Terapia dell'affaticamento del tumore

Un intervento importante per la stanchezza associata al tumore consiste nell’informare i pazienti che la stanchezza è comune e che, sebbene i sintomi siano spiacevoli, di solito non sono pericolosi. Se nel corso della diagnosi è possibile identificare le (co)cause dell’esaurimento (ad esempio, anemia, depressione o determinati farmaci), si deve applicare, se possibile, una terapia causale. Per la terapia sintomatica, sono disponibili interventi farmacologici e non farmacologici con prove da studi randomizzati, revisioni sistematiche e meta-analisi. Alcuni esempi sono l’esercizio fisico, la terapia cognitivo-comportamentale, i farmaci a base di erbe, i psicostimolanti e i corticosteroidi. La terapia deve essere adattata alle possibilità del paziente nel senso di un processo decisionale partecipativo e idealmente dovrebbe essere multimodale, tenendo conto delle possibili controindicazioni.

L’affaticamento da tumore è accompagnato da una sensazione angosciante di stanchezza e spossatezza insolita e grave. A seconda del suo decorso, della sua durata e della sua gravità, può portare a qualsiasi cosa, dall’indisposizione temporanea all’inadeguatezza nell’affrontare la vita quotidiana, fino all’invalidità permanente. Inoltre, l’affaticamento del tumore è associato a tempi di sopravvivenza più brevi. Nonostante questi effetti a volte gravi, spesso non viene percepita come una malattia che richiede un trattamento o che può essere trattata, anche se esistono opzioni terapeutiche basate su prove. A seconda del risultato della diagnosi (differenziale), la terapia della fatica correlata al cancro (CrF) è orientata alla causa e/o ai sintomi [1]. Le terapie causali e sintomatiche possono essere combinate, tenendo conto delle possibili controindicazioni e interazioni farmacologiche. Nella maggior parte dei casi, è necessario un trattamento multimodale [2]. Ogni piano di trattamento deve essere personalizzato per il paziente e la terapia deve iniziare presto per contrastare la possibile cronicizzazione [3,4].

Informare i pazienti sulla fatica del tumore

Il primo intervento essenziale consiste nel fornire informazioni approfondite sulla CrF alle persone colpite. Molti pazienti non sanno che esiste la stanchezza associata al tumore e non capiscono perché sono così esausti, soprattutto quando sono considerati guariti. Nascono i timori: “Il cancro sta forse progredendo (inosservato) dopo tutto? La stanchezza (crescente) indica che presto mi addormenterò per sempre?”. Inoltre, l'”invisibilità” del fenomeno porta le persone di contatto a banalizzare la fatica, che viene vissuta come frustrante dai pazienti [5]. Il solo fatto di sapere che i disturbi hanno un nome e che ci sono modi per trattarli può essere di grande sollievo. Se le informazioni vengono fornite in modo preventivo, ad esempio prima dell’inizio della terapia del tumore, i timori possono essere prevenuti [4,5]. È utile indirizzare i pazienti agli opuscoli e alle informazioni della Lega svizzera contro il cancro. Gli interventi possono essere causali o orientati ai sintomi (Fig. 1).

Terapia causale

La terapia causale delle possibili (co)cause o fattori di accompagnamento della fatica associata al tumore (fig. 1) ha la priorità rispetto al trattamento sintomatico. Anche se non è sempre possibile eliminare tutte le malattie o disfunzioni sottostanti identificate come possibili cause, un successo anche parziale può aiutare a ridurre la fatica e dare al paziente la sensazione di non essere lasciato solo con le sue preoccupazioni e necessità.

Se – in singoli casi – si scopre che l’anemia è la causa dell’affaticamento del tumore, possono essere utili le trasfusioni di sangue o i fattori di crescita ematopoietici (agenti stimolanti l’eritropoiesi, ESA). L’uso di ESA può aumentare il rischio di eventi tromboembolici e ridurre la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale. Pertanto, in linea con le raccomandazioni delle attuali linee guida, dovrebbero essere utilizzati solo con Hb <10 g/dl, durante la chemioterapia mielosoppressiva e per obiettivi non curativi [6,7].

