Nonostante la pandemia, il Congresso svizzero di oncologia ed ematologia (SOHC) di quest’anno si è svolto in un evento faccia a faccia – con oltre 1300 partecipanti. Il focus era anche sul carcinoma uroteliale metastatico della vescica urinaria. Per questa entità, è stato stabilito un nuovo standard di trattamento di prima linea con la terapia di mantenimento recentemente approvata. E altri cambiamenti sono dietro l’angolo.
Sebbene la prognosi del tumore alla vescica metastatico sia sfavorevole, i decessi dovrebbero diminuire nei prossimi anni, secondo le previsioni di Ursula Vogl, MD, Responsabile della Clinica di Oncologia Medica dell’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) di Bellinzona. Di conseguenza, si prevede una riduzione di 10.000 decessi per cancro alla vescica negli Stati Uniti entro il 2040. L’immunoterapia è una grande fonte di speranza in questo senso. Questo è ora considerato lo standard di cura nella terapia di mantenimento di prima linea con avelumab nella malattia stabile dopo la chemioterapia – indipendentemente dallo stato di PD-L1. Tuttavia, per i numerosi pazienti che non sono adatti alla chemioterapia, sono disponibili gli inibitori del checkpoint sotto forma di pembrolizumab e atezolizumab, già approvati per la terapia di prima linea in Europa. Tuttavia, l’espressione di PD-L1 è un prerequisito in questo caso e l’approvazione di Swissmedic non è attualmente disponibile (Tab. 1) [1,2].
In caso di malattia ricorrente, tuttavia, atezolizumab, pembrolizumab e nivolumab possono essere utilizzati anche in Svizzera senza problemi. Tuttavia, con l’avanzamento degli inibitori del checkpoint nelle prime linee di trattamento, la necessità di agenti alternativi sta crescendo, sollevando la questione dell’efficacia del trattamento sequenziale con agenti della stessa classe. Anche la ricerca in questo settore è in pieno svolgimento – con risultati tangibili. Ad esempio, il coniugato anticorpo-farmaco enfortumab vedotin è stato approvato da Swissmedic nel novembre di quest’anno [1]. Altri farmaci, come sacituzumab govitecan e l’inibitore FGFR Erdafitinib, sono in fase di sviluppo. In futuro, potrebbero contribuire a stabilire standard terapeutici oltre la seconda linea e raggiungere anche quei pazienti a cui spesso viene negata l’inclusione negli studi clinici, ossia quelli particolarmente anziani, malati e vulnerabili.
La terapia di prima linea in sintesi: Cosa c’è di nuovo?
La chemioterapia a base di platino è ancora considerata il trattamento di scelta per il carcinoma uroteliale metastatico di nuova diagnosi della vescica urinaria. In questo caso, si dovrebbe preferire il cisplatino, poiché la sopravvivenza globale è significativamente peggiore con la terapia a base di carboplatino (tab. 2). Purtroppo, oltre il 40% dei pazienti non è adatto a un regime di chemioterapia contenente cisplatino a causa della loro clearance della creatinina. Inoltre, il trattamento a base di carboplatino è fuori questione per molti pazienti. In questa situazione, pembrolizumab e atezolizumab sono approvati per la monoterapia nei Paesi vicini – in caso di espressione di PD-L1 [2]. I dati degli studi di fase II Keynote-052 e IMvigor 210 hanno mostrato buoni tassi di risposta in questo gruppo di pazienti.
