All’inizio di agosto, si è tenuta a Zurigo una tavola rotonda per la stampa sull’area specialistica dell’oncologia. È stato dato uno sguardo alla “terapia mirata” nel campo del carcinoma mammario, della leucemia linfoblastica acuta (ALL) e del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) e sono state discusse due nuove approvazioni sul mercato sanitario svizzero e un’estensione dell’indicazione.
La “terapia mirata” è un modo relativamente nuovo di trattare il cancro. Sfrutta alcune caratteristiche o processi biologici delle cellule tumorali per indirizzare le terapie tossiche al sito d’azione desiderato. In modo ottimale, queste caratteristiche/processi specifici non si verificano o si verificano solo in misura ridotta nelle cellule sane. L’obiettivo è quello di rendere la terapia delle neoplasie più sicura ed efficace. Nella maggior parte dei casi, questi nuovi approcci sono combinati con standard terapeutici già consolidati.
Carcinoma mammario
Il cancro al seno è il tumore maligno più comune nelle donne. Circa il 20-30% dei pazienti sviluppa metastasi nel corso della malattia. La sopravvivenza mediana dopo questa diagnosi è di solito di pochi anni. All’inizio di marzo 2017, Ibrance (principio attivo palbociclib), un nuovo farmaco nel campo della “terapia mirata”, è stato approvato in Svizzera per alcune pazienti affette da tumore al seno metastatico. Negli Stati Uniti e in Europa, questo passo è già stato compiuto rispettivamente nel 02/2015 e nell’11/2016. L’indicazione è il carcinoma mammario avanzato o metastatico HR-positivo, HER2-negativo, già trattato con terapia endocrina. Ibrance è stato approvato in combinazione con Fulvestran (antagonista del recettore degli estrogeni). Lo studio clinico pivotal PALOMA-3 [1] ha mostrato un prolungamento significativo della sopravvivenza libera da progressione nelle pazienti che ricevevano una combinazione di palbociclib e fulvestrant rispetto a quelle che assumevano fulvestrant in combinazione con placebo (9,5 mesi contro 4,6 mesi, p<0,0001). Questa superiorità è stata riscontrata sia nelle donne in pre che in postmenopausa, il cui tumore al seno era progredito con una precedente terapia endocrina. Nei pazienti che avevano una malattia misurabile al basale, circa il 25% ha mostrato una remissione parziale o completa, che gli autori equiparano ai precedenti dati sul tasso di risposta alla chemioterapia. Il follow-up mediano dello studio è stato di 8,9 mesi. Il meccanismo d’azione si basa sull’influenza del controllo del ciclo cellulare attraverso l’inibizione delle chinasi ciclino-dipendenti CDK 4 e 6, una via di segnalazione che viene in parte inibita anche dalla terapia anti-ormonale. La riattivazione di queste chinasi è associata alla resistenza alla terapia endocrina. È stato dimostrato un effetto sinergico della terapia endocrina in combinazione con l’inibizione di CDK4/6. Questa combinazione aumenta la riattivazione della proteina retinoblastoma (Rb) inibendo la fosforilazione di Rb, con conseguente arresto della crescita [2].
Nello studio, Ibrance ha avuto un profilo di effetti collaterali relativamente abbastanza favorevole.
Carcinoma polmonare non a piccole cellule
Il tumore al polmone non a piccole cellule (NSCLC) rappresenta la maggior parte di tutti i tumori al polmone. Questa forma di cancro al polmone può essere suddivisa in ulteriori sottotipi. Circa l’1% dei NSCLC presenta riarrangiamenti cromosomici del gene che codifica la tirosin-chinasi recettoriale proto-oncogene ROS1 e il 3-7% presenta riarrangiamenti ALK (chinasi del linfoma anaplastico), offrendo un’opportunità di “terapia mirata”. Dopo che crizotinib era già stato approvato come inibitore di ALK nel 2011 e aveva ricevuto l’approvazione di Swissemdic nel 2015 come terapia di prima linea per il NSCLC avanzato ALK-positivo, l’indicazione è stata ampliata per includere il NSCLC avanzato ROS1-positivo nel marzo 2017. Questa decisione si basa sull’indagine di una coorte di espansione a braccio singolo dello studio PROFILE 1001 [3]. In questo studio, sono stati esaminati 50 pazienti con riarrangiamento ROS1. La sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 19,2 mesi. Il tasso di risposta obiettiva è stato del 72%, 3 pazienti hanno mostrato una remissione completa (6%) e 33 una remissione parziale (66%). Secondo gli autori, la doppia inibizione di ALK e ROS1 è molto probabilmente dovuta alla somiglianza strutturale delle tirosin-chinasi. I riarrangiamenti ROS1 si trovano più frequentemente nei pazienti che non hanno mai fumato o che hanno fumato poco. Gli effetti collaterali tossici sono stati valutati di grado 2 o inferiore.
