Tendinopatie - degenerazione e rigenerazione del tendine

Il sovraccarico o il carico errato, così come l’usura, possono compromettere in modo acuto il tendine o l’attacco del tendine. Di conseguenza, si verificano limitazioni funzionali e dolore. Se la tendinopatia non viene trattata, può portare a danni posturali e all’usura dell’articolazione. Oltre al sollievo dal dolore, gli obiettivi della terapia includono la promozione della rigenerazione dei tessuti e il ripristino della capacità di recupero. Si può ricorrere a un’ampia gamma di opzioni di trattamento conservativo.

Le tendinopatie si riferiscono a strutture tendinee dolorose e funzionalmente limitate, con il rischio potenziale di rottura del tendine. Il “ginocchio del saltatore” colpisce spesso gli atleti che saltano, è causato dal sovraccarico del tendine rotuleo e provoca un dolore da sforzo nella parte anteriore del ginocchio. Altre sedi comuni di tendinopatia sono la cuffia dei rotatori, il gomito laterale e il tendine di Achille. La diagnosi viene fatta soprattutto clinicamente con le tipiche palpitazioni. In termini di tecniche di imaging, gli ultrasuoni sono il gold standard. Tuttavia, se ci sono indicazioni di danni strutturali, può essere utile un esame radiografico o di risonanza magnetica supplementare, ha detto il dottor Harald Leemann, MD, medico senior e co-responsabile della medicina sportiva dell’Ospedale Cantonale di Zugo, in occasione delle giornate di formazione del Collegio dei Medici di Medicina Generale [1].

La tendinopatia come malattia tendinea non infiammatoria

Mentre in passato il quadro clinico veniva inteso come una classica reazione infiammatoria, oggi si ritiene che si tratti di una malattia tendinea non infiammatoria causata da sovraccarico, carico errato e processi degenerativi (Fig. 1) [2]. I tendini trasmettono le forze generate dal muscolo allo scheletro e quindi contribuiscono a diverse prestazioni di movimento. I microtraumi ripetuti possono portare a lacerazioni degenerative del tendine, superando i limiti di carico di trazione e di allungamento [3]. Un aumento della forza muscolare, ad esempio a seguito di un allenamento, deve essere accompagnato da un adattamento adeguato del tendine, in modo che il tessuto tendineo non subisca sollecitazioni eccessive a causa dello stiramento che si verifica [4]. La gravità della malattia è determinata principalmente dal momento in cui si manifesta il dolore. Nella tendinopatia lieve, il dolore si manifesta dopo il completamento di una determinata attività. Se si tratta di una grave malattia dei tendini, il dolore si manifesta all’inizio, durante e dopo la fine delle attività.

Opzioni di trattamento conservativo per le tendinopatie

In caso di tendinopatia, non è indicato un sollievo completo e l’immobilizzazione del tendine o dell’articolazione. Una sollecitazione adeguata è importante, sottolinea il docente: “Un tendine ha bisogno di essere sollecitato. Il tendine non ama la pressione, ma ama la tensione”, afferma il dottor Leemann. Tuttavia, è importante evitare il sovraccarico, poiché i tendini reagiscono a questo con disadattamenti strutturali. Oltre al trattamento con antidolorifici e fisioterapia, la terapia con onde d’urto extracorporee è sempre più utilizzata per trattare le tendinopatie. In generale, la terapia delle tendinopatie deve essere adattata ai disturbi individuali.

Le misure di trattamento conservativo raccomandate dalla Società di Medicina Traumatologica Ortopedica dello Sport comprendono i seguenti pilastri terapeutici [5]:

Affrontare i fattori scatenanti: il primo passo è identificare i fattori scatenanti della tendinopatia. I fattori intrinseci includono le malattie endocrine, le misure antropometriche (BMI, indice vita-anca), le deviazioni assiali (ad esempio, la deformità valgo), gli errori legati al movimento. I fattori estrinseci includono il cambio di pavimentazione, le attrezzature (calzature), i farmaci (ad esempio, fluorochinoloni, statine, glucocorticoidi).

Terapia acuta sintomatica: nella terapia acuta sintomatica, il passaggio da uno sport ‘ad alto impatto’ a una forma di esercizio meno stressante è un’opzione. Questo è piuttosto difficile con gli atleti di alto livello. In questi casi, la modifica del carico ha senso. Le misure antiflogistiche locali (ad esempio, il raffreddamento) fungono da terza opzione per il trattamento sintomatico acuto.