Per tutti coloro la cui malattia si stabilizza almeno dopo quattro-sei cicli di chemioterapia – cioè che mostrano una risposta al trattamento a base di platino – da quest’anno si applica un nuovo standard terapeutico. Secondo i dati attuali, questo prolunga la sopravvivenza globale di una mediana di quasi 7 mesi (dati dello studio pivotale JAVELIN Bladder 100: 21,4 mesi con avelumab vs. 14,3 mesi con la migliore terapia di supporto, hazard ratio 0,69). Si tratta di una terapia di mantenimento con avelumab, che sembra essere chiaramente superiore allo standard precedente – la migliore cura di supporto. Nello studio pivotale, tutti i pazienti inclusi hanno beneficiato del trattamento, indipendentemente dalla chemioterapia ricevuta e dallo stato di PD-L1. Di conseguenza, questo non è un criterio di selezione per la terapia. Tuttavia, ci sono ancora alcune domande che devono trovare risposta nei prossimi anni. Pertanto, attualmente non è ancora chiaro per quanto tempo debba essere eseguita la terapia di mantenimento. Secondo gli esperti del SOHC, se tollerato, questo viene attualmente utilizzato fino a quando non si compiono progressi. Mancano standard chiari. C’è anche incertezza sul numero ottimale di cicli di chemioterapia prima della terapia di mantenimento. Probabilmente, in questo caso, bisognerà attendere ulteriori dati. Ursula Vogl ha sottolineato l’importanza di evitare il più possibile gli effetti indesiderati e spesso irreversibili della chemioterapia, come la neurotossicità. Questo si ottiene spesso abbreviando la chemioterapia, per cui due cicli aggiuntivi spesso forniscono solo un piccolo beneficio clinico.
Con il successo della terapia con inibitori del checkpoint nella prima linea di trattamento, si pone anche la domanda se l’efficacia possa essere ulteriormente aumentata da un trattamento combinato. Purtroppo, sia lo studio DANUBE, che ha analizzato la doppia immunoterapia con durvalumab (anti-PD-L1) e tremelimumab (anti-CTLA-4), sia due studi di combinazioni di chemioterapia-immunoterapia (IMvigor 130, Keynote-361) non hanno mostrato alcun beneficio a favore del trattamento combinato iniziale.
Uno sguardo al futuro
Che si tratti di una combinazione o meno, è difficile immaginare le prime due linee di trattamento senza l’immunoterapia. Pertanto, la necessità di agenti alternativi che possano essere utilizzati in caso di progressione aumenta ancora. Per questo motivo, i coniugati anticorpo-farmaco enfortumab vedotin e sacituzumab govitecan sono attualmente sotto i riflettori. Mentre quest’ultima sostanza è stata finora approvata solo per il carcinoma mammario, enfortumab vedotin può essere utilizzato per la prima volta nel carcinoma uroteliale metastatico dopo la chemioterapia e la terapia con inibitori del checkpoint. Sono in corso anche alcuni studi sull’inibitore di FGF Erdafitinib. La terapia è rivolta ai pazienti che presentano una mutazione FGFR. Tuttavia, finora non è stata concessa alcuna approvazione in Svizzera.
Secondo il Prof. Frank Stenner, vicedirettore del Centro Tumori dell’Ospedale Universitario di Basilea, queste e altre sostanze potrebbero presto dare un’ulteriore impronta al panorama terapeutico del carcinoma metastatico della vescica. In particolare, potrebbero essere un’opzione per le persone colpite che non hanno ancora potuto beneficiare di una terapia specifica a causa delle loro condizioni generali e delle loro comorbidità. È importante identificare i biomarcatori adatti e utilizzarli in modo standardizzato. Il ctDNA (DNA tumorale circolante) ottenuto dalla biopsia liquida è un’opzione promettente in questo caso [3].
Fonte: Simposio satellite “Advances in urothelial carcinoma – From evidence to clinical practice” al Congresso Svizzero di Oncologia ed Ematologia (SOHC), organizzato e sponsorizzato da Merck AG e Pfizer AG, 18.11.2021, Zurigo.
Letteratura:
- Informazioni sui farmaci di Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 18.11.2021).
- Informazioni sui medicinali dell’EMA: www.ema.europa.eu/en/medicines/human (ultimo accesso 18.11.2021).
- Powles T, et al: ctDNA che guida l’immunoterapia adiuvante nel carcinoma uroteliale. Natura. 2021; 595(7867): 432-437.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2021; 9(6): 34-35
