La tosse di un bambino di solito ha una causa innocua, ma può essere molto fastidiosa per il paziente e per tutta la famiglia. Se la tosse è l’unico sintomo, è improbabile che venga diagnosticata l’asma. Per chiarire una tosse cronica, una radiografia del torace e una spirometria (nei bambini di età superiore ai cinque anni) sono utili come passi primari.
La tosse è un riflesso fisiologico con lo scopo di liberare le membrane mucose delle vie respiratorie da corpi estranei o accumuli di muco. In questo senso, la tosse è da un lato un segno di una patologia nelle vie respiratorie, ma dall’altro anche un importante meccanismo di difesa. Questa dualità è fondamentale per decidere la terapia giusta.
Se la tosse è un fattore di disturbo che porta all’insonnia e quindi all’esaurimento, e se mantiene la lesione mucosa nel senso di un circolo vizioso di infiammazione e riparazione, è indicata una terapia antitosse. Tuttavia, se la tosse è un fattore importante nella mobilitazione delle secrezioni, è indicata una terapia protusiva. Questo articolo si limita alla questione molto più frequente della terapia antitosse nella pratica quotidiana.
Tosse nei bambini: preoccupante e allarmante
La tosse è uno dei sintomi più comuni delle consultazioni in medicina generale e pediatrica. I genitori presentano il proprio figlio principalmente per tre motivi: In primo luogo, l’intera famiglia di solito soffre di insonnia e irritabilità a causa della tosse fastidiosa; in secondo luogo, gli attacchi sono spesso molto impressionanti, soprattutto nei bambini piccoli, e i genitori temono che il figlio possa soffocare; in terzo luogo, si teme che il bambino possa essere affetto da una malattia grave, soprattutto nel caso di una tosse di lunga durata.
Asma: spesso una diagnosi errata
La diagnosi differenziale della tosse è ampia, con la tosse acuta che può essere un’infezione virale o un evento acuto non infettivo come l’aspirazione di un corpo estraneo. Quando la tosse persiste per molto tempo, il medico curante pensa ancora principalmente all’asma o all’iperreattività bronchiale, una diagnosi comune e popolare, ma purtroppo di solito sbagliata.
L’asma che si presenta con la sola tosse e senza fischi espiratori (sibili e/o ronzii) e/o dispnea è estremamente rara. In altre parole, i bambini con asma possono avere la tosse, ma la tosse come unico sintomo porta a una sovradiagnosi di asma. Questa constatazione è confermata da diversi fatti: La tosse ricorrente come unico sintomo non è chiaramente associata all’iperreattività bronchiale o all’atopia, la tosse senza fischi non è influenzata dalle inalazioni di salbutamolo o beclometasone, cioè dalla terapia antiasmatica, e non esiste una correlazione tra la tosse e la gravità dell’asma.
Classificazione in base alla durata e ai sintomi principali
Per la comprensione clinica, la tosse viene suddivisa in base alla durata (tosse acuta <2 settimane, tosse subacuta 2-4 settimane, tosse cronica >4 settimane) o in base alla specificità (tosse specifica o aspecifica).
- In caso di tosse specifica, le caratteristiche della tosse indicano determinati quadri clinici: tosse staccata nelle infezioni clamidiali nei neonati, tosse parossistica nella pertosse e nella parapertussis, tosse abbaiante nella laringotracheite virale o nell’anomalia delle vie respiratorie superiori (tracheomalacia), tosse stridente con assenza di sintomi durante il sonno nella tosse psicogena.
- La tosse aspecifica viene spesso suddivisa in base alle sue caratteristiche in una cosiddetta tosse secca (tosse irritante) o in una tosse umida o bagnata (tosse produttiva). Questa suddivisione può essere importante per la terapia, in quanto una tosse secca indica prevalentemente un danno mucoso con irritazione dei recettori della tosse, mentre una tosse umida indica un processo infiammatorio, ipersecretivo.
Queste definizioni determinano l’ulteriore procedura diagnostica e terapeutica. È importante notare che la tosse non è sinonimo di iperreattività bronchiale e quindi la tosse spesso non risponde alla terapia dell’asma (Fig. 1).
Piuttosto, si verifica un danno alla membrana mucosa e un’irritazione dei recettori della tosse. La terapia sintomatica mira quindi a riparare la mucosa e a immobilizzare i recettori della tosse periferici e il centro della tosse centrale.
Anamnesi ed esame fisico
Sorgono importanti questioni anamnestiche:
- Oltre alla tosse, c’è anche un fischio (affanno, ronzio)?
- In tal caso, i genitori descrivono davvero un fischio o si tratta di un rumore non specifico?
- Ci sono segni di problemi alle vie respiratorie superiori (russamento, rinite, sinusite)?
- I sintomi sono presenti fin dalla nascita?
- I sintomi sono iniziati all’improvviso o sono cronici?
- C’è una tosse prevalentemente produttiva (espettorato)?
- La tosse è influenzata dall’assunzione di cibo o dipende dalla posizione?
- Ci sono altri segni di immunodeficienza cronica?
- Come si presenta la tosse durante il sonno?
L’esame fisico cerca specificamente alcuni punti che sono utili dal punto di vista diagnostico: Unghie a forma di orologio e al massimo già dita a bacchetta di tamburo, perdita di peso, mancata crescita, patologie delle vie respiratorie superiori, deformità toraciche (solco di Harrison, torace a botte), fischi fissi monofonici o asimmetrici, stridore, segni di malattie cardiache o sistemiche.
