L’acufene è definito come la percezione di rumori come fischi, ronzii, rimbombi, sibili o sibili, ai quali non può essere attribuita una fonte sonora esterna. Bisogna fare una distinzione tra l’acufene e le allucinazioni uditive, che possono verificarsi in alcuni disturbi psichiatrici e/o nel contesto dell’uso di sostanze.
L’acufene (dal latino tinnire; “suonare”) è definito come la percezione di rumori come fischi, ronzii, rimbombi, sibili o sibili, ai quali non può essere attribuita alcuna fonte sonora esterna. Bisogna fare una distinzione tra l’acufene e le allucinazioni uditive, che possono verificarsi in alcuni disturbi psichiatrici e/o nel contesto dell’uso di sostanze. Le allucinazioni uditive coinvolgono voci o suoni complessi (ad esempio, musica), mentre l’acufene coinvolge suoni privi di contenuto.
Si parla di acufene cronico da una durata di tre mesi. Nella vita quotidiana, tuttavia, il grado di compensazione è più decisivo. Nel caso dell’acufene compensato, le persone colpite non risentono o risentono solo leggermente del rumore nella vita di tutti i giorni, mentre le persone con acufene scompensato spesso subiscono un carico più grave della malattia.
Viene fatta un’ulteriore distinzione tra acufene soggettivo e oggettivo. Nel caso molto più raro dell’acufene oggettivo, il suono è causato da una fonte sonora endogena (“suoni del corpo”), come i rumori di flusso provenienti da vasi vicini all’orecchio o gli spasmi dei muscoli interni dell’orecchio medio o dei muscoli palatali [1,2].
Epidemiologia
Circa il 15% delle persone è affetto da acufene nel corso della vita [3]. I risultati degli studi epidemiologici mostrano prevalenze simili non solo in diversi Paesi europei, ma anche negli Stati Uniti, in Giappone e anche nei Paesi a basso reddito in Africa e in Asia [1].
La prevalenza dell’acufene scompensato è di circa l’1-2% della popolazione totale ed è spesso accompagnata da problemi di sonno, disturbi della concentrazione e/o depressione [1,2,10].
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per l’insorgenza dell’acufene sono l’età avanzata, il sesso maschile e la perdita dell’udito. Altri fattori favorevoli sono l’esposizione al rumore, le malattie psichiatriche concomitanti, i traumi cranio-cerebrali, le infezioni dell’orecchio medio o interno e i farmaci ototossici che possono danneggiare l’udito, come gli antibiotici (soprattutto la gentamicina), i diuretici dell’ansa o gli agenti chemioterapici contenenti platino [4].
Fisiopatologia
In linea di principio, qualsiasi perdita uditiva temporanea o permanente può scatenare l’acufene. Quindi, l’acufene può svilupparsi lungo l’intero percorso uditivo. Si ritiene che il sito di origine più comune sia la coclea, dove si verifica il danno e la degenerazione delle cellule ciliate, con conseguente perdita uditiva neurosensoriale. Anche altre ragioni possono essere all’origine di un disturbo conduttivo, come il cerume, l’otite media acuta o cronica o l’otosclerosi. Di conseguenza, può verificarsi un’attività neuronale compensatoria lungo la via uditiva centrale e la corteccia uditiva. Le alterazioni del nervo acustico, come nel caso di uno schwannoma vestibolare, o le alterazioni microvascolari possono portare a un’alterazione dell’udito retro-cocleare e, allo stesso modo, all’acufene. Poiché non tutte le perdite uditive portano automaticamente all’acufene, per la percezione dell’attività compensatoria come acufene è importante che si stabilisca una connessione neuronale con altre aree del cervello, responsabili dell’attenzione, della coscienza, dello stress, delle emozioni o della memoria. A seconda dell’inclusione delle reti descritte, questa concezione simile a un modello può essere utilizzata anche per spiegare il diverso grado di coinvolgimento personale. Quindi, la comparsa dell’acufene può essere spiegata anche in relazione a fattori emotivi, allo stress o a una malattia psichiatrica. Non esiste una correlazione diretta tra il grado di perdita uditiva e l’intensità percepita di un rumore all’orecchio. Potrebbe non essere possibile rilevare la perdita uditiva con i test uditivi convenzionali [5]. In questa costellazione, si presume che le cosiddette “regioni morte cocleari” o le sinaptopatie tra i singoli neuroni del sistema uditivo siano responsabili dello squilibrio del sistema uditivo che causa l’acufene, in quanto foriere di un futuro disturbo dell’udito [6].
