da una sovrastima dei tempi di veglia nel giorno successivo.

Una spiegazione alternativa recente è che la polisonnografia non è abbastanza sensibile per mappare i sottili cambiamenti del sonno nei pazienti con insonnia. In altre parole, potrebbe anche essere che i pazienti con insonnia percepiscano correttamente la loro condizione e che la polisonnografia sia una misurazione inadeguata.

Gli esami polisonnografici del sonno vengono eseguiti nell’esame standard con pochi elettrodi sulla superficie del cranio. In precedenza si riteneva che questo mappasse il sonno con sufficiente precisione, poiché si riteneva che il sonno fosse uno stato globale dell’intero cervello. Tuttavia, una recente ricerca dimostra che non è così. I fenomeni di sonno locale sono noti da molto tempo negli animali. I delfini e altri animali, ad esempio, possono dormire con un solo emisfero del cervello, mentre l’altro emisfero rimane sveglio, scrutando l’ambiente alla ricerca di minacce e mantenendo un’attività di base. Gli studi sui ratti hanno anche dimostrato che, da un lato, ci sono fenomeni locali di veglia in parti del cervello durante il sonno e, dall’altro, ci sono anche fenomeni locali di sonno durante la veglia. Per esempio, nei topi che mostrano un comportamento tipico da svegli, cioè sono reattivi e si muovono normalmente, le onde cerebrali lente caratteristiche del sonno potrebbero essere registrate localmente (in alcuni elettrodi) in derivazioni intracerebrali. Si può quindi parlare di parti del cervello “addormentate” mentre il topo è in stato di veglia. A livello comportamentale, questo fenomeno è associato agli errori nei compiti che richiedono l’area cerebrale corrispondente [12]. Durante gli esperimenti, sono stati impiantati degli elettrodi nel cervello dei topi, per poter anche individuare le regioni cerebrali più profonde. Questo non viene fatto negli esseri umani per motivi etici a scopo sperimentale. Tuttavia, tale procedura può essere necessaria nei pazienti con epilessia grave e refrattaria, per identificare un focolaio di crisi in preparazione all’intervento terapeutico. Nel corso di tali studi, è stato anche dimostrato nei pazienti che durante il sonno ci sono delle “isole di veglia” locali, cioè onde cerebrali veloci che sono tipiche dello stato di veglia [13]. Questi sono stati trovati, ad esempio, nella corteccia motoria, che è importante per il controllo dei movimenti. Un altro modo per indagare ulteriormente questi fenomeni negli esseri umani senza interventi invasivi nel cervello è il cosiddetto “EEG ad alta densità”.

In questo caso, un gran numero di elettrodi (ad esempio 128) viene attaccato alla testa con l’obiettivo di imitare l’attività cerebrale differenziale in diversi punti del cervello. Gli studi che hanno utilizzato questo metodo sono stati in grado di confermare che il sonno negli esseri umani non è affatto globale come si pensava in precedenza [14]. Le onde cerebrali lente tipiche del sonno tendono a verificarsi localmente e sono ripetutamente interrotte da un’attività cerebrale locale più veloce, tipica della veglia.

In sintesi, ciò significa che i metodi di misurazione più nuovi e più sensibili possono registrare le sottigliezze del sonno che non sono visibili nella polisonnografia di routine normalmente utilizzata. Questo può aiutare a svelare ulteriormente il mistero della (errata) percezione del sonno nei pazienti con insonnia. Un primo studio pilota in questo settore ha dimostrato che i pazienti con insonnia sperimentano effettivamente un aumento dell’attività cerebrale simile alla veglia durante il sonno [14]. Le aree cerebrali colpite si trovavano nella corteccia sensoriale, cioè in un’area importante per la percezione del proprio corpo. Se quest’area si “sveglia” improvvisamente durante il sonno, questo potrebbe spiegare perché i pazienti si sentono soggettivamente svegli o svegli, anche se gran parte del cervello sta dormendo. Finora, il sonno locale e la veglia locale non sono stati studiati direttamente nel contesto della percezione del sonno. Ulteriori studi indagheranno se questi due fenomeni sono correlati, o se la veglia locale durante il sonno può spiegare la percezione alterata del sonno nei pazienti con insonnia.

Ora che sono stati presentati gli attuali sviluppi nella diagnosi e nella patogenesi dei disturbi del sonno, le opzioni terapeutiche saranno discusse di seguito.

Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (KVT-I)

Da decenni è noto che la Terapia Cognitivo Comportamentale per l’Insonnia (CBT-I) ha effetti terapeutici ampi e duraturi in circa tre quarti dei pazienti ed è quindi superiore alla farmacoterapia. Tuttavia, questa intuizione ha trovato spazio solo di recente nelle linee guida internazionali. Secondo l’attuale linea guida europea sulla diagnosi e il trattamento dell’insonnia, recentemente sviluppata sotto il coordinamento del Prof. Riemann, Friburgo, la KVT-I è il trattamento di prima scelta nei pazienti con e senza comorbilità [15]. La linea guida dell’American College of Physicians e le raccomandazioni dell’American Acadamy of Sleep Medicine giungono alla stessa conclusione [16,17]. Solo se la KVT-I non può essere eseguita o non ha successo, si deve prendere in considerazione il trattamento farmacologico. In questo caso, può essere somministrata una benzodiazepina per un breve periodo di tempo, oppure il trattamento può essere con antidepressivi sedativi a basso dosaggio [15]. Le raccomandazioni della Linea Guida tedesca sono coerenti con le raccomandazioni fatte e sono riassunte nella Tabella 1 [18].

La KVT-I è suddivisa in diversi componenti: educazione, rilassamento, modifica del comportamento e terapia cognitiva (panoramica).

Con la KVT-I, la maggioranza delle persone trattate può ottenere un miglioramento significativo dell’insonnia [19]. Tuttavia, spesso rimane una predisposizione ai disturbi del sonno. Grazie ai migliori effetti a lungo termine, che di solito rimangono stabili per almeno due anni dopo la fine della terapia, la KVT-I è preferibile al trattamento farmacologico.

Se questa terapia comportamentale non è fattibile o non porta al successo, si possono prendere in considerazione i farmaci. Tuttavia, il trattamento con benzodiazepine o agonisti del recettore delle benzodiazepine (sostanze Z) è consigliabile solo per un periodo di tempo limitato (circa quattro settimane), altrimenti c’è il rischio di sviluppare tolleranza e dipendenza. Ciò significa che il farmaco perde gradualmente il suo effetto nonostante un dosaggio costante, il che porta alcuni pazienti ad aumentare la dose e a diventare dipendenti. Invece, gli antidepressivi a basso dosaggio possono essere utilizzati per un periodo di tempo più lungo (ad esempio, trimipramina, doxepina o trazodone). Di norma, in questo caso non c’è perdita di effetto. Tuttavia, non ci sono quasi risultati di ricerca sulle terapie a lungo termine per i disturbi del sonno con queste sostanze.

Come descritto, la KVT-I è la migliore opzione di trattamento per le persone con insonnia. Tuttavia, un problema all’interno del sistema di assistenza è che molte persone non ricevono questo trattamento, nonostante le raccomandazioni delle linee guida internazionali. Il motivo principale è probabilmente che viene offerto raramente. I medici di base spesso non conoscono abbastanza la KVT-I o non hanno la possibilità di rivolgersi a uno specialista, poiché solo pochi psicoterapeuti e medici sono specializzati nel sonno. Il sonno ha avuto finora un ruolo subordinato nella formazione degli psicoterapeuti e anche degli specialisti in vari campi, motivo per cui anche gli specialisti spesso non utilizzano il KVT-I, che in realtà non è troppo complesso. Di conseguenza, i farmaci sono ancora frequentemente prescritti nel primo tentativo di terapia, spesso anche le benzodiazepine o gli agonisti dei recettori delle benzodiazepine, anche se questo contraddice chiaramente le linee guida sul trattamento.

Terapia basata su Internet

I programmi di trattamento basati su Internet sono un modo per migliorare ed espandere i servizi di trattamento per i pazienti con insonnia. Qui, i moduli di trattamento sono realizzati in un programma informatico o in un’applicazione per smartphone. I pazienti possono accedere a consigli e informazioni sul sonno attraverso grafici o video vividi. I dati sul proprio comportamento del sonno possono essere inseriti nell’applicazione, che poi aiuta a calcolare una finestra di sonno ottimale personale. I pazienti possono anche essere supportati nell’uso di esercizi di rilassamento tramite istruzioni vocali. Il programma Sleepio, ad esempio, sviluppato dal ricercatore scozzese sul sonno Colin Espie, è diventato famoso. Qui, l’utente viene guidato attraverso il programma da un terapeuta virtuale, il “Prof”, e supportato in caso di domande. Gli utenti possono anche scambiare le loro esperienze in un forum. Sleepio è stato ampiamente studiato scientificamente ed è stato dimostrato in studi clinici che ha effetti forti simili a quelli della KVT-I eseguita personalmente dal terapeuta (Fig. 1) [20]. Un programma simile è SHUTi (pronunciato “shut eye”), sviluppato e studiato negli Stati Uniti, che si è dimostrato efficace anche nel trattamento dell’insonnia. I dati iniziali possono suggerire che il programma può persino aiutare a prevenire lo sviluppo della depressione. Tuttavia, ad oggi non ci sono dati affidabili al riguardo e si attendono ulteriori ricerche [21]. Finora i programmi di terapia online sono stati studiati principalmente in pazienti con insonnia senza gravi comorbilità. È ipotizzabile che i pazienti con gravi malattie mentali siano sopraffatti dalla complessità di un tale programma e trovino anche difficile trovare la motivazione per svolgerlo in modo indipendente e regolare. In questo caso è necessario un ulteriore lavoro.

Un vantaggio della terapia basata su Internet è che i pazienti possono utilizzarla in modo flessibile, indipendentemente dall’ora e dal luogo, evitando così di viaggiare. Soprattutto nelle regioni rurali, dove non ci sono terapisti formati in loco che possano insegnare la KVT-I, questo può essere un grande vantaggio. Uno svantaggio è che il contatto personale con il terapeuta spesso aumenta la motivazione al trattamento e il coinvolgimento del paziente. Un buon rapporto con il terapeuta può aiutare a superare le battute d’arresto della terapia e a rimanere in trattamento nonostante le difficoltà che si presentano. Di conseguenza, i tassi di abbandono sono spesso elevati nelle terapie solo online.

A seconda del programma, i trattamenti possono anche essere combinati con il contatto diretto con il terapeuta. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioural Therapy”) è il nome di un’applicazione specializzata in pazienti con disturbi da dipendenza. L’applicazione assistita dal computer è destinata ai pazienti che sono già in trattamento. L’applicazione CBT4CBT è prescritta dal terapeuta curante e viene utilizzata per rafforzare ed esercitare ulteriormente i contenuti specifici della terapia tra le sessioni di terapia e dopo la fine del trattamento, ad esempio le abilità che aiutano a resistere alla pressione della dipendenza. La valutazione scientifica ha dimostrato che il programma è valutato bene dai pazienti e che il successo della terapia può essere migliorato con l’aiuto dell’app rispetto al trattamento convenzionale [22].

Lo sviluppo di un’applicazione analoga per i pazienti affetti da insonnia è l’obiettivo di uno studio attualmente in corso presso il Servizio Psichiatrico Universitario di Berna. Verrà sviluppata un’applicazione per smartphone, che inizialmente verrà utilizzata durante il trattamento in reparto e successivamente anche a casa, per migliorare il proprio comportamento nel sonno. Un aspetto nuovo è che il programma, a differenza ad esempio di Sleepio o SHUTi, è specificamente adattato ai pazienti con gravi malattie mentali e deve essere prescritto e utilizzato nel contesto di un trattamento psichiatrico già esistente. I terapisti specializzati possono inizialmente assistere nell’applicazione, prima che i pazienti la utilizzino autonomamente a casa.

Terapia di accettazione e impegno (ACT) per l’insonnia

Un’altra area di preoccupazione riguarda i pazienti che ricevono il KVT-I ma non ne traggono beneficio. Con circa il 75%, il tasso di pazienti che possono ottenere un miglioramento soddisfacente dei sintomi è piuttosto alto. Tuttavia, anche quando si utilizza la KVT-I, i terapisti sperimentano ripetutamente pazienti che non traggono un buon beneficio da questo trattamento. Uno dei motivi è spesso che la restrizione del sonno non viene applicata correttamente per paura di sentirsi troppo male il giorno dopo. I pazienti non osano ridurre significativamente l’orario in cui vanno a letto, continuano a rimanere a letto per lunghi periodi di tempo o dormono durante il giorno, quindi non accumulano una pressione del sonno sufficiente e l’intervento non può funzionare. Un altro problema comune è che, sebbene il sonno migliori, il benessere diurno rimane scarso, ad esempio a causa della stanchezza pronunciata, dell’esaurimento o dell’ansia.

