Terapia dell'asma in transizione

Per diversi decenni, i beta-mimetici a breve durata d’azione (SABA) sono stati raccomandati come terapia di prima linea. Nel frattempo la situazione è cambiata. Invece, le attuali raccomandazioni terapeutiche GINA consigliano l’uso di una terapia antinfiammatoria a domanda composta da ICS e formoterolo negli adulti e negli adolescenti a partire dai 12 anni. Questa raccomandazione si basa sulle prove scientifiche attuali. Se la terapia convenzionale non è efficace nell’asma grave, si deve prendere in considerazione l’uso di biologici.

Gli obiettivi più importanti della terapia dell’asma sono il raggiungimento del miglior controllo possibile dei sintomi e la riduzione al minimo del rischio di esacerbazione e mortalità, della perdita della funzione polmonare e degli effetti collaterali dei farmaci [1]. Negli ultimi anni, c’è stato un cambiamento di paradigma per quanto riguarda le raccomandazioni terapeutiche. Il motivo è la constatazione che la monoterapia con SABA non protegge nemmeno i pazienti con asma lieve da esacerbazioni acute, attacchi pericolosi per la vita o morte per asma. Un altro fattore è il rischio, a volte considerevole, di effetti collaterali con la SABA e che i processi infiammatori nelle vie aeree non potevano essere controllati adeguatamente. Al contrario, è stata fatta una buona esperienza con le combinazioni di ICS e beta-simpaticomimetici a lunga durata d’azione (LABA) in termini di efficacia e tollerabilità. I timori che l’uso come farmaco on-demand per un periodo di tempo più lungo porti a un’esacerbazione dei processi infiammatori nelle vie respiratorie sono stati confutati in uno studio pubblicato nel 2019 [5]. Questo ha dimostrato che la combinazione fissa di budenoside/formoterolo al bisogno non differiva dalla terapia di mantenimento con budenoside per quanto riguarda i valori del marcatore dell’infiammazione FeNO (NO esalato frazionato). Il periodo di studio è stato di 52 settimane.

Per l’asma lieve, ICS e formoterolo come farmaci su richiesta.

La versione attuale delle linee guida GINA per gli adulti e gli adolescenti a partire dai 12 anni di età con asma lieve raccomanda l’ICS combinato con il formoterolo come farmaco on-demand preferito (Fig. 1) [1]. Il criterio per l’asma lieve è che chi ne soffre non ha bisogno di assumere farmaci più di 2 volte al mese. Per l’asma moderata, si raccomanda una terapia inalatoria continua con combinazioni fisse di ICS a dosi variabili e beta-mimetici a lunga durata d’azione, integrati, se necessario, da anticolinergici a lunga durata d’azione. L’immunoterapia con allergeni (iposensibilizzazione) può essere presa in considerazione se la componente allergica dei sintomi asmatici è ben documentata e non c’è asma non controllata.

Come procedere in caso di asma incontrollabile?

La classificazione in asma controllata, asma parzialmente controllata e asma non controllata viene effettuata secondo i criteri presentati nella panoramica 1 [1,2]. Nel corso della terapia, il grado di controllo dell’asma deve essere controllato a intervalli regolari (ad esempio, ogni tre mesi), per poter apportare modifiche alla terapia, se necessario. Cosa si può fare per l’asma incontrollabile nell’assistenza primaria? In riferimento alle attuali linee guida GINA, il Dr. med. Jürg Barandun, Centro polmonare Hirslanden, suggerisce la seguente procedura: Per prima cosa, occorre verificare la tecnica di inalazione e la compliance. Il passo successivo è verificare la diagnosi di asma. Se la spirometria mostra risultati normali, ma il paziente è sintomatico, si può considerare di dimezzare la dose di ICS e ripetere la spirometria dopo 2-3 settimane. Inoltre, devono essere identificate ed eliminate le malattie concomitanti (ad esempio, rinite, depressione/disturbo d’ansia, malattia delle piccole vie aeree) e i possibili fattori di influenza, come il fumo, l’esposizione agli allergeni o i betabloccanti. Se l’asma è ancora incontrollabile, si deve prendere in considerazione l’escalation al livello successivo di terapia. Se non si ottiene un controllo, il dottor Barandun consiglia di rivolgersi a specialisti in pneumologia.

