L’osteoporosi è un problema di salute di ampia portata, ma oggi sono disponibili diverse opzioni preventive e terapeutiche. La diagnosi precoce e la stratificazione del rischio sono prerequisiti importanti per la prevenzione e il trattamento adattati al paziente. Nel 2020, l’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi ha aggiornato le sue raccomandazioni su prevenzione, diagnosi e terapia.
L’osteoporosi si manifesta solitamente nelle donne dopo i 45 anni e negli uomini dopo i 55 anni [1]. Le forme secondarie o idiopatiche di osteoporosi nelle persone giovani sono rare. Il fatto che le donne abbiano una probabilità più che doppia rispetto agli uomini di essere colpite dall’osteoporosi è dovuto principalmente ai cambiamenti ormonali dopo la menopausa, con dati epidemiologici che mostrano un aumento della prevalenza correlato all’età, dal 15% nelle persone di età compresa tra 50 e 60 anni al 45% nelle persone di età superiore ai 70 anni [2]. Quanto prima viene rilevata l’osteoporosi, tanto migliori sono le opzioni di trattamento. Oltre al calcio e alla vitamina D (tab. 1), oggi sono disponibili numerosi farmaci per l’osteoporosi molto efficaci, in grado di rallentare l’eccessiva perdita ossea e/o di promuovere in modo specifico la formazione ossea (tab. 2).
La stratificazione del rischio come base importante per il trattamento
Nelle raccomandazioni aggiornate nel 2020, l’Associazione Svizzera dell’Osteoporosi (SVGO) affronta la stratificazione del rischio e, sulla base di questa, la terapia adattata al rischio [3,4]. Il punteggio FRAX è attualmente il miglior strumento di valutazione dei fattori di rischio convalidato, applicabile a uomini e donne di età superiore ai 45 anni. Ci sono anche alcune limitazioni, ad esempio che può essere utilizzato solo in pazienti non trattati (eccezione: somministrazione di calcio e vitamina D) e la colonna vertebrale non viene valutata. La densitometria ossea viene utilizzata per confermare la diagnosi di osteoporosi. Il FRAX e la densitometria (DXA) sono misure diagnostiche complementari. E anche se la carenza di estrogeni nelle donne è la causa più probabile dell’osteoporosi o di un aumento del rischio di fratture, è necessario escludere altre cause per la diagnosi differenziale.
Anamnesi e FRAX: l’algoritmo FRAX (WHO Fracture Risk Assessment) può essere utilizzato per stimare il rischio assoluto a 10 anni di fratture maggiori di anca, colonna vertebrale, avambraccio o omero prossimale [5,6]. La valutazione del punteggio FRAX si basa su diversi fattori di rischio. Oltre all’età e al sesso, questi includono un IMC <20, una frattura dopo i 40 anni (tranne mani, piedi, cranio) e una frattura del collo del femore in uno dei genitori. Inoltre, l’artrite reumatoide e l’attuale o precedente terapia orale con glucocorticoidi per un periodo di almeno 3 mesi al giorno (≥5 mg di prednisolone equivalente) sono fattori di rischio. Per quanto riguarda i fattori dello stile di vita, vengono citati il fumo e il consumo di alcol di oltre tre unità al giorno.
Densitometria con doppia assorbimetria a raggi X (DXA): questa procedura di imaging deve essere utilizzata quando i fattori di rischio clinici indicano un aumento del rischio di osteoporosi. Viene eseguita una misurazione DXA sulla colonna lombare (valore medio delle vertebre valutabili L1-L4), sul femore totale e sul collo del femore (misurazione singola o valore medio del femore sinistro e destro). Il valore più basso della colonna lombare, del collo del femore e del femore totale è decisivo per la stima del rischio di frattura a 10 anni. Il risultato della misurazione DXA viene fornito come punteggio T e mostra, sotto forma di deviazioni standard, l’entità delle deviazioni della densità ossea misurata rispetto alla densità ossea di giovani adulti sani. Un valore compreso tra -1 e -2,5 è un precursore dell’osteoporosi, mentre un valore inferiore a -2,5 è osteoporosi [7].
Nuova assegnazione del gruppo di rischio di frattura: ora si distinguono i seguenti cinque gruppi di rischio di frattura:
1.
Rischio imminente di frattura, cioè >10% di rischio di frattura nei prossimi 2 anni:
Età superiore a 65 anni e frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) negli ultimi 2 anni.
2.
Rischio molto elevato di fratture:
Il rischio di frattura a 10 anni per una frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) secondo FRAX è di almeno il 20% superiore alla soglia di intervento.
3.
Alto rischio di fratture:
Frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) più di 2 anni fa e/o il rischio di frattura a 10 anni per una frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) secondo FRAX è superiore alla soglia di intervento, ma inferiore al 20%. Questo gruppo comprende anche le persone in terapia a lungo termine con glucocorticoidi, inibitori dell’aromatasi (donne) o soppressori di androgeni (uomini) il cui valore DXA-T è <1,5 e/o il cui rischio di frattura a 10 anni per una frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) è superiore alla soglia di intervento secondo FRAX.
4.
Rischio di frattura moderato:
Valore DXA-T ≤ -2,5 e nessuna frattura precedente e rischio di frattura a 10 anni per una frattura osteoporotica (corpo vertebrale, anca, omero, radio, bacino) secondo il FRAX inferiore alla soglia di intervento.
5.