Oltre ai danni alla coclea o alla via uditiva, l’acufene si osserva più frequentemente anche in caso di disfunzione temporomandibolare/bruxismo o di disturbi nell’area della colonna vertebrale cervicale e del collo. Inoltre, i movimenti nell’area delle articolazioni descritte possono anche portare a una modulazione dei rumori dell’orecchio (più alti, più bassi, più forti, più silenziosi). Si pensa che ciò sia dovuto all’input somatosensoriale (afferente) del nervo trigemino e delle fibre C2 sull’attività della via uditiva centrale attraverso interazioni al nucleo cocleare dorsale a livello del tronco encefalico [15]. Se la percezione dell’acufene o il cambiamento dell’acufene dovuto alla manipolazione nell’area somatosensoriale è in primo piano nei disturbi, si parla anche di “acufene somatosensoriale”.
L’insorgenza dell’acufene è spesso multifattoriale. Quindi, input uditivi o somatosensoriali anomali insieme ad attività alterate nelle strutture nervose centrali (ad esempio, dopo una lesione traumatica o ischemica o fattori emotivi) o la combinazione di questi può portare allo sviluppo e alla persistenza dell’acufene. Questo può essere la causa, in particolare, di lesioni traumatiche alla testa.
Un acufene “soggettivo” si distingue da un acufene “oggettivo” (Fig. 1) . In quest’ultimo caso, l’origine del rumore può talvolta essere rintracciata attraverso l’esame clinico e spesso è possibile trovare anche la fonte di origine.
L’acufene oggettivo può avere diverse cause. Se si riscontra un acufene sincrono al polso, possono essere presenti anomalie vascolari come stenosi o dissezioni vascolari, fistole arterovenose, tumori del glomo, aumento del flusso sanguigno (ad esempio nel contesto dell’anemia) o cambiamenti di calibro del seno sigmoideo. Altre cause di acufene oggettivo possono essere il mioclono palatale o il mioclono dell’orecchio medio (muscolo tensore del timpano, muscolo stapedio), lesioni nasali o parafaringee occupanti lo spazio con disturbi della ventilazione tubarica consecutiva o emissioni otoacustiche spontanee. Il trattamento della causa dell’acufene oggettivo può, in alcuni casi, portare alla completa scomparsa dell’acufene.
Diagnostica e chiarimenti necessari
Ogni nuovo acufene che si presenta e dura per diversi giorni o settimane deve essere chiarito mediante un’anamnesi dettagliata e un esame clinico. In queste situazioni è importante riconoscere i casi speciali e avviare un’ulteriore diagnostica (Fig. 2). Il primo contatto con una persona che soffre di acufene avviene spesso presso il medico di famiglia o il medico ORL. Questa consultazione è di grande importanza per la desensibilizzazione del paziente. È essenziale che il paziente sia preso sul serio e che le paure e le insicurezze sorte a causa dell’acufene possano essere intercettate attraverso un ascolto attento e una spiegazione. Si possono utilizzare questionari standardizzati per valutare la percezione dell’acufene e l’angoscia associata, che alla fine influenza anche le fasi successive del trattamento. Anche la consulenza sugli acufeni è di grande importanza, in quanto mira a prevenire la sensibilizzazione e quindi a ridurre il rischio di acufene cronico. Il paziente deve essere incoraggiato a cercare di bloccare il rumore con esercizi di rilassamento, defocalizzazione, musica di sottofondo tranquilla, ecc. Ogni esame clinico comprende una diagnosi otologica e audiologica, nonché un esame della colonna vertebrale cervicale e dell’articolazione temporo-mandibolare. Se c’è un sospetto di patologia nella microscopia dell’orecchio, sono indicate ulteriori indagini. Allo stesso modo, se c’è una curva dell’udito asimmetrica, una dinamica rapida o acuta del deterioramento dell’udito, o comorbidità come le vertigini, si devono prendere ulteriori provvedimenti. Il trattamento dei pazienti con acufene cronico richiede un approccio interdisciplinare, soprattutto nei casi di elevata sofferenza.
