Terapia di esercizio per l’insufficienza cardiaca

Oltre alla terapia farmacologica ottimale, l’esercizio fisico è un metodo adiuvante per il trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. L’allenamento strutturato può ottenere un miglioramento rilevante delle prestazioni e dei sintomi limitanti (raccomandazione IA). La terapia di esercizio fisico è efficace dal punto di vista dei costi, in quanto riduce i ricoveri ospedalieri, ed è raccomandata (IA). La terapia di allenamento deve essere individualizzata dopo un test di performance. L’allenamento di resistenza costituisce la base, integrato da un allenamento strutturato di forza e respirazione. Un programma di esercizi strutturato dovrebbe costituire la base di uno stile di vita fisicamente attivo per i pazienti con insufficienza cardiaca.

La prevalenza dell’insufficienza cardiaca come conseguenza di varie patologie cardiache è in aumento. Attualmente, circa l’1-2% di tutti gli adulti ne è affetto, con una prevalenza di oltre il 10% tra gli ultrasettantenni. La dispnea da sforzo e l’intolleranza alle prestazioni nella vita di tutti i giorni limitano la qualità della vita delle persone colpite, l’aumento delle consultazioni mediche e dei ricoveri ospedalieri e l’aumento dei costi del sistema sanitario sono le conseguenze. Nonostante le opzioni di trattamento con farmaci e dispositivi, non è sempre facile ottenere un miglioramento dei sintomi. L’esercizio fisico è una forma di terapia adiuvante che può aiutare a migliorare le prestazioni e la qualità di vita dei pazienti con insufficienza cardiaca [1].

Effetti positivi grazie all’allenamento fisico

Gli effetti positivi dell’attività fisica sulla salute cardiovascolare sono noti fin dagli anni Cinquanta. Nei pazienti con malattia coronarica senza segni di insufficienza cardiaca, l’attività fisica per migliorare la prognosi è stata stabilita da molti anni. Al contrario, l’attività fisica è stata a lungo considerata controindicata nei pazienti con insufficienza cardiaca. Alla base di ciò c’era il timore che l’attività potesse favorire la progressione della malattia di base. Dagli anni ’90, tuttavia, ci sono stati molti studi che hanno dimostrato un miglioramento della forma cardiorespiratoria e dei sintomi clinici anche nei pazienti con insufficienza cardiaca [2].

L’esercizio fisico può avere effetti positivi sui pazienti con insufficienza cardiaca attraverso vari meccanismi. A livello dell’endotelio, l’aumento del flusso sanguigno porta all’allungamento pulsatile della parete del vaso (“shear stress”), che aumenta la biodisponibilità dell’azoto attivo vasodilatatore attraverso l’attivazione dell’eNOS (“ossido nitrico sintasi endoteliale”). Questo migliora la perfusione e l’ossigenazione del miocardio e dei muscoli periferici. Gli stimoli dell’esercizio fisico regolare hanno un effetto benefico sul metabolismo catabolico e sulla miopatia periferica che si sviluppano nel corso dell’insufficienza cardiaca [3]. Quindi, l’allenamento fisico regolare contrasta la cachessia cardiaca, che è un fattore predittivo indipendente di mortalità [4]. Oltre al rilevante miglioramento delle prestazioni e alla limitazione dei sintomi, l’allenamento fisico può anche ridurre il tasso di ricoveri ospedalieri dovuti a insufficienza cardiaca scompensata, il che comporta un decisivo risparmio sui costi del sistema sanitario. Per questo motivo, le attuali linee guida raccomandano l’IA per entrambe le indicazioni [1]. Il fatto che finora non sia stato dimostrato un chiaro beneficio in termini di mortalità dalla terapia di esercizio fisico è probabilmente dovuto alla mancanza di compliance, spesso a lungo termine, dei pazienti con insufficienza cardiaca [5,6].

Fasi della terapia di formazione

In molti centri, la terapia dell’esercizio fisico viene utilizzata per il trattamento adiuvante dei pazienti con insufficienza cardiaca stabile. Per i pazienti acutamente scompensati e ospedalizzati, la mobilitazione avviene già durante la degenza (fase I). In seguito, la terapia di allenamento può essere implementata come parte di un programma di riabilitazione multidisciplinare (fase II), in cui vengono trattate anche le comorbidità dei pazienti (ad esempio, farmaci per i fattori di rischio cardiovascolare, cessazione del fumo, consulenza nutrizionale, consulenza psicologica) [1]. Di norma, questi programmi sono offerti per un periodo limitato da tre a sei mesi; in Svizzera, i costi sono coperti dai fondi di assicurazione sanitaria. L’obiettivo è che i pazienti siano in grado di continuare l’attività fisica in modo indipendente dopo questo periodo, per mantenere gli effetti positivi a lungo termine (fase III). Nella fase III, la formazione può essere svolta anche nei gruppi cardiaci regionali (www.swissheart.ch).

Terapia di allenamento basata sul movimento nella fase II

Un programma di esercizio fisico supervisionato e strutturato può essere implementato in tutte le fasi dell’insufficienza cardiaca cronica stabile. Un test di performance all’inizio viene utilizzato per valutare l’idoneità cardiorespiratoria e per stimare il rischio cardiovascolare. Il gold standard è la spiroergometria per determinare l’assorbimento massimo di ossigeno _(VO2max) e le soglie ventilatorie. In base a ciò, si determinano le zone di allenamento individuali per l’allenamento di resistenza. Inoltre, l’intensità di carico soggettiva viene registrata con la scala di Borg e inclusa nella gestione dell’allenamento (Tab. 1). Oltre all’allenamento di resistenza, vengono eseguiti anche l’allenamento della forza e dei muscoli respiratori [7].

Allenamento di resistenza

L’allenamento di resistenza aerobica è la forma di allenamento più consolidata, di solito un allenamento continuo moderato nella zona II (40-70% del _VO2maxprecedentemente determinato). Dopo una breve fase di riscaldamento, viene applicato un carico a intensità costante. L’obiettivo è allenarsi in modo continuo per 20-30 minuti (Fig. 1A). Inizialmente, l’allenamento si svolge nell’intervallo inferiore della zona II e con durate di carico brevi. Con il miglioramento della condizione di allenamento, l’intensità del carico viene aumentata nel corso. L’allenamento continuo di resistenza moderata viene eseguito da due a tre volte alla settimana.

Oltre all’allenamento continuo di resistenza, negli ultimi anni l’interval training ad alta intensità si è affermato sempre di più nella terapia di allenamento dell’insufficienza cardiaca, in quanto è possibile ottenere un aumento maggiore delle prestazioni e un miglioramento più significativo dei sintomi attraverso un protocollo di allenamento modificato [8,9]. Questo tipo di allenamento viene svolto una volta alla settimana come supplemento all’allenamento continuo e moderato. Questo comporta l’alternanza di fasi di sforzo brevi e più intense con “fasi di recupero” attive, in cui l’allenamento si svolge a un livello di sforzo inferiore. L’intervallo ad alta intensità di solito si svolge nella zona III, le “fasi di recupero” sono a un livello di carico basso (zona I) (Fig. 1B).

Nei pazienti molto deboli con grave limitazione cardiorespiratoria, l’interval training a bassa intensità può essere eseguito in modo analogo, con brevi fasi di carico, ad esempio 30 secondi a un livello di carico basso e tollerato nella zona I, alternate a fasi di riposo. L’intensità del carico e la durata del passo devono essere modificate individualmente in ogni caso (Fig. 1C).