Le attuali raccomandazioni terapeutiche per l’ICS si applicano anche durante la pandemia di corona. In caso di terapia con cortisone ad alto dosaggio, si può prendere in considerazione il passaggio ai biologici [6].

I biologici possono essere efficaci per l’asma grave

Per migliorare il controllo dell’asma e la funzione polmonare e per ridurre il tasso di esacerbazioni e la necessità di ICS, l’uso di una LAMA, sotto forma di inalatore separato o sotto forma di tripla terapia in un unico inalatore (ICS/LABA/LAMA), è raccomandato secondo lo schema terapeutico GINA dalla fase 4 in poi [3]. Nello stadio 5, si può fare un tentativo di terapia con la terapia ICS a più alto dosaggio in combinazione con la terapia LABA e LAMA. Se questo non porta al controllo dei sintomi desiderato o le esacerbazioni continuano a verificarsi, si raccomanda di prendere in considerazione l’uso di biologici altamente efficaci. Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi sistemici deve essere evitato, se possibile.

È stato dimostrato che i biologici riducono le esacerbazioni e la necessità di corticosteroidi (OCS, ICS), migliorano i sintomi dell’asma e aumentano la qualità della vita. Oltre all’anticorpo anti-IgE omalizumab (Xolair®), oggi sono disponibili diverse altre opzioni per la terapia biologica. Questi includono i bloccanti dell’IL5 mepolizumab (Nucala®) e reslizumab (Cinqaero®) e il bloccante del recettore dell’IL5 benralizumab (Fasenra®), nonché l’anticorpo anti-IL4/13 dupilumab (Dupixent®). Omalizumab può essere utilizzato per l’asma allergica grave, mentre l’anticorpo anti-IL5 e l’anticorpo anti-IL4/13 possono essere utilizzati per l’asma eosinofila grave. In diversi studi empirici, si è potuto dimostrare che i pazienti con asma grave in terapia con biologici non presentano un aumento del rischio di corsi COVID19 gravi, come affermato in una dichiarazione pubblicata nel 2021 sotto gli auspici della Società tedesca di pneumologia da Lommatzsch et al. viene registrato [7].

Fonte: FomF Medicina Generale e Interna

Letteratura:

Iniziativa per l’asma (GINA): Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell’asma, www.ginasthma.org
Barandun J: Asma non controllata. Jürg Barandun, MD, FOMF Medicina Generale e Interna, 15.5.20.
Virchow JC, et al: Terapia triplice extrafine inalatoria singola nell’asma incontrollata (TRIMARAN e TRIGGER): due studi di fase 3 randomizzati, controllati, in doppio cieco, a gruppi paralleli. Lancet 2019; 394: 1737-1749
Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria (NVL) Asma. www.leitlinien.de/nvl/asthma 2020; 4a edizione, registro AWMF n.: nvl-002.
Beasley R, et al: Studio controllato di Budesonide-Formoterolo come necessario per l’asma lieve. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.
Vetter C: COVID-19 nei pazienti con asma o BPCO: gli steroidi per via inalatoria non sono protettivi per COVID-19, ma non sono nemmeno dannosi. Dtsch Arztebl 2021; 118(1-2): A-31/B-27
Lommatzsch M, et al.: Valutazione del rischio nei pazienti con malattie respiratorie e polmonari croniche nel contesto della pandemia di SARS-CoV-2. Dichiarazione del DGP e del BdP. Pneumologia 2021; 75(01): 19-30.
Lommatzsch M, et al: Terapia dell’asma lieve e moderata negli adulti. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 434-443.

Ulteriori letture: