Trattamento acuto a domicilio per le persone con malattie mentali

Per coloro che hanno bisogno di cure per la loro malattia mentale ma non possono o non vogliono farlo in un ambiente ospedaliero, c’è un’alternativa: il trattamento domiciliare si sta affermando sempre più nel sistema sanitario svizzero. Come funziona questo concetto?

Il termine Trattamento domiciliare (HT) si riferisce a un’alternativa equivalente al ricovero per le persone con malattie mentali acute che desiderano ricevere un trattamento professionale nel loro ambiente familiare. I sinonimi sono utilizzati anche in tedesco per il trattamento acuto integrato nella comunità o per l’intervento di crisi mobile e in inglese per il termine “Crisis Resolution Team”. L’HT si rivolge principalmente ai pazienti che necessitano di un trattamento ospedaliero e dura all’incirca lo stesso tempo di un trattamento standard convenzionale in una clinica psichiatrica. L’obiettivo principale dell’HT è quello di sostituire completamente i giorni di trattamento in regime di ricovero o di abbreviarli di conseguenza. In quest’ultimo caso, ciò significa che il team HT si assume anche la responsabilità del triage dei giorni di degenza necessari, ad esempio in caso di suicidalità acuta [1]. Ciò richiede un modo di lavorare molto collegato e flessibile, che tenga conto dei vari attori dell’ospedale, dell’assistenza ambulatoriale e dell’ambiente sociale dei pazienti. Il trattamento si svolge secondo un piano di trattamento concordato, che dopo qualche settimana comprende anche l’avvio di una soluzione di follow-up adeguata, come la terapia ambulatoriale. Il trattamento viene effettuato da un’équipe multiprofessionale e mobile, che è rapidamente pronta all’azione 24 ore su 24. Le visite a domicilio si svolgono regolarmente, più volte al giorno se necessario. A seconda del problema, la visita a domicilio viene effettuata da un membro del team con la professione appropriata [2]. La Tabella 1 riassume le principali caratteristiche organizzative di HT.

Delimitazione

Purtroppo, il termine HT è spesso usato in modo indistinto sia nella ricerca che nell’attuazione dei servizi nella pratica, il che rende difficile una comprensione precisa del concetto. La sezione seguente fornirà quindi una breve panoramica di come HT possa essere concettualmente distinto da offerte di intermediazione simili.
Fondamentalmente, l’HT può essere differenziato da altri interventi di sistema basati sulla comunità in termini di tre caratteristiche di trattamento (mobilità, approccio di squadra, acuzie) [3]. Il lavoro di prossimità di HT è chiaramente diverso da quello, ad esempio, delle cliniche diurne, degli ambulatori o del “Case Management (intensivo)” (CM), che trattano i pazienti principalmente nei locali dello studio e non lavorano principalmente su base di prossimità. In Svizzera, i servizi psichiatrici di prossimità (mobili) possono essere classificati in tre gruppi [4]:

Assistenza psichiatrica ambulatoriale
Servizi psichiatrici mobili di ospedali e cliniche psichiatriche (servizi di consultazione e di collegamento, nonché unità mobili)
Servizi mobili da parte di altri fornitori, ad esempio la compagnia di vita.

L’HT si basa su un approccio d’équipe multiprofessionale ed è quindi chiaramente diverso dai servizi mono-professionali come l’assistenza infermieristica psichiatrica ambulatoriale o il servizio di consultazione e collegamento medico. Oltre all’HT, tuttavia, esistono altri servizi di salute mentale di prossimità di natura multiprofessionale, come l’Assertive Community Treatment (ACT) o i Community Mental Health Teams (CMHT). La distinzione dall’HT può essere fatta in questo caso in relazione al grado di acutezza della fase patologica e alla durata del trattamento. Mentre l’HT offre ai pazienti nelle fasi acute della malattia un’alternativa equivalente al ricovero di durata limitata, l’ACT e il CMHT si concentrano maggiormente sulla riabilitazione delle persone con malattia mentale. Queste forme di assistenza a lungo termine sono quindi complementari, e non principalmente sostitutive, del trattamento ospedaliero convenzionale [4–6].