Allenamento della forza

L’allenamento della forza viene eseguito come modalità di allenamento complementare all’allenamento della resistenza. Con una gestione attenta e un adattamento individuale dei protocolli di allenamento e delle intensità alle massime ripetizioni possibili, non sono stati dimostrati effetti cardiaci negativi dell’allenamento strutturato della forza [10]. Per garantire un’implementazione adeguata, è necessario che si proceda a una costruzione graduale. Innanzitutto, la coordinazione e la sequenza delle sessioni di allenamento vengono esercitate senza carico. Successivamente, l’intensità viene aumentata gradualmente. Inizialmente, viene eseguito un allenamento di resistenza alla forza a bassa intensità con un numero elevato di ripetizioni – solo quando i pazienti hanno familiarità con la procedura e l’esecuzione degli esercizi, viene eseguito un allenamento di ipertrofia a più alta intensità finalizzato alla costruzione muscolare (tab. 2) . L’allenamento per la forza dovrebbe essere effettuato due o tre volte alla settimana [7].

Formazione alla respirazione

La debolezza dei muscoli respiratori è stata descritta nei pazienti con insufficienza cardiaca [11]. Anche se gli allenamenti di resistenza e di forza comportano un aumento del lavoro di respirazione e quindi dello stress sui muscoli di supporto respiratorio, è stato dimostrato che l’allenamento mirato dei muscoli respiratori può aiutare a migliorare la tolleranza all’esercizio e i sintomi della dispnea, soprattutto nei pazienti con debolezza accertata dei muscoli respiratori. L’allenamento dei muscoli respiratori deve essere eseguito più volte alla settimana, oltre all’allenamento della resistenza e della forza, e può essere eseguito con l’aiuto di attrezzature appositamente progettate.

Letteratura:

1. McMurray JJ, et al: Linee guida ESC per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica 2012: European heart J 2012; 33(14): 1787-1847.
2. Hambrecht R, et al: L’allenamento fisico nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica stabile: effetti sulla forma fisica cardiorespiratoria e sulle anomalie ultrastrutturali dei muscoli delle gambe. J of the Am College of Cardiology 1995; 25(6): 1239-1249.
3. Middlekauff HR: Fare il punto sulla miopatia scheletrica come principale limitazione della capacità di esercizio nell’insufficienza cardiaca. Circolazione insufficienza cardiaca 2010; 3(4): 537-546.
4. Anker SD, et al: Il deperimento come fattore di rischio indipendente per la mortalità nell’insufficienza cardiaca cronica. Lancet 1997; 349(9058): 1050-1053.
5. O’Connor CM, et al: Efficacia e sicurezza dell’esercizio fisico nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica: studio randomizzato e controllato HF-ACTION. JAMA 2009; 301(14): 1439-1450.
6. Taylor RS, et al: Riabilitazione basata sull’esercizio fisico per l’insufficienza cardiaca. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD003331.
7. Piepoli MF, et al: L’allenamento all’esercizio fisico nell’insufficienza cardiaca: dalla teoria alla pratica. Un documento di consenso dell’Associazione per lo Scompenso Cardiaco e dell’Associazione Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare. Europ J heart failure 2011; 13(4): 347-357.
8. Wisloff U, et al.: Effetto cardiovascolare superiore dell’allenamento aerobico a intervalli rispetto all’allenamento continuo moderato nei pazienti con insufficienza cardiaca: uno studio randomizzato. Circolazione 2007; 115(24): 3086-3094.
9. Meyer P, et al: Esercizio a intervalli aerobici ad alta intensità nell’insufficienza cardiaca cronica. Current heart failure reports 2013; 10(2): 130-138.
10. Spruit MA, et al: Effetti dell’allenamento di resistenza ad intensità moderata-alta nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Cuore 2009; 95(17): 1399-1408.
11. Ribeiro JP, et al: Funzione muscolare respiratoria e intolleranza all’esercizio nell’insufficienza cardiaca. Rapporti attuali sull’insufficienza cardiaca 2009; 6(2): 95-101.

CARDIOVASC 2015; 14(2): 6-9