Sebbene esistano linee guida chiare su quale modalità di indagine utilizzare per quale domanda, la decisione è plurifattoriale. In caso di dubbio, può chiedere consiglio al radiologo. L’anamnesi e le informazioni cliniche sono immensamente importanti per il radiologo per scegliere il giusto protocollo di esame. Per gli esami TC, una domanda specifica aiuta a scegliere il protocollo con la minore esposizione alle radiazioni. Per gli esami di risonanza magnetica, per motivi tecnici è importante restringere la regione da esaminare. L’anamnesi e lo stato clinico non possono essere sostituiti da un esame radiologico.
La questione della tomografia computerizzata o della risonanza magnetica (TC/MRI) deve essere sollevata solo dopo la radiografia o l’ecografia convenzionale, poiché queste modalità restringono già la diagnosi differenziale e possono rendere superfluo un ulteriore esame. Una radiografia convenzionale è spesso utile: ad esempio, può mostrare una frattura del collo del femore e il paziente non deve aspettare una settimana per una risonanza magnetica.
La TAC e la risonanza magnetica sono esteriormente molto simili, ma tecnicamente molto diverse, con diversi punti di forza e di debolezza. Vista dall’esterno, l’unità CT è un anello. Il tempo di esame è breve, anche per le regioni più grandi, e le dimensioni della regione da esaminare possono essere regolate a piacere durante l’esame. Ma la TAC richiede raggi X, per cui è importante porre la domanda nel modo più preciso possibile, per motivi di radioprotezione. Il sistema MRI, invece, è un tunnel. L’esame richiede più tempo e la dimensione della regione da esaminare è limitata dalle dimensioni dell’antenna e non può essere regolata a piacere. Le domande precise sono importanti nella risonanza magnetica per la preparazione del protocollo d’esame.
La TAC ha una cattiva stampa a causa delle radiografie che richiede, mentre la risonanza magnetica sembra essere un metodo di esame quasi onnipotente. Pertanto, è ancora più difficile decidere a favore di una o dell’altra modalità di esame. Le differenze tecniche e le indicazioni più importanti saranno discusse qui.
Tomografia computerizzata
La TAC è una procedura di imaging trasversale in cui un’immagine viene creata dall’assorbimento specifico del tessuto dei raggi X con l’aiuto di complessi algoritmi matematici. La TAC presenta importanti vantaggi:
- Rapidamente disponibile
- Tempo d’esame breve
- Relativamente insensibile agli artefatti da movimento
- La regione da esaminare viene acquisita come un volume, che in seguito permette di ricostruire l’immagine in tutti gli assi (MPR).
- La sala visite è facilmente accessibile; questo è importante per i pazienti instabili.
Gli svantaggi della TAC, oltre all’esposizione alle radiazioni, sono che è meno sensibile e specifica per i cambiamenti infiammatori nei tessuti molli e nelle strutture ossee e ha un contrasto spaziale inferiore per le strutture dei tessuti molli.
Risonanza magnetica
La risonanza magnetica è una tecnica di imaging trasversale che sfrutta il diverso comportamento delle molecole d’acqua (mini-magneti protonici) nei diversi tessuti del corpo nel campo magnetico. Ciò si traduce in segnali di energia diversi, che a loro volta vengono registrati dalle antenne e poi tradotti in un’immagine mediante algoritmi matematici. La risonanza magnetica non comporta alcuna esposizione alle radiazioni, mostra un’ottima risoluzione spaziale delle strutture dei tessuti molli ed è molto sensibile alle alterazioni edematose nei tessuti molli e nelle strutture ossee. Gli svantaggi significativi della risonanza magnetica sono:
- Tempi lunghi per l’esame; un esame craniale richiede circa 50 minuti.
- La regione da indagare è limitata nelle dimensioni a causa dell’antenna.
- Non è così facilmente accessibile – spesso i tempi di attesa sono più lunghi
- Suscettibile agli artefatti: interferenze del campo magnetico, artefatti da movimento, metallo nel campo d’esame.
- La collaborazione del paziente è importante per la qualità dell’immagine, quindi l’esame è difficile nei pazienti dementi o agitati.