Basso rischio di frattura:
Osteopenia e nessun altro fattore di rischio
Misure terapeutiche basate sul rischio di frattura
La strategia di trattamento appropriata viene determinata in riferimento al gruppo di rischio di frattura, a condizione che siano state escluse altre cause di osteoporosi o di aumento del rischio di frattura. L’attuazione delle misure di base (Tab. 1) è raccomandata per ogni gruppo di rischio. Sono disponibili diverse classi di sostanze per una terapia specifica (scheda 2) . Nelle raccomandazioni della SVGO, viene suggerita la seguente procedura, in cui si sottolinea di considerare le rispettive controindicazioni.
Rischio di frattura molto alto/imminente in condizioni di post-frattura vertebrale:
Teriparatide per 18-24 mesi, seguita da una terapia di mantenimento con bifosfonati o denosumab.
Rischio di frattura molto elevato/imminente in condizioni di post-frattura dell’anca: Bisfosfonato zoledronato (alternativa: denosumab)
Rischio molto elevato/imminente di frattura in presenza di qualsiasi frattura osteoporotica del corpo vertebrale, dell’anca, dell’omero, del radio o del bacino:
Romosozumab per un anno (sospensione in caso di aumento del rischio di malattie cardiovascolari), seguito da bifosfonati o denosumab.
Alto rischio di fratture:
Bifosfonati o denosumab (alternativa: teriparatide in condizioni di frattura vertebrale o valore T <-3,5 SD alla colonna vertebrale).
Rischio moderato:
Terapia ormonale sostitutiva, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni, eventualmente bifosfonati orali se i marcatori del metabolismo osseo (CTX, PINP) sono superiori al range di riferimento della premenopausa.
Rischio basso: Eventualmente, terapia ormonale sostitutiva (HRT) per la sindrome della menopausa.
Il follow-up è un fattore molto importante. Il follow-up con densitometria/DXA deve essere effettuato dopo 2 anni, ad eccezione del gruppo a basso rischio (DXA dopo 5-10 anni).
Come si possono evitare gli effetti di rimbalzo ?
Denosumab (Prolia®) e romosozumab (Evenity®) sono entrambi biologici osteologici molto efficaci (osteologici), ma possono portare a una perdita della massa ossea acquisita dopo l’interruzione, il cosiddetto effetto “rebound” [8,9]. Dopo l’interruzione di Prolia® , i bifosfonati come lo zoledronato (ad esempio Aclasta®) o l’alendronato (ad esempio Fosamax®) sono consigliati per il trattamento di follow-up [11]. Secondo lo stato attuale delle conoscenze, il rimbalzo può essere contrastato in modo più efficace con lo zoledronato (Aclasta®) per via i.v. 5 mg 1× all’anno, con la prima somministrazione 6 mesi dopo l’ultima applicazione di Prolia®; in alternativa, si può usare l’aledronato [8,10]. I marcatori del rimodellamento osseo devono essere misurati ogni tre-sei mesi per monitorare il follow-up [11]. Il passaggio diretto da Prolia® a una terapia osteoanabolica come la teriparatide (ad esempio Forsteo®) deve essere evitato, in quanto aumenta l’effetto rebound [8]. La combinazione di Prolia® e Forsteo® ha un effetto additivo, mentre la combinazione di bifosfonati e Prolia® non è raccomandata [8,12].
Romosozumab (Evenity®) è stato approvato in Svizzera dal 2020 per il trattamento dell’osteoporosi grave nelle donne che presentano un rischio significativamente aumentato di fratture ossee dopo la menopausa [9]. L’applicazione è 1× mensile, la durata massima della terapia è di 12 mesi, seguita da una terapia bifosfonica. Le controindicazioni alla terapia con romosozumab includono una storia di ictus o infarto miocardico [8].
Letteratura:
- OsteoSwiss, www.osteoswiss.ch (ultimo accesso 16.03.2021)
- Gourlay ML, et al: Intervallo del test di densità ossea e transizione verso l’osteoporosi nelle donne anziane. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
- Ferrari S, Lippuner K, Lamy O, Meier C: Raccomandazioni 2020 per il trattamento dell’osteoporosi in base al rischio di frattura dell’Associazione Svizzera contro l’Osteoporosi (SVGO). Swiss Med Wkly 2020, 150:w20352
- Stute P, Meier C: Aggiornamento sull’osteoporosi. J Gynaecol Endocrinol 2021, https://doi.org/10.1007/s41975-021-00181-4
- FRAX® Strumento di valutazione del rischio di frattura, www.shef.ac.uk/FRAX (ultimo accesso 16.03.2021)
- Kanis JA, et al: Valutazione del rischio di frattura. Osteoporos Int 2005; 16(6): 581-589.
- “Osteoporosi: individuare precocemente la perdita ossea”, 17.10.2020, https://nachrichten.idw-online.de, (ultimo accesso 16.03.2021)
- Mollet S: Osteoporosi – un aggiornamento, Stella Mollet MD, Forum per la formazione medica continua, 26.06.2020.
- Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 16.03.2021)
- Anastasilakis AD, et al: Zoledronato per la prevenzione della perdita ossea nelle donne che interrompono il trattamento con Denosumab. Uno studio clinico prospettico di 2 anni. J Bone Miner Res 2019; 34(12): 2220-2228.
- “Prolia® e Evenity®: come prevenire il rimbalzo?”, 28.01.2021, www.rheumaliga.ch/blog/2021/prolia-evenity-rebound-effekt
- Leder BZ, et al: Risposta alla terapia con Teriparatide, Denosumab o entrambi nelle donne in postmenopausa nello studio randomizzato e controllato DATA (Denosumab and Teriparatide Administration). J Clin Densitom 2016; 19(3): 346-351.
PRATICA GP 2021; 16(4): 22-23
