Gli oppiacei sono adatti anche alle persone molto anziane. La funzione renale e la compliance determinano la scelta degli agenti appropriati. La terapia con gli oppiacei viene iniziata con dosi molto ridotte. Gli effetti collaterali della terapia con oppiacei, come la stitichezza e la nausea, vengono trattati fin dall’inizio.
L’età in cui si vive l’ultima fase della vita – caratterizzata spesso da diverse malattie incurabili e cronicamente in progressione – si sta spostando sempre più indietro, soprattutto grazie alle conquiste della medicina. Il morire e la morte stanno diventando sempre più un fenomeno delle persone molto anziane. Negli ultimi mesi di vita, il dolore è uno dei sintomi che più soffrono, indipendentemente dalla diagnosi principale [1].
Con una buona terapia del dolore che tenga conto delle peculiarità dell’organismo anziano, si può contribuire molto a migliorare la qualità della vita nell’ultima fase della vita.
Multimorbilità
Il paziente anziano è tipicamente caratterizzato da multimorbilità. Si tratta di una sfida per la terapia del dolore perché, da un lato, spesso ci sono diverse cause di dolore allo stesso tempo e si sovrappongono, e dall’altro, le diverse diagnosi hanno un’influenza decisiva sulla scelta degli analgesici.
La multimorbilità porta alla polifarmacia, con un elevato potenziale di interazione che deve essere tenuto presente. Inoltre, il declino delle funzioni degli organi comporta un’alterazione della farmacocinetica e del metabolismo, che deve essere presa in considerazione nella scelta degli analgesici [2].
Conformità
Con l’età avanzata, aumenta anche la prevalenza delle limitazioni funzionali. Questo rende particolarmente impegnativa la valutazione del dolore e la compliance.
I deficit cognitivi, i problemi di vista, di sensibilità e di motricità fine rendono difficile l’attuazione della terapia del dolore prescritta.
Molte persone molto anziane sono sopraffatte dalla gestione di un farmaco prescritto. Spingere una compressa fuori dal blister o aprire un flacone contagocce con una chiusura di sicurezza per bambini può diventare una sfida insormontabile!
Il medico prescrittore deve quindi assicurarsi che il paziente possa attuare la terapia a casa.
Obiettivi della terapia del dolore
Nel paziente molto anziano e multimorbido, raramente l’obiettivo può essere quello di ottenere l’assoluta libertà dal dolore, poiché troppi fattori causali giocano un ruolo. La valutazione del dolore con la scala analogica visiva (VAS) deriva dalla gestione del dolore postoperatorio e non affronta adeguatamente la situazione degli anziani. È molto più importante registrare gli effetti del problema del dolore sulle funzioni quotidiane (Tab. 1) e sulla qualità della vita e definire gli obiettivi di conseguenza insieme al paziente. L’assenza di dolore a riposo e nelle attività più importanti della vita quotidiana è un obiettivo realistico, ma allo stesso tempo potrebbe essere necessario limitare o adattare altre attività precedenti [3].
Informazioni di base sulla terapia del dolore
La terapia del dolore corretta per gli anziani non esiste, esiste solo la terapia analgesica individuale ottimizzata che tiene conto delle cause del dolore, delle malattie concomitanti, della situazione di vita, delle capacità funzionali, dei modi individuali di reagire e delle esigenze personali del paziente.
Il primo passo è analizzare il dolore in termini di cause trattabili e di meccanismo di origine. Un’altra domanda importante riguarda la durata del dolore: il dolore acuto è un segnale di allarme e deve essere chiarito parallelamente all’inizio della terapia, il dolore cronico richiede la definizione di un obiettivo terapeutico realistico. Prima di iniziare la terapia del dolore, è necessario registrare le malattie concomitanti che influenzano il metabolismo e la tolleranza. In particolare, occorre considerare le limitazioni della funzione renale ed epatica, la cachessia e i problemi di deglutizione. Dopo l’analisi della situazione generale e della terapia precedente, segue la scelta dell’analgesico appropriato: in primo luogo, si utilizza un non oppioide; se l’effetto è insufficiente, si passa a un oppioide.