Caso di studio
Attraverso un esempio fittizio, mostreremo l’algoritmo diagnostico di un paziente tipico della consultazione sugli acufeni dell’Ospedale Universitario di Zurigo: Il signor M. (67 anni) soffre di acufene da circa 5 anni. Per questo motivo, si è già recato più volte dal suo medico di famiglia, che non è riuscito a determinare una causa chiara per l’acufene. Nei casi di sofferenza elevata, è stato fatto un rinvio a un centro. Durante la consultazione, oltre a un’anamnesi dettagliata sulla qualità e quantità dell’acufene e sui suoi effetti sulla vita del paziente, sono stati chiesti altri punti specifici, come un’anamnesi dettagliata dell’orecchio (vertigini, perdita dell’udito, dolore, otorrea), i fattori scatenanti, le correlazioni temporali e le indicazioni per l’acufene somatosensoriale (connessione con i disturbi nella zona della colonna vertebrale cervicale, delle articolazioni temporo-mandibolari o dei muscoli masticatori). Inoltre, sono stati eseguiti un esame clinico in termini di esame del diapason (test di Weber e Rinne), una microscopia dell’orecchio e uno stato ORL completo. Questo è servito a escludere una causa specifica/oggettiva dell’acufene. I test audiologici erano un audiogramma standard a toni puri (125-8000 Hz) (Fig. 3), un audiogramma a toni alti (9-20 kHz) (Fig. 4) e una determinazione dell’acufene. Inoltre, il livello di sofferenza è stato sistematicamente registrato nel Tinnitus Handicap Inventory (THI) [11]. Viene quindi fornita una spiegazione dettagliata della fisiopatologia dell’acufene e viene proposta una terapia individuale interprofessionale, basata sul paziente.
Nella determinazione dell’acufene, il paziente indica quale frequenza corrisponde al suo acufene dopo che gli vengono fatti ascoltare vari toni e suoni. Il risultato viene registrato e contrassegnato con una T. In questo caso, il paziente sente un tono sinusale “al centro”, cioè simmetricamente in entrambe le orecchie. A 6300 Hz, l’acufene si sovrappone alla frequenza riprodotta. Spesso la frequenza dell’acufene si trova nell’intervallo della perdita uditiva maggiore.
Terapia
La gestione dell’acufene comprende, da un lato, una conversazione empatica-validante che tenga conto delle circostanze, delle preoccupazioni e delle paure specifiche del paziente. Nella maggior parte dei casi, una terapia causale non è possibile. Pertanto, l’educazione e la discussione delle strategie di coping (consulenza sull’acufene) è uno dei punti più importanti della terapia. Se questo non è sufficiente, possono essere presi in considerazione approcci terapeutici comportamentali (ad esempio, la terapia cognitivo-comportamentale), la terapia del rumore, la fisioterapia, l’applicazione di apparecchi acustici e, in casi individuali, la terapia farmacologica (per insonnia, depressione, ansia) o la neuromodulazione. (Fig. 5). A causa dell’eterogeneità e dell’impegnativa valutazione dell’origine dell’acufene, delle comorbidità specifiche del paziente, nonché della mancanza di prove di molte modalità terapeutiche a causa della scarsa qualità metodologica degli studi, è una sfida per il medico curante scegliere la modalità terapeutica giusta.