La tosse acuta di solito può essere spiegata da un’influenza acuta, principalmente un’infezione virale o – a seconda dell’anamnesi – un corpo estraneo o una sostanza tossica (inalazione, ingestione). Pertanto, se l’anamnesi e lo stato sono poco evidenti, per il momento è indicata una terapia adattata e nessun ulteriore chiarimento.
La diagnosi clinica della tosse subacuta e cronica è più ampia, anche se spesso, in presenza di un’anamnesi e di uno stato altrimenti irrilevanti, si tratta di una tosse postinfettiva prolungata, secca o umida. In questo caso, bisogna anche ricordare che ci sono altre o Le malattie più rare devono essere prese in considerazione (Tab. 1).
Diagnostica per la tosse acuta
Si raccomanda un work-up secondo la figura 2 se sono presenti i seguenti segni anamnestici o clinici:
Mancata crescita, deformità toracica, unghie a forma di orologio, emottisi, polmonite ricorrente, distress respiratorio cronico, distress respiratorio dipendente dallo sforzo, risultati di auscultazione patologica, anomalie cardiache o immunodeficienza. Se questi segni mancano, ci si chiede quali siano le caratteristiche della tosse (vedere Sintomi di guida). In assenza dei segni di cui sopra e di una tosse specifica, è utile cercare segni diagnostici di possibili eziologie:
- Respirazione superiore acuta. infezione delle basse vie respiratorie: febbre, rinite, starnuti, dolore muscolare, mal di gola, tachipnea.
- Aspirazione di un corpo estraneo: aspirazione seguita da rantoli, tosse, +/- respiri sibilanti, stridore, tachipnea, cianosi.
- Asma: respiro sibilante, dispnea, atopia, risposta ai broncodilatatori.
- Danni da inalazione: esposizione acuta a fumi o gas irritanti.
- Embolia (rara!): Ipossia, dolore toracico, fattori di rischio noti (disturbo della coagulazione).
Diagnosi della tosse subacuta e cronica
La valutazione primaria è conforme alla figura 2 con radiografia del torace e spirometria (bambini >5 anni). Se uno di questi esami è patologico, vengono eseguiti ulteriori chiarimenti. Se entrambi gli esami sono normali, si può aspettare e osservare, poiché la diagnosi più probabile è una tosse post-infettiva o una bronchite prolungata.
Al bambino deve essere somministrata una terapia intensiva antitosse (tosse secca) o antinfiammatoria (tosse umida) in base alle caratteristiche aspecifiche della tosse e deve essere rivalutato dopo una settimana. In caso di sintomi aggiuntivi o di un aumento dei disturbi, occorre chiedere chiarimenti secondo lo schema. Nella tosse cronica, una tosse secca o umida post-infettiva è di solito in primo piano se l’anamnesi e lo stato sono irrilevanti. Tuttavia, quando è possibile, una radiografia del torace e, se necessario, una spirometria sono indicate prima della terapia di prova.
Terapia causale o sintomatica
La terapia dipende dalla diagnosi di base; il trattamento da parte del pneumologo pediatrico deve essere preso in considerazione precocemente. La terapia sintomatica per la tosse inizia in fasi diverse a seconda della fisiopatologia della tosse (Fig. 3).
Come già accennato, da un lato esiste la possibilità di un trattamento che controlla o elimina la tosse come sintomo fastidioso (terapia antitosse), dall’altro la tosse può essere sostenuta come importante meccanismo di difesa (terapia protussiva). La terapia protussiva è generalmente indicata solo nei casi di bronchiectasie, fibrosi cistica, atelettasie ed eventualmente polmonite.
Terapia antitosse
La terapia antitosse è indicata per le infezioni virali acute del tratto respiratorio superiore e inferiore e per la tosse subacuta e cronica non specifica, post-infettiva. Vengono adottate principalmente misure mediche, ma anche stimoli come il fumo passivo dovrebbero essere evitati, se possibile.
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Sebbene la tosse sia un fenomeno così comune, le evidenze degli studi sono fondamentalmente scarse; più il bambino è piccolo, meno sono le evidenze. Le raccomandazioni terapeutiche si basano quindi principalmente su considerazioni fisiopatologiche e su molti anni di esperienza. Nella terapia antitosse sintomatica, i rimedi casalinghi (ad esempio, il miele) e i farmaci a base di erbe hanno dimostrato di essere efficaci e ben tollerati. A seconda dell’età del bambino, viene utilizzata una terapia antitosse diversa (tabelle 2 e 3).
Conclusione per la pratica
- Prima della terapia sintomatica della tosse, escludere sempre una malattia di base che richiede una terapia specifica.
- La tosse come unico sintomo parla di asma.
- La terapia antitosse sintomatica si basa sull’evitamento della causa scatenante, sulla riparazione della mucosa, sull’immobilizzazione periferica dei recettori della tosse e sull’attenuazione centrale.
Ulteriori letture:
- Gruber W, Eber E, Zach M: Quanto è efficace la terapia sintomatica della tosse nei raffreddori? Monatsschr Kinderheilkd 2000; 148: 156-164.
- Seidenberg J: Tosse nell’infanzia. Monatsschr Kinderheilkd 1993; 141: 893-906.
- Chang AB: Tosse. Pediatr Clin N Am 2009; 56: 19-31.
- Rau M: Tosse in quadri clinici specifici. Pediatria e Medicina dell’Adolescenza 2013(5); 13: 322-327.
- Nagel F, von Mutius E: Tosse e asma. Pediatria e Medicina dell’Adolescenza 2013; 13: 328-334.
- Irnstetter A, Griese M, Kappler M: Tosse cronica produttiva nell’infanzia. Pediatria e Medicina dell’Adolescenza 2013(5); 13: 335-341.
PRATICA GP 2015; 10(1): 44-46