Non oppioidi
Il paracetamolo è il primo farmaco di scelta. Il suo meccanismo d’azione è stato spiegato solo in parte fino ad oggi; principalmente, è probabile che l’effetto derivi dall’inibizione della COX-2. La curva dose-risposta è piatta: un aumento della dose al di sopra di 2 g al giorno comporta pochi effetti aggiuntivi, ma una maggiore inibizione della COX-1 e quindi un aumento del rischio di ulcere gastrointestinali e probabilmente anche di insufficienza cardiaca [4]. Inoltre, se c’è un danno epatico preesistente, si deve considerare la tossicità epatica. Nei pazienti anticoagulati, l’INR può aumentare. Le compresse grandi possono essere difficili da ingoiare per gli anziani.
Il metamizolo ha un’efficacia simile a quella dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nel dolore acuto e ha un’ulteriore componente spasmolitica. Non presenta effetti collaterali gastrointestinali, cardiovascolari e renali, ma è associato al raro rischio di agranulocitosi. Questo rischio è massimo nelle prime settimane di terapia e diminuisce con l’aumentare della durata della terapia. Per il dolore cronico negli anziani, il metamizolo è una scelta ragionevole e ha effetti collaterali significativamente inferiori rispetto ai FANS. Il dosaggio giornaliero non deve superare i 3 g suddivisi in tre o quattro dosi singole quando il bambino è grande. La forma a goccia disponibile ne facilita l’assunzione.
I FANS hanno effetti analgesici e antiflogistici grazie all’inibizione della COX-2. Nei pazienti anziani, dovrebbero essere utilizzati al massimo per il dolore acuto legato all’infiammazione, per un tempo limitato e non al dosaggio massimo. Non sono adatti per il dolore cronico degenerativo, a causa dell’elevato potenziale di effetti collaterali. Gli effetti collaterali nel tratto gastrointestinale superiore possono essere dimezzati al livello di coxibe utilizzando gli inibitori della pompa protonica (PPI). Tuttavia, il rischio di emorragia nel tratto intestinale inferiore, cioè circa un’emorragia su cinque con i FANS, non viene ridotto dagli IPP. La combinazione di FANS con anticoagulanti e acido acetilsalicilico (ASA) o clopidogrel deve essere evitata in ogni caso a causa del rischio di sanguinamento. La tossicità cardiovascolare dei FANS è generalmente sottovalutata; ad eccezione del naprossene, tutti portano a frequenti infarti del miocardio. I FANS e i coxib causano ritenzione idrica e salina, motivo per cui non dovrebbero più essere utilizzati con un GFR inferiore a 60 ml/min, a causa del rischio di scompenso cardiaco e di deterioramento della funzione renale [5].
Gli oppioidi
Il principio di utilizzare prima gli oppioidi deboli e quelli forti solo quando non sono efficaci è ormai considerato superato, perché gli oppioidi deboli, come la codeina e il tramadolo, presentano svantaggi farmacologici. In particolare, occorre notare le numerose interazioni. Un oppioide di livello 3 a basso dosaggio è quindi l’opzione più sensata per l’iniziazione agli oppioidi. Il principio di base è “iniziare basso, andare piano”: il dosaggio iniziale dovrebbe essere ridotto negli anziani alla metà del dosaggio nelle persone più giovani. Ci sono fatti negativi e positivi da considerare quando si utilizzano gli oppioidi nei pazienti anziani. Da un lato, il rischio di caduta aumenta di cinque volte nelle prime quattro settimane dopo l’inizio della terapia, ma diminuisce nuovamente con un uso prolungato. D’altra parte, si potrebbe dimostrare che la terapia con oppioidi a lungo termine nei residenti delle case di cura potrebbe influenzare positivamente la cognizione, le funzioni quotidiane, lo stato mentale e i fattori sociali. Non tutti gli oppioidi forti sono ugualmente adatti ai pazienti molto anziani, come dimostrano le spiegazioni seguenti (tab. 2) [6].
La morfina rimane l’oppioide standard: disponibile in varie forme galeniche, relativamente economica, di lunga esperienza. Le limitazioni per l’uso nei pazienti molto anziani sono i metaboliti attivi che si accumulano nell’insufficienza renale e provocano effetti collaterali a livello del SNC. Si consiglia cautela con un GFR inferiore a 60 ml/min, al di sotto di 30 ml/min la morfina non deve più essere utilizzata.
L’ossicodone da solo o in combinazione con il naloxone (per combattere la costipazione indotta dagli oppioidi) è ben tollerato dagli anziani e ha un effetto paragonabile alla morfina. Si consiglia cautela nell’insufficienza renale, i metaboliti attivi possono accumularsi e il naloxone può diventare disponibile a livello sistemico.