Terapia interventistica/terapia iniettiva: oltre alla scleroterapia, questa include anche i glucocorticoidi e il PRP (“Platelet-Rich-Plasma”). Tuttavia, il relatore sconsiglia le infiltrazioni di corticosteroidi. Ci sono prove di un effetto a breve termine, fino a tre mesi, ma a medio e lungo termine, la condizione può peggiorare. Questo è il risultato di uno studio pubblicato nel Clinical Journal of Sport Medicine [6]. “Il cortisone non appartiene ai tendini”, riassume il relatore. Il problema del PRP è che attualmente non è coperto dall’assicurazione sanitaria e spesso le persone non sono disposte a spendere soldi per questo. Il PRP è l’applicazione peritendinea di plasma ricco di piastrine centrifugato dal sangue del paziente stesso. Secernendo sostanze pro-infiammatorie e fattori di crescita, gli α-granuli trombocitici possono promuovere i processi di rigenerazione locale [10].

Terapia farmacologica: per quanto riguarda il trattamento farmacologico, i FANS sono spesso utilizzati a breve termine. I FANS (ad esempio, ibuprofene o diclofenac), assunti per un periodo di alcuni giorni, possono aiutare ad alleviare il dolore e a migliorare la funzionalità. Tuttavia, l’uso a lungo termine dei FANS orali non è consigliabile a causa dell’infiammazione locale, per lo più assente, e dei potenziali effetti collaterali [3]. Altri farmaci disponibili sono, ad esempio, Traumeel® o nitrati di glicerolo [7].

Terapia fisica: tra le terapie fisiche, gli ultrasuoni terapeutici e la terapia con onde d’urto sono particolarmente consigliati. La terapia con onde d’urto modifica l’ambiente del tessuto trattato e può promuovere la rigenerazione rilasciando sostanze messaggere che promuovono la guarigione e i fattori di formazione ossea [8].

Fisioterapia: dal campo della fisioterapia classica, si possono applicare la terapia manuale, la terapia di allenamento, le tecniche di rilascio della fascia e l’allenamento eccentrico. Le fasce sono strutture di tessuto connettivo che tengono insieme altre strutture del corpo e sono importanti per la stabilità. Attraverso la terapia della fascia, la fascia può essere allentata, il che può portare a un sollievo dal dolore e a una migliore mobilità.

Assistenza tecnica: Come ulteriore pilastro delle opzioni di trattamento conservativo, sono disponibili misure di cura tecniche, come ortesi o inserti nelle scarpe.

Congresso: College of Family Medicine 2021

Letteratura:

Leemann H: Sportmedizin, Dr. med. Harald Leemann, Fortbildungstage des Kollegiums für Hausarztmedizin, 24.-25.06.2021.
Rafforzare i tessuti sani – tendinopatie dell’arto inferiore, fisioprassi 18(11/12)/2020, www.thieme.de/de/physiotherapie/gesundes-gewebe-kraeftigen-tendinopathien-der-unteren-extremitaet-162568.htm, ultimo accesso 19.08.2021
Voss P, Kyburz D: Tendinopatie e tendinopatie da inserzione. il medico informato _05_2018, 16-19. www.tellmed.ch, ultima chiamata 19.8.2021
Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A : Adattamento funzionale del tessuto connettivo con l’allenamento. Dtsch Z Sportmed. 2019; 70: 105-110, www.zeitschrift-sportmedizin.de/funktionelle-anpassung-von-sehnen/
Riunione di esperti GOTS: Lesioni muscolari e tendinee 2016, www.gots.org/expertenmeeting-muskel-und-sehnenverletzungen
Hart L: Iniezioni di corticosteroidi e altre iniezioni nella gestione delle tendinopatie: una revisione. Clin J Sport Med 2011; 21(6): 540-541
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, ultimo accesso 19.8.2021
Gelenk-klinik-en, https://gelenk-klinik.de/konservativ/stosswellentherapie.html, ultimo accesso 19.8.2021
Cook JL, Purdam CR: La patologia istendinea è un continuum? Un modello di patologia per spiegare la presentazione clinica della tendinopatia indotta dal caricoBritish Journal of Sports Medicine 2009; 43: 409-416.
Miller LE, et al: Efficacia delle iniezioni di plasma ricco di piastrine per la tendinopatia sintomatica: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati con iniezione. BMJ Open Sport Exerc Med 2017; 3: e000237