- Il paziente deve essere in grado di sdraiarsi sulla schiena. Difficoltà respiratorie, dolore non adeguatamente trattato o ipercifosi rendono difficile o impossibile un esame.
- Le condizioni della stanza sono molto strette: claustrofobia!
- Nell’area di studio è presente un campo magnetico molto forte (1,5-3 Tesla, che è fino a 70.000 volte più forte del campo magnetico terrestre). Ciò significa che tutti gli oggetti presenti nella stanza devono essere amagnetici, altrimenti rappresentano un pericolo per il paziente.
- Un’indagine relativamente costosa.
Parametri decisionali
Le principali differenze tecniche elencate influenzano la decisione di eseguire una risonanza magnetica o una TAC. Ulteriori parametri decisionali sono le condizioni cliniche del paziente e il decorso temporale dei suoi disturbi. Quindi, in linea di principio, la TAC è l’esame di scelta per un paziente agitato con un rapido deterioramento delle condizioni. La decisione dipende anche dal fatto che il quadro clinico sia acuto o cronico e da quale sistema di organi sia interessato. La decisione è relativamente semplice, soprattutto per la regione cranio-cervicale o nell’area muscolo-scheletrica, dove i protocolli di esame sono abbastanza uniformi e relativamente indipendenti dalla patologia. Tuttavia, i protocolli di esame della regione toraco-addominale sono molto più complessi a seconda del problema e della patologia. Due esempi:
TC toracica: se c’è un dubbio di embolia polmonare, l’immagine viene temporizzata per il contrasto intravascolare e pesata in modo specifico per ottenere il massimo contrasto nelle arterie polmonari. Al contrario, una TAC standard del torace richiede un’immagine mista, cioè un’immagine in cui il contrasto è visibile sia nell’aorta che nei vasi polmonari.
TC addominale: a seconda del problema, l’esame deve essere eseguito con o senza mezzo di contrasto per via endovenosa, orale e/o rettale. Inoltre, la domanda determina anche se è sufficiente un passaggio sull’addome o se è necessario includere nella diagnosi la dinamica di distribuzione del mezzo di contrasto. Il numero di passaggi è in definitiva responsabile dell’esposizione del paziente alle radiazioni per ogni esame.
Indicazioni in base alla regione e alla patologia
Di seguito, vengono spiegate alcune indicazioni in base alla regione e alla patologia. L’elenco non è esaustivo, ma occorre menzionare le patologie più importanti (Tab. 1).
Cranio CT
- In caso di insorgenza acuta di disturbi nervosi centrali e di rapido deterioramento, è la prima scelta per diagnosticare le emorragie intraparenchimali, subdurali e subaracnoidee, nonché l’ischemia e i disturbi acuti del flusso liquorale.
- Esame primario nel trauma cranico: per una buona analisi delle fratture e per l’analisi 3D
- Orecchio interno, parti ossee
- Seni paranasali
- Tumori dell’apparato respiratorio
- CAVE: L’analisi dell’angolo cerebellopontino e della fossa occipitale è limitata a causa degli artefatti da indurimento.
Risonanza magnetica del cranio
- Se si sospetta un’ischemia
- In traumatologia per la visualizzazione di lesioni anche molto piccole, come lesioni assonali e microemorragie.
- Cambiamenti infiammatori della sostanza cerebrale (ad esempio nella sclerosi multipla) e delle meningi
- Ricerca del tumore e metastasi
- Angolo cerebellopontino, orecchio interno, orecchio medio
- Tumori della sfera ORL
- Articolazioni temporo-mandibolari
- Angiografia degli assi vascolari arteriosi e venosi intracranici
- Demenza, epilessia
TAC del collo
- Trauma del rachide cervicale (HWS)
- Visualizzazione delle parti ossee nel contesto della stenosi neuroforaminale
- Malformazione del rachide cervicale: le ricostruzioni in 3D sono possibili
- Tumori otorinolaringoiatrici e possibile coinvolgimento linfonodale
- Angiografia degli assi vascolari sopraaortici
- CAVE: non per i tumori della tiroide dovuti all’esposizione allo iodio.
- Risonanza magnetica del collo
- Post-traumatico: lesioni legamentose, edema osseo, plesso brachiale
- Ernia del disco
- Mielopatia: cambiamenti post-traumatici, infiammatori e degenerativi.