La Terapia di Accettazione e Impegno (ACT) è un metodo terapeutico che può essere utilizzato quando la KVT-I è stata applicata ma non ha aiutato sufficientemente. Qui si utilizzano esercizi di mindfulness e altre strategie che possono aiutare a gestire meglio le sensazioni spiacevoli. Questo può ridurre l’ansia per la restrizione del sonno e per altre situazioni. Un’altra componente terapeutica importante dell’ACT è il lavoro sui valori: insieme ai pazienti, si cerca di capire che cosa è importante per loro nella vita e quali sono le attività che percepiscono come appaganti e significative. I pazienti vengono poi aiutati a vivere la loro vita in conformità con questi valori e obiettivi. Questo può anche migliorare significativamente il benessere diurno indipendentemente dal sonno, ad esempio quando i pazienti diventano complessivamente più attivi e si dedicano alle attività che sono importanti per loro. Inoltre, il lavoro con i valori personali può essere utilizzato per progettare in modo specifico il tempo che viene “liberato” dalla restrizione del sonno (ad esempio, quando l’ora di andare a letto è stata ridotta dalle nove ore originali a sei ore). Le recensioni hanno dimostrato che l’ACT è utile per diversi disturbi, ad esempio il dolore cronico e la depressione. Per i pazienti con insonnia, finora esiste solo un piccolo studio pilota del nostro gruppo di ricerca, che ha dato le prime indicazioni di una buona efficacia in termini di miglioramento della qualità di vita [23]. Stiamo progettando di studiare ulteriormente l’ACT in uno studio clinico con un gruppo di confronto attivo.

Stimolazione cerebrale non invasiva

Il sonno è controllato nel cervello attraverso due percorsi diversi, in particolare. Una volta attraverso il sistema di attivazione reticolare ascendente (ARAS), che ha origine nel tronco encefalico e attiva il talamo e infine le cellule nervose della corteccia attraverso percorsi ascendenti. D’altra parte, esiste anche un sistema cosiddetto ‘top down’ che parte dalla corteccia e da lì proietta in un circuito di feedback al talamo [24]. Il primo percorso si ottiene tradizionalmente attraverso i farmaci che inducono il sonno. Il secondo percorso ‘top down’ può essere influenzato dalla stimolazione cerebrale non invasiva che agisce sulla corteccia attraverso il cuoio capelluto (ad esempio con la stimolazione elettrica) o attraverso gli organi sensoriali (ad esempio con la stimolazione acustica). L’attività cerebrale lenta e tipica del sonno può essere potenziata con l’aiuto della stimolazione acustica, ad esempio [25]. In questo processo, alcuni toni vengono riprodotti alla persona addormentata tramite le cuffie – ogni volta che si nota un’onda cerebrale lenta nell’EEG. Questo aumenta l’attività delle “onde lente” ( Fig. 2). Questo potrebbe essere utilizzato per ridurre il risveglio spontaneo di singole regioni cerebrali e quindi rendere il sonno più riposante. È necessario un ulteriore lavoro per testare ulteriormente queste idee.

Sintesi e prospettive

Le recenti linee guida sull’insonnia sottolineano che si tratta di un problema di salute comune, che è molto penoso per chi ne soffre e che può contribuire all’insorgere di malattie mentali e fisiche. Da ciò si può dedurre che un trattamento precoce ed efficace dell’insonnia può contribuire a migliorare la salute in generale ed eventualmente essere utilizzato anche per la prevenzione. La ricerca futura nel campo del sonno e della salute mentale dovrebbe quindi concentrarsi sul miglioramento del sonno in modo specifico, con l’obiettivo di migliorare la salute in generale. Un passo importante è integrare meglio il trattamento basato sulle linee guida, il KVT-I, nel sistema sanitario esistente, ad esempio sviluppando applicazioni basate su smartphone – anche per le persone con malattie mentali. Un altro aspetto importante è lo sviluppo di nuove terapie non farmacologiche per i pazienti che non traggono beneficio dal trattamento standard. In questo caso, oltre alla terapia di accettazione e impegno, si potrebbero utilizzare metodi di stimolazione cerebrale non invasiva, in particolare la stimolazione acustica.

Messaggi da portare a casa

• L’insonnia è un problema di salute comune con un alto livello di sofferenza. Spesso è associata a comorbilità mentali.
• Secondo il DSM-5, l’insonnia può ora essere diagnosticata indipendentemente dalla presenza di altre malattie.
• Un trattamento precoce ed efficace è importante, anche a livello preventivo.
• La ricerca futura dovrebbe quindi concentrarsi sul miglioramento del sonno in modo specifico, con l’obiettivo di migliorare la salute in generale.
• La terapia d’elezione è la Terapia Cognitivo Comportamentale per l’Insonnia (CBT-I). Deve essere integrato meglio nel sistema sanitario esistente, ad esempio attraverso lo sviluppo di applicazioni basate su smartphone. Altri approcci includono la terapia di accettazione e impegno e i metodi di stimolazione cerebrale non invasiva, in particolare la stimolazione acustica.

Letteratura:

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