Efficacia e vantaggi

Nel corso della deistituzionalizzazione psichiatrica, è stata propagata l’introduzione di vari servizi di assistenza basati sulla comunità per le persone affette da malattie mentali, ma il loro stato di attuazione varia notevolmente a livello geografico [5]. Mentre l’HT è già stata ben consolidata e valutata nei Paesi di lingua inglese, ad esempio, il concetto di HT nell’assistenza psichiatrica acuta è solo poco conosciuto nei Paesi di lingua tedesca [7]. Dal gennaio 2018 esiste in Germania una base giuridica per il “trattamento equivalente al reparto” (StÄB), in seguito alla quale sono stati implementati numerosi progetti pilota [8]. I criteri per le offerte StÄB sono definiti con precisione e differiscono in alcuni aspetti da HT, così come è concepito nell’offerta qui presentata. L’HT è raccomandata come alternativa al trattamento acuto ospedaliero nelle linee guida S3 “Terapie psicosociali per le malattie mentali gravi”, con il più alto livello di evidenza per il trattamento di routine [3]. Studi internazionali e nazionali hanno dimostrato che l’efficacia dell’HT non è inferiore a quella del trattamento ospedaliero convenzionale [9–11]. I risultati di questi studi hanno anche dimostrato che l’HT è probabilmente più efficace dal punto di vista dei costi, riduce l’onere per i parenti e aumenta la soddisfazione per il servizio di trattamento sia tra i pazienti che tra i loro parenti, rispetto all’ambiente ospedaliero. Inoltre, il trattamento in ambiente domestico è spesso vissuto dai pazienti come meno drastico e stigmatizzante. La vicinanza alla vita quotidiana consente un trattamento individuale, per cui il supporto professionale può assumere anche la forma di un aiuto pratico o di una formazione sulle competenze (ad esempio, fare la spesa insieme, tenere in ordine la casa). L’inclusione dell’ambiente sociale è una cosa ovvia nella HT, ma la collaborazione con i familiari deve essere ben chiarita all’inizio, per non aumentare la situazione di stress [2,6] (Panoramica 1).

Tuttavia, i dati disponibili finora sui fattori d’impatto concreti nella HT sono molto modesti e sono urgentemente necessari ulteriori studi di valutazione, soprattutto nei Paesi di lingua tedesca. Inoltre, si sa poco sugli interventi specifici per l’HT. In contrasto con il campo di attività ben definito dal punto di vista organizzativo rispetto ad altre forme di assistenza, i contenuti del trattamento e le terapie utilizzate nell’HT sono ancora in gran parte inesplorati [7].

Fattori limitanti

I soggiorni in ospedale non possono essere sostituiti dall’HT in tutti i casi. Il trattamento a domicilio non è adatto alle persone che presentano un pericolo acuto per gli altri o per se stesse, o in caso di intossicazione acuta o altre emergenze mediche. L’HT non è molto efficace nemmeno quando mancano la consultazione e la collaborazione (ad esempio, quando il paziente non è a casa al momento degli appuntamenti concordati). Se l’obiettivo del trattamento è specifico del disturbo o principalmente la cessazione della dipendenza, l’HT è anche meno adatto [2,6]. Per i pazienti con elevate esigenze di assistenza somatica o complicazioni somatiche, o dove l’attenzione principale è rivolta a una diagnosi rapida, una degenza è spesso più appropriata. I pazienti devono anche avere un certo impegno nel pianificare la terapia e nel mantenere gli appuntamenti.