Se è stata fatta una diagnosi differenziale di depressione unipolare, anche questa deve essere trattata secondo le linee guida [8]. Questo può anche migliorare la stanchezza. L’esperienza clinica dimostra, tuttavia, che ai pazienti affetti da tumore – ovviamente senza una diagnosi approfondita – vengono molto spesso prescritti antidepressivi, anche se affermano di non essere depressi, ma solo stanchi ed esausti. La prescrizione di antidepressivi è comprensibile dal punto di vista del medico, poiché la stanchezza e l’esaurimento sono sintomi fondamentali delle malattie depressive e i pazienti affetti da tumore sono spesso depressi, ma non è efficace se non c’è una depressione sottostante. Nessuno degli studi randomizzati e controllati con placebo condotti finora ha dimostrato che gli antidepressivi migliorano la fatica associata al tumore. Inoltre, i pazienti con affaticamento che hanno ricevuto antidepressivi (ad esempio, mirtazapina o venlafaxina) riferiscono di non sentirsi meglio come risultato [9].

Principi della terapia sintomatica

Se non è possibile attribuire la stanchezza associata al tumore a cause specifiche e trattabili, si devono offrire terapie orientate ai sintomi. A condizione che non ci sia nulla di contrario dal punto di vista medico, si possono combinare anche terapie orientate ai sintomi.

I seguenti suggerimenti per i trattamenti sintomatici farmacologici e non farmacologici della CrF provengono da studi randomizzati controllati, dalle loro sintesi nelle rassegne o dalle meta-analisi (corrispondenti a un livello di evidenza 1-2). Importanti opzioni di trattamento non farmacologico sono l’esercizio fisico e la psicoeducazione (Tab. 1). Recentemente, uno studio randomizzato è stato in grado di dimostrare l’effetto di un programma di autogestione in lingua tedesca [10,11].

Attività fisica/sport

L’attività fisica di qualsiasi tipo è un intervento studiato in modo molto intenso per il trattamento della FCR. È stato dimostrato più volte che la CrF può essere migliorata attraverso un’attività fisica moderata. Secondo una recente meta-analisi [12], questo vale sia per i pazienti durante che dopo il trattamento del tumore. È importante che il paziente non si affatichi troppo e che l’esercizio fisico sia piacevole. Per l’implementazione dell’allenamento fisico nei pazienti con CrF, si fa riferimento al lavoro di Dimeo [13]. L’opuscolo “Fitness trotz Fatigue” (con istruzioni concrete per gli esercizi e DVD) della Società Tedesca della Fatica, che può essere ordinato gratuitamente anche dai pazienti, si è dimostrato valido nella vita quotidiana.

Interventi psicosociali

Tutti gli interventi psicosociali elencati nella tabella 1 possono ridurre efficacemente la CrF. La psicoeducazione e la consulenza hanno lo scopo principale di aiutare i pazienti a comprendere la CrF [3]. Ciò include anche l’informazione dei pazienti sulle possibili cause e sulle opzioni terapeutiche.

Le terapie cognitivo-comportamentali partono dal presupposto che le emozioni nascono principalmente dalla valutazione soggettiva di situazioni concrete. Le valutazioni adeguate alla realtà (= razionali) portano a sentimenti adeguati, le valutazioni inadeguate alla realtà (= irrazionali, catastrofizzanti) portano a problemi emotivi. Le terapie cognitivo-comportamentali mirano a identificare e mettere in discussione le valutazioni/atteggiamenti disfunzionali insieme al paziente e ad adattarli alla realtà. La ristrutturazione cognitiva rende più facile per i pazienti affrontare meglio la loro situazione. Le istruzioni sulla gestione dell’attività e dell’energia possono essere integrate nella pratica quotidiana.

Processo mente-corpo

Lo yoga ha dimostrato la sua efficacia in uno studio condotto su pazienti affette da cancro al seno [14]. Gli autori di una meta-analisi, in cui questo studio non è ancora stato incluso, stimano l’effetto dello yoga sulla CrF come piuttosto debole nel complesso [15]. Per l’agopuntura, la situazione dei dati è valutata come poco chiara in due revisioni sistematiche [16,17].