Consulenza sugli acufeni
Per contrastare la cronicizzazione dell’acufene o per offrire supporto ai pazienti con acufene già cronico, è essenziale educare il paziente sul quadro clinico e sulle sue strategie di coping. In molti casi, l’acufene non può essere curato, ma è possibile accettare il suono e abituarsi ad esso. La consulenza comprende non solo l’istruzione su come affrontare il rumore nella vita quotidiana, ma anche l’eliminazione delle paure. Incoraggiare il paziente a cercare di percepire l’acufene attraverso la defocalizzazione e ad abituarsi al suono può aiutare a evitare sintomi secondari come stress psicologico, problemi di sonno, difficoltà di concentrazione e restrizioni nell’ambiente sociale.
Terapia cognitivo-comportamentale
Nella terapia cognitivo-comportamentale, il paziente viene incoraggiato e motivato ad affrontare i propri pensieri, paure, atteggiamenti e valutazioni in relazione al sintomo. Questa modalità terapeutica è emersa negli anni ’60 e si basa sul presupposto che il modo in cui pensiamo determina il nostro benessere psicologico e fisico. La terapia cognitivo-comportamentale consiste nell’assumere un ruolo attivo nel modellare il processo di percezione e quindi nel controllare gli effetti di una malattia. Questa strategia è l’approccio psicoterapeutico meglio studiato per i pazienti affetti da acufene, per raggiungere la comprensione e la gestione della malattia ed è quindi considerata il gold standard [7].
Terapia del suono
Con i pazienti affetti da acufene si possono utilizzare diversi approcci terapeutici con i suoni. Il principio comune è l’uso di stimoli sonori esterni con l’obiettivo di ridurre l’attenzione del paziente all’acufene o di cambiare la reazione del paziente all’acufene. Come la maggior parte degli altri approcci terapeutici, questo non cura l’acufene, ma ne migliora la gestione. Ad esempio, l’uso di rumori di sottofondo come il rumore del mare, il canto degli uccelli, il fruscio delle foglie, ecc. può essere utilizzato con l’obiettivo di annegare l’acufene e quindi, ad esempio, ridurre l’acufene. per facilitare l’addormentamento. Altre varianti includono l’uso di un piccolo generatore di rumore dietro l’orecchio (“noiser”, simile a un apparecchio acustico), che riproduce suoni variabili e quindi annega completamente o parzialmente l’acufene anche nella vita quotidiana, a seconda del contesto [9].
Apparecchi acustici
Gli apparecchi acustici convenzionali possono essere utilizzati nei pazienti affetti da acufene con una perdita uditiva corrispondente, per compensare l’input uditivo mancante. Questa terapia si rivela molto efficace soprattutto per i pazienti con un grado più elevato di perdita uditiva, ad esempio a causa della presbiacusia. La loro utilità è limitata alle alte frequenze e in caso di perdita completa della funzione delle cellule ciliate interne. Nei casi di perdita uditiva profonda o completa, l’uso di impianti cocleari può portare a una soppressione significativa e talvolta completa dell’acufene [8,13,14].
Terapia farmacologica
Finora, non ci sono dati concreti che dimostrino un beneficio a lungo termine di una terapia farmacologica specifica per il trattamento dell’acufene rispetto al placebo. Diversi farmaci, come gli anestetici locali somministrati per via endovenosa (lidocaina) o gli antidepressivi, sono stati testati negli studi, ma non è stato possibile dimostrare effetti a lungo termine e, in considerazione del profilo degli effetti collaterali, l’uso di questi farmaci per il solo trattamento dell’acufene non è giustificato. Anche il trattamento delle comorbilità, come i disturbi del sonno, la tensione muscolare o i problemi psichiatrici, può portare al sollievo dell’acufene.
Neuromodulazione
La fisiopatologia del ronzio nelle orecchie, con l’evidenza di un’attività neuronale alterata nel sistema nervoso centrale, ha portato alla valutazione di approcci neuromodulatori al trattamento dell’acufene in studi sperimentali. La neuromodulazione sotto forma di corrente transcranica o stimolazione magnetica, il neurofeedback o i metodi di stimolazione acustica allineati con la frequenza dell’acufene sono, tuttavia, ancora oggetto di ricerca e senza prove chiaramente dimostrate. Qui sono necessarie ulteriori ricerche [12].
