Lo spettro delle terapie modificanti la malattia (DMT) per i pazienti con SM si è ampliato continuamente negli ultimi anni. Questo è stato incorporato anche nella nuova edizione della linea guida DGN. I benefici e i rischi delle varie opzioni terapeutiche devono essere valutati individualmente. Anche in Svizzera sono stati approvati di recente diversi farmaci del settore delle DMT.
La sclerosi multipla (SM) è caratterizzata da lesioni infiammatorie demielinizzanti focali e croniche delle fibre nervose del SNC. Questi sono accompagnati da danni assonali, cicatrici persistenti del tessuto (gliosi) e atrofia cerebrale con il progredire della malattia [1]. Si ritiene che la demielinizzazione sia avviata da diversi fattori cellulari e umorali del sistema immunitario innato e acquisito. L’infiammazione cronica compromette la normale trasmissione dei segnali nervosi, che porta a vari sintomi e può anche causare danni permanenti o disabilità a lungo termine. Ancora oggi è una malattia incurabile. L’obiettivo della terapia è ridurre l’attività della malattia e rallentare la progressione. Il trattamento della SM si basa su tre pilastri: intervento sulle ricadute, terapia modificante il decorso e sollievo dai sintomi. Le moderne terapie antinfiammatorie o immunoterapie possono modificare il decorso della malattia e ridurre la frequenza delle ricadute.
Quali sono le innovazioni più importanti della linea guida DGN?
Attualmente sono disponibili più di una dozzina di sostanze per l’immunoterapia modificante la malattia della SM, con diversi meccanismi d’azione, spettri di effetti collaterali e forme di dosaggio (iniezione, infusione, compresse). Tra l’altro, sono nuove le informazioni specifiche su se, quando e quali immunoterapie modificanti il decorso sono indicate [2]. I farmaci modificanti la malattia (DMT) sono stati suddivisi in tre categorie di efficacia – invece del precedente schema dei livelli di trattamento. Il raggruppamento si è basato sulla riduzione del tasso di ricaduta negli studi pivotal. I preparati ad azione più blanda hanno anche profili di effetti collaterali più favorevoli. Un criterio importante per la scelta della categoria di efficacia è l’entità dell’attività della malattia.
- Categoria di efficacia 1: beta-interferoni, dimetil fumarato, glatirameroidi e teriflunomide.
- Categoria di efficacia 2: Cladribina, Fingolimod, Ozanimod
- Categoria di efficacia 3: Alemtuzumab , anticorpo CD20 (ocrelizumab, rituximab off label) Natalizumab
Il trattamento immunoterapico è assegnato all’attività della malattia. Vengono inoltre presentati scenari definiti di ingresso, cambiamento e anche di uscita, e vengono affrontate situazioni particolari (ad esempio, la gravidanza e l’allattamento, nonché la SM negli anziani e nei bambini/adolescenti). La diagnosi è stata semplificata dalla revisione dei criteri diagnostici McDonald nel 2017 (esame del liquor e della risonanza magnetica con sequenze definite; diagnostica di laboratorio estesa solo in caso di sospetto clinico corrispondente). Le malattie correlate alla SM, come le malattie dello spettro della neuromielite optica (NMOSD) e le malattie associate alla MOG-IgG, sono state recentemente incluse come entità patologiche indipendenti.
Quali farmaci per la SM sono approvati in Svizzera?
I preparati originali attualmente autorizzati in Svizzera sono riportati nella Tabella 1 [3,4]. L’autorizzazione di Swissmedic differisce in parte, per alcune sostanze, dall’autorizzazione dei Paesi vicini (Agenzia Europea dei Medicinali, EMA) [5]. Inoltre, in Svizzera, le limitazioni elencate nella lista delle specialità dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) hanno un impatto significativo sul loro utilizzo nella pratica clinica quotidiana. Uno dei DMT recentemente approvati è Kesimpta® (ofatumumab) [4]. Questo farmaco viene applicato sotto la pelle una volta al mese (penna preriempita) dopo una fase di dosaggio. Dal 1° giugno 2021, i costi di questa preparazione sono coperti dall’assicurazione sanitaria di base [6].
Altre recenti approvazioni riguardano due rappresentanti del gruppo dei modulatori del recettore della sfingosina 1 fosfato (S1P): Zeposia® (Ozanimod) e Mayzent® (Siponimod). Mentre Zeposia® può essere utilizzato negli adulti con SM recidivante-remittente (RRMS), Mayzent® è approvato per le persone con SM secondariamente progressiva (SPMS) con attività infiammatoria della malattia (evidenziata da ricadute o cambiamenti corrispondenti nella diagnostica per immagini)(Tab. 1) [3,4,7].