Il tapentadolo è un oppioide di media potenza che agisce anche come inibitore della captazione della noradrenalina, sviluppando così l’effetto analgesico con una dose inferiore di oppioide. Mancano dati sui pazienti molto anziani. Nell’insufficienza renale, i metaboliti attivi possono accumularsi ed eventualmente provocare crisi epilettiche.
L’idromorfone è un oppioide potente, significativamente più potente della morfina con la stessa tollerabilità ed è disponibile in tutte le forme galeniche necessarie. Non ha praticamente alcun potenziale di interazione e non ha metaboliti attivi; nell’insufficienza renale, solo la durata d’azione è prolungata. È l’oppioide ideale per i pazienti geriatrici e multimorbidi.
Il fentanil viene utilizzato principalmente come sistema transdermico (TTS) e in forma buccale. Negli anziani, ci sono incertezze sull’assorbimento della sostanza altamente lipofila nell’atrofia cutanea e nella cachessia.
L’emivita è prolungata nell’età avanzata e l’accumulo può verificarsi nell’insufficienza renale, richiedendo un aggiustamento della dose.
La buprenorfina (disponibile nelle forme TTS e sublinguale) è solo un agonista parziale del recettore oppioide. Tuttavia, questo non ha un effetto limitante dal punto di vista clinico e rende la sostanza molto ben tollerata anche in età avanzata. Funziona molto bene anche a dosi più elevate; l’effetto tetto postulato in vitro rimane insignificante nella pratica clinica. Il metabolismo avviene quasi esclusivamente attraverso il fegato, il che significa che la buprenorfina può essere utilizzata anche in caso di insufficienza renale. Inoltre, la sostanza sembra funzionare meglio di altri oppioidi sul dolore neuropatico.
Mancano dati su altri oppioidi da utilizzare nei pazienti molto anziani, motivo per cui non vengono trattati in questa sede.
Combinazioni e co-analgesici
La combinazione spesso raccomandata di oppioidi con paracetamolo mostra solo un beneficio discutibile, l’evidenza è bassa e nel paziente multimorbido con polifarmacia rappresenta piuttosto un rischio aggiuntivo. Per il dolore neuropatico, si raccomanda una terapia complementare con co-analgesici agli oppioidi.
Nel paziente molto anziano, tuttavia, sia gli antidepressivi triciclici ben documentati, come l’amitriptilina, sia gli anticonvulsivanti, come il gabapentin, il pregabalin e la lamotrigina, non sono raccomandati o devono essere utilizzati solo con estrema cautela, a causa del loro potenziale di effetti collaterali (alto rischio di effetti collaterali sul SNC, come la confusione).
Effetti collaterali degli oppioidi
Gli effetti collaterali obbligatori degli oppioidi devono essere particolarmente osservati e previsti nel paziente anziano (tab. 3) . Nei primi giorni di terapia, è utile il trattamento profilattico della nausea con metoclopramide o aloperidolo; dopo circa cinque giorni, può essere interrotto. Anche la stitichezza deve essere trattata fin dall’inizio. La ritenzione urinaria indotta da oppioidi si verifica più frequentemente in età avanzata e deve essere riconosciuta per tempo [7].
Letteratura:
- Kelley AS, Morrison RS: Cure palliative per i malati gravi. N Engl J Med 2015; 373(8): 747-755.
- Wooten JM: Considerazioni sulla farmacoterapia negli adulti anziani. South Med J 2012; 105(8): 437-445.
- Kunz R: Il dolore: un luogo comune eppure una sfida complessa. PrimaryCare 2014; 14(19): 311-313.
- Liechti ME: Farmacologia degli analgesici per la pratica – Parte 1: Paracetamolo, FANS e metamizolo. Switzerland Med Forum 2014; 14(22-23): 437-440.
- Gosch M: Analgesici nei pazienti geriatrici – reazioni avverse ai farmaci e interazioni. Z Gerontol Geriat 2015; 48: 483-493.
- Pergolizzi J, et al: Gli oppioidi e la gestione del dolore cronico grave negli anziani: dichiarazione di consenso di un gruppo di esperti internazionali con particolare attenzione ai sei oppioidi di fase III dell’Organizzazione Mondiale della Sanità clinicamente più utilizzati (buprenorfina, fentanil, idromorfone, metadone, morfina, ossicodone). Pain Practice 2008; 8: 287-313.
- Caraceni A, et al: Uso di analgesici oppioidi nel trattamento del dolore da cancro: raccomandazioni basate sulle evidenze dell’EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58-68.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(2): 30-33
PRATICA GP 2016; 11(8): 16-19