Messaggi da portare a casa
- Purtroppo, attualmente non esiste una cura per la maggior parte delle forme di acufene. Tuttavia, la gestione e il supporto del paziente per affrontare l’acufene sono possibili e utili.
- Ogni acufene dovrebbe essere chiarito da un’intervista anamnestica dettagliata e sensibile con valutazione della gravità dell’acufene (classificazione, situazione di stress), nonché da un esame otoscopico e audiologico.
- Il medico ORL dovrebbe essere generalmente indirizzato a tutti coloro che sperimentano alti livelli di stress, percepiscono un ronzio chiaramente unilaterale nell’orecchio (soprattutto se questo è sincrono con il polso), soffrono di perdita dell’udito e/o percepiscono altri sintomi dell’orecchio (otalgia, otorrea, vertigini).
- Il trattamento causale di patologie specifiche e soprattutto di comorbidità psichiatriche deve essere prioritario.
- Il trattamento sintomatico dell’acufene comprende principalmente la consulenza sull’acufene, in alcuni casi anche la terapia cognitivo-comportamentale, la stimolazione acustica (e la neuromodulazione).
- L’indicazione per la terapia farmacologica è attualmente limitata ad alcuni sottotipi di acufene e al trattamento di comorbidità come i disturbi del sonno o dell’ansia e la depressione.
- Nei casi difficili o con acufene scompensato, raccomandiamo un approccio terapeutico interprofessionale.
Letteratura:
- Langguth B, et al: Acufeni: cause e gestione clinica. Lancet Neurol 2013.
- Linea guida AWMF “Acufene cronico
- Biswas, Hall: Prevalenza, incidenza e fattori di rischio dell’acufene. Argomenti attuali nelle neuroscienze comportamentali (serie di libri) 2020.
- Moller A, Langguth B, DeRidder D, Kleinjung T: Libro di testo sugli acufeni.
- Weisz, et al: L’acufene ad alta frequenza senza perdita uditiva non significa assenza di deafferentazione. Hear Res 2006.
- Job, et al.: Suscettibilità all’acufene rivelata nell’intervallo di 2 kHz da DPOAE bilaterali inferiori in soggetti normoudenti con esposizione al rumore. Audiol Neurootol 2007.
- Jastreboff, et al: Percezione uditiva fantasma (acufene): meccanismi di generazione e percezione. Neurosc Res 1990.
- Baguley, et al: Impianti cocleari e acufeni. Prog Brain Res 2007.
- Hoare, et al: La terapia del suono per la gestione degli acufeni: opzioni praticabili. Giornale dell’Accademia Americana di Audiologia 2014; 62-75.
- www.tinnitracks.com/de/tinnitus/behandlung
- www.ata.org/managing-your-tinnitus
- Hébert, et al.: La gravità dell’acufene si riduce con la riduzione dell’umore depressivo – uno studio prospettico sulla popolazione in Svezia. PLoS One 2012.
- Okamoto H, et al: Contrastare l’acufene con la neuromodulazione acustica coordinata di reset. Restor Neurol Neurosci 2010.
- Wielopolski, et al: L’alessitimia è associata alla gravità dell’acufene. Front Psychiatry 2017.
- Peter N, Kleinjung T: Neuromodulazione per il trattamento degli acufeni: una panoramica delle tecniche invasive e non invasive. JZ Univ Sci 2019.
- Peter, et al: L’influenza dell’impianto cocleare sull’acufene nei pazienti con sordità monolaterale: una revisione sistematica. Otolaryngol Head Neck Surg 2019.
- Peter, et al: Impianti cocleari nella sordità monolaterale – risultati clinici di uno studio multicentrico svizzero. Swiss Med Weekly 2019.
- Wu C, et al: Acufene: plasticità uditiva-somatosensoriale maladattativa. Ricerca uditiva 2016.
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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(3): 16-20.