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“Le opzioni disponibili oggi consentono di |
Determinare la strategia di trattamento individualmente
Mentre nella terapia di escalation il trattamento avviene inizialmente con un DMT moderatamente efficace e solo successivamente si passa a un farmaco modificante il decorso con un effetto più forte, il principio della terapia altamente efficace (“Highly Effective Therapy”) consiste nello sfruttare una “finestra di opportunità terapeutica” precoce utilizzando un farmaco altamente potente fin dall’inizio. La scelta della strategia terapeutica è spesso un compromesso tra elevata efficacia e sicurezza/tollerabilità. Gli studi attuali indicano che una terapia intensiva precoce ha un effetto positivo sulla disabilità a medio termine [8].
Qual è il meccanismo d’azione dei biologici altamente potenti? Studi recenti sul ruolo delle cellule B nella progressione della malattia hanno dimostrato che la funzione delle cellule B indipendente dagli anticorpi svolge un ruolo importante nella patogenesi della SM [9,10]. Questo è il bersaglio terapeutico degli anticorpi. Un anticorpo CD20 è ora disponibile per la Sclerosi Multipla Primaria Progressiva (SMPP), che fino a poco tempo fa era considerata non trattabile. Nello studio pivotal di ocrelizumab, il rischio di progressione della disabilità è stato ridotto del 25% [11].
Sebbene le DMT possano modificare il decorso della malattia e ridurre la frequenza delle ricadute, una ricaduta acuta di SM viene ancora trattata con il cortisone nel breve termine. Lo standard di trattamento stabilito è la somministrazione endovenosa di glucocorticosteroidi ad alto dosaggio. Il trattamento deve essere somministrato il prima possibile dopo la comparsa dei sintomi (metilprednisolone 500-1000 mg /d per 3-5 giorni).
Il terzo pilastro della terapia della SM è rappresentato dalle misure non farmacologiche. Fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e altre opzioni di trattamento possono contribuire ad alleviare i sintomi e a compensare le menomazioni funzionali.
Letteratura:
- Mayo L, Quintana FJ, Weiner HL: Immunol Rev 2012; 248(1): 170-187.
- Hemmer, B et al: Diagnosi e terapia della sclerosi multipla, dei disturbi dello spettro della neuromielite optica e delle malattie associate al MOG-IgG, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (ed.), www.dgn.org/leitlinien, (ultimo accesso 15.07.2021).
- Società Svizzera di Sclerosi Multipla, www.multiplesklerose.ch/PDF/de/Infoblaetter/01_Medizinische_und_therapeutische_Fragen/MS-Info_Behandlung_der_Multiplen_Sklerose.pdf (ultimo accesso 15.07.2021)
- Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 15.07.2021)
- Achtnichts L, et al: Specificazioni dell’immunoterapia per la sclerosi multipla in Svizzera, Swiss Medical Forum 2019; 41-42.
- Società Svizzera di Sclerosi Multipla, www.multiplesklerose.ch/de/aktuelles/detail/kesimptar-ofatumumab-kassenzulaessig-in-der-grundversicherung (ultimo accesso 15.07.2021)
- Società svizzera di sclerosi multipla, www.multiplesklerose.ch/de/aktuelles/detail/neue-therapien
- Harding K, et al: Esiti clinici dell’escalation rispetto alla terapia intensiva precoce modificante la malattia nei pazienti con sclerosi multipla. JAMA Neurology 2019; 76(5): 536-541.
- Fraussen J, et al: Cellule B e anticorpi nella sclerosi multipla progressiva: contributo alla neurodegenerazione e alla progressione. Autoimmune Rev 2016; 15: 896-899.
- Jelcic I, et al: Le cellule B di memoria attivano le cellule T CD4+ autoreattive che arrivano al cervello nella sclerosi multipla. Cell 2018; 175: 85-100.
- Montalban X, et al; Investigatori clinici ORATORIO: Ocrelizumab versus placebo nella Sclerosi Multipla Primaria Progressiva. N Engl J Med 2017; 376(3): 209-220.
- DGN: “Neue S2k-Leitlinie für Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose”, Società tedesca di neurologia, 10.05.2021
PRATICA GP 2021; 16(8): 26-27