Autogestione

Un programma di autogestione in sei moduli sviluppato in Germania per i pazienti con CrF [11] si è dimostrato efficace in uno studio randomizzato. Il gruppo di autori ha pubblicato un manuale che permette di offrire il programma come formazione di gruppo [10]. Inoltre, è stata prodotta anche una guida per il paziente [18].

Terapie farmacologiche

Sono disponibili prove di studi randomizzati e controllati con placebo anche per la terapia farmacologica della CrF, in particolare per i fitofarmaci, gli psicostimolanti e i corticosteroidi (Tab. 2). Per i fitofarmaci e gli psicostimolanti, ci sono anche prove derivanti da revisioni sistematiche e/o meta-analisi.

Il ginseng è tradizionalmente considerato un rimedio per la stanchezza di tutti i tipi. In relazione al CrF, sono stati studiati il ginseng americano (Panax quinquefolius) e il ginseng coreano (Panax ginseng C.A. Meyer) [19–21]. Tutti gli studi hanno dimostrato che il ginseng (quando ben tollerato) può migliorare la CrF. Il Panax ginseng è autorizzato come medicinale da banco. I dettagli sul ginseng si trovano nella linea guida Terapia complementare [22].

Il Guaraná (Paullinia cupana) è una pianta originaria del Brasile, tradizionalmente utilizzata per aumentare le prestazioni fisiche e mentali. Il principale ingrediente attivo è la caffeina. In uno dei tre studi di efficacia sulla CrF, il guaranà ha dimostrato di migliorare la CrF nelle pazienti con cancro al seno durante la chemioterapia [23]. Questo è confermato da una meta-analisi con un totale di 137 pazienti.

I corticosteroidi possono avere un effetto di riduzione della CrF nelle situazioni di trattamento delle cure palliative. Pertanto, l’Associazione Europea per le Cure Palliative (EAPC), tra gli altri, raccomanda di prendere in considerazione i corticosteroidi se, ad esempio, un paziente deve ricevere un piacevole Natale [24]. Il desametasone, in particolare, ha dimostrato di migliorare la CrF in uno studio controllato con placebo [25]. Poiché i corticosteroidi possono indurre miopatie e quindi peggiorare la CrF quando vengono utilizzati per un periodo di tempo più lungo, non sono adatti come terapia a lungo termine nei pazienti con affaticamento post-cancro. Nella situazione palliativa avanzata, la CrF può essere protettiva per il paziente, per cui la terapia non dovrebbe essere somministrata in tutti i casi.

(Dex-)Metilfenidato (MPH): la situazione degli studi per l’MPH è ancora contraddittoria, ma ci sono indicazioni che soprattutto i pazienti con malattia tumorale avanzata, che hanno già sofferto di CrF pronunciata per un periodo di tempo più lungo, possono beneficiare dell’MPH. Il fatto che l’MPH possa aiutare in modo impressionante i singoli pazienti è stato confermato anche da uno studio della Società tedesca della fatica con MPH ritardato [26]. Anche la fatica può essere ridotta con d-MPH [27]. Gli effetti collaterali includono vertigini, mal di testa, aumento della pressione sanguigna e secchezza delle fauci. Ai dosaggi attualmente consigliati, questi effetti collaterali si verificano piuttosto raramente. Secondo l’esperienza clinica, si può iniziare con un dosaggio di 10 mg al giorno e aumentarlo dopo qualche giorno se non c’è risposta. Se non c’è ancora alcun miglioramento entro pochi giorni, il tentativo di terapia viene interrotto. In Svizzera, l’MPH e il D-MPH possono essere utilizzati solo off-label.

Il modafinil è particolarmente efficace nella CrF grave [28]. A causa della comparsa di gravi sintomi psichiatrici e di reazioni cutanee, l’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) ha limitato l’uso di modafinil al trattamento di adulti con sonnolenza eccessiva [29].

Per il Gruppo di lavoro sulle misure di supporto in oncologia, riabilitazione e medicina sociale della Società tedesca per il cancro (ASORS). www.asors.de

Ristampato per gentile concessione di Springer Medizin. Pubblicato in: In Focus Oncologia 2013; 16(9): 2-6.

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