- Tumori
- Cambiamenti infiammatori-degenerativi del rachide cervicale
- Assi vascolari sopraaortici
TC torace
- Embolia polmonare
- Tumori del polmone e del mediastino
- Pneumopatia interstiziale
- Coronarografia cardio-CT con ECG
- Biopsie e drenaggi guidati dalla TAC
Risonanza magnetica toracica
- Colonna toracica: infiammatoria, degenerativa,
- Cambiamenti traumatici e tumorali
- Ernia del disco
- Myelon
- Esami cardiaci attivati
- Tumori dei tessuti molli
- Mamma
TC dell’addome
- Post-traumatico
- Fegato, cistifellea, pancreas – soprattutto nei casi acuti
- Reni e vie urinarie, soprattutto nella nefrolitiasi, nella pielonefrite e nei tumori.
- Intestino tenue e crasso
- Assi vascolari arteriosi e venosi
- Colonscopia virtuale: screening dei tumori o se il gastroenterologo non è in grado di attraversare il colon o può attraversarne solo una parte. CAVE: la diverticolite acuta è una controindicazione.
- Strutture ossee: post-traumatiche, metastasi, preoperatorie
Risonanza magnetica dell’addome
- Nonostante i grandi progressi tecnici, la risonanza magnetica non è molto adatta per esami panoramici dell’intero addome senza domande specifiche.
- Principalmente come esame aggiuntivo alla TAC per una specificazione più precisa, ad esempio delle lesioni epatiche grazie ai mezzi di contrasto specifici per il fegato.
- Calcoli alla cistifellea, in particolare calcoli coledochali
- Valutazione della pancreatite cronica con il test funzionale della secretina
- Follow-up delle alterazioni infiammatorie dell’intestino, come la malattia di Crohn e nei bambini.
- Organi della piccola pelvi
- CAVE: inadatto per il rilevamento della nefrolitiasi
Articolazioni
- Per le articolazioni, l’esame di risonanza magnetica viene prima. Solo raramente è necessaria una TAC, soprattutto nel contesto della pianificazione chirurgica, per una migliore valutazione delle strutture ossee.
- La TAC delle articolazioni è appropriata quando la risonanza magnetica è controindicata.
- Artro-TC se c’è il dubbio di una nuova lacerazione del menisco o se la risonanza magnetica non è possibile.
Conclusione
Come si evince dalle indicazioni fornite per l’una o l’altra modalità di esame, la decisione se utilizzare la risonanza magnetica o la TAC non può sempre avere una risposta univoca. Inoltre, anche altri fattori influenzano la decisione a favore o contro una o l’altra modalità, ad esempio l’insufficienza renale, le allergie ai mezzi di contrasto o la claustrofobia.
Purtroppo, anche l’impazienza del paziente e/o del medico di riferimento gioca spesso un ruolo, poiché di solito l’attesa per un appuntamento per l’esame di risonanza magnetica è più lunga.
Un’indagine che non può rispondere alla domanda è in ogni caso troppo costosa.
Ulteriori letture:
- Criteri di appropriatezza ACR-American College of Radiology (www.acr.or/Quality-Safety/Appropriateness-Criteria)
- Eisenberg RL, et al: Riferimento tascabile di radiologia: cosa ordinare quando. Lippincott-Raven.
- Trueb PR: Kompendium für ärztliche Strahlenschutz-Sachverständige, Haupt Verlag.
- Procop M, Galanski M: Tomografia computerizzata del corpo, Thieme Verlag.
- Weishaupt D, et al: Come funziona la risonanza magnetica, Springer Verlag.
- Weissleder R, et al: Primer di diagnostica per immagini, Mosby.
- Dähnert W: Manuale di ripasso di radiologia, Lippincott.
- Osborn AG, et al: Diagnostica per immagini – Cervello, Amyrsis.
- Harnsberger HR, et al: Diagnostica per immagini – Testa e collo, Amyrsis.
- Federle M, et al: Diagnostica per immagini – Addome, Amyrsis.
- Stoller D, et al: Diagnostica per immagini – Ortopedia, Amyrsis.
PRATICA GP 2016; 11(1): 33-34