Leucemia linfoblastica acuta
La leucemia linfoblastica acuta (ALL) è meglio conosciuta in pediatria. L’incidenza maggiore si verifica tra i 2 e i 5 anni. Inoltre, ha le migliori possibilità di essere curata durante l’infanzia. La maggior parte dei decessi causati da ALL si verifica negli adulti, circa l’80%. In TUTTI si fa una distinzione tra cellule T e B. Circa l’85% sono ALL a cellule B. Le terapie precedenti mostrano un buon tasso di risposta, ma molti dei pazienti adulti subiscono una ricaduta durante il decorso, con una sopravvivenza mediana di pochi mesi. Bespona (inotuzumab ozogamicin) è stato approvato da Swissmedic come una forma di “terapia mirata” in questo campo dal luglio 2017. Inotuzumab ozogamicin è un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD22 coniugato con l’antibiotico citotossico calicheamicina. Il CD22 è un antigene della superficie cellulare espresso dai linfociti B, compresa la maggior parte dei blasti nell’ALL a cellule B. Dopo che l’inotuzumab lega l’orgamicina al CD22, questa viene assorbita nella cellula e la calicheamicina viene rilasciata. L’effetto dell’antibiotico si esplica attraverso le rotture del doppio filamento di DNA, che alla fine portano all’apoptosi. L’approvazione si è basata sullo studio di fase III di Kantarjian et al [4]. Questo confronto ha messo a confronto pazienti adulti con ALL a cellule B precursori recidivata o refrattaria, CD22-positiva, che hanno ricevuto inotuzumab ozogamicin o la chemioterapia standard. C’è stato un tasso significativamente più alto di remissioni nel braccio che assumeva l’anticorpo monoclonale rispetto alla chemioterapia (80,7% contro circa il 30%, p<0,001). Allo stesso modo, un maggior numero di pazienti nel primo braccio ha ricevuto un trapianto di cellule staminali dopo la terapia, che è considerata l’unica opzione di trattamento curativo, secondo gli autori dello studio. La sopravvivenza mediana libera da progressione è stata di 5 mesi nel braccio inotuzumab ozogamicin rispetto a 1,8 mesi nel gruppo standard (p<0,001). Gli effetti collaterali ematologici più frequenti sono stati le citopenie, la più grave la “malattia veno-occlusiva”, soprattutto in relazione ai trapianti. I pazienti con ALL positiva al cromosoma Philadelphia devono aver mostrato un fallimento del trattamento con almeno un inibitore della tirosin-chinasi prima di iniziare il trattamento con inotuzumab ozogamicin.
Fonte: Pfizer Media Roundtable Oncology, 11 agosto 2017, Zurigo
Letteratura:
- Cristofanilli M, et al: Fulvestrant più palbociclib rispetto a fulvestrant più placebo per il trattamento del carcinoma mammario metastatico positivo ai recettori ormonali, HER2-negativo, progredito con una precedente terapia endocrina (PALOMA-3): analisi finale dello studio randomizzato controllato di fase 3, multicentrico, in doppio cieco. Lancet Oncol 2016; 17(4): 425-439.
- Finn RS, et al: PD 0332991, un inibitore selettivo della ciclina D chinasi 4/6, inibisce in modo preferenziale la proliferazione delle linee cellulari di cancro al seno umano luminali positive al recettore degli estrogeni in vitro. Breast Cancer Res 2009; 11(5): R77.
- Shaw AT, et al: Crizotinib nel carcinoma polmonare non a piccole cellule ROS1-arrangiato. N Engl J Med 2014; 371: 1963-1971.
- Kantarjian HM, et al: Inotuzumab Ozogamicin rispetto alla terapia standard per la leucemia linfoblastica acuta. N Engl J Med 2016; 375(8): 740-753.