In linea di principio, si raccomanda di effettuare una valutazione di idoneità prima dell’ammissione all’HT, che dovrebbe sempre prendere in considerazione le preferenze del paziente e la sua situazione familiare, oltre all’anamnesi, alla fase della malattia e agli aspetti di rischio [2]. La panoramica 2 riassume le possibili domande guida per la valutazione attitudinale. Inoltre, i fattori organizzativi, come il carico di lavoro attuale, giocano un ruolo nella possibilità di entrare nell’HT. I fattori organizzativi, come i metodi di lavoro in rete, la mobilità e la rapida accessibilità, nonché una base di finanziamento a lungo termine, sono stati identificati come fattori chiave di successo [4]. Tuttavia, quest’ultimo non è spesso il caso degli HT in Svizzera, il che rappresenta un fattore limitante per la sicurezza della pianificazione e l’ulteriore sviluppo di tali servizi.

Approfondimento su HT Zurich – Organizzazione

Nell’aprile 2016, è stato aperto il reparto di Trattamento domiciliare come parte del Centro per le malattie psichiatriche acute del PUK. Da allora, è possibile offrire una terapia ospedaliera completa a 18 pazienti con una malattia psichiatrica acuta di età compresa tra i 18 e i 65 anni. Il prerequisito è avere una residenza fissa e propria nell’area di Zurigo o nei comuni limitrofi. Per fornire assistenza 24 ore su 24, sette giorni su sette, è disponibile un’équipe terapeutica di 15 membri composta da infermieri, medici, uno psicologo, un terapista occupazionale e un assistente sociale (Fig. 1).

I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione hanno l’opportunità di ricevere un trattamento intensivo multiprofessionale nell’ambiente domestico per un periodo di tempo limitato. Il trattamento prevede almeno una visita domiciliare quotidiana, principalmente da parte del personale infermieristico, ma anche due volte alla settimana da parte del personale medico. Nelle crisi acute, la frequenza può essere aumentata fino a diverse visite domiciliari al giorno. La terapia occupazionale e l’assistenza sociale vengono chiamate in base alle necessità e integrate nel programma settimanale di visite a domicilio dei pazienti. La psicologia può occuparsi della gestione del caso dei singoli pazienti, oltre a condurre test o sviluppare piani di esposizione. Per mantenere una visione d’insieme in questa complessa pianificazione con metodi di lavoro decentralizzati, il team è attivamente supportato da un assistente di squadra (MPA). Questo assicura che le varie risorse siano utilizzate in modo ottimale e che la collaborazione tra i diversi gruppi professionali avvenga nel modo più fluido possibile. Oltre alla documentazione efficace, la breve riunione giornaliera del team, in cui vengono discussi tutti i contatti con i pazienti, è di importanza centrale per rimanere sullo stesso binario terapeutico. Inoltre, gli obiettivi terapeutici settimanali formulati insieme ai pazienti vengono scritti e stampati per tutti i professionisti coinvolti. Questi permettono di avere un buon riferimento del punto in cui si trova nella pianificazione del trattamento individuale. I messaggi importanti del team di guardia, così come gli adeguamenti organizzativi e di pianificazione, vengono discussi ogni mattina durante la riunione di 5 minuti prima che il team si rechi alle visite a domicilio.

E con successo! Dall’apertura sono stati completati più di 440 trattamenti. Da un lato, la valutazione scientifica di accompagnamento ha dimostrato che il collettivo di pazienti è paragonabile a quello del settore ospedaliero in termini di diagnosi e gravità della malattia. D’altra parte, ha anche dimostrato che l’HT è altrettanto efficace del trattamento ospedaliero in termini di parametri clinici di trattamento, come la riduzione dei sintomi, il livello funzionale e i tassi di rientro [9]. Oltre all’alta qualità del trattamento, anche la soddisfazione dei pazienti e dei loro parenti è molto alta, il che dimostra l’apprezzamento per il team HT e facilita il lavoro in un ambiente in continua evoluzione e in condizioni di traffico talvolta difficili.

Implementazione passo dopo passo

Nonostante il successo dell’implementazione dell’HT nel panorama sanitario svizzero, ci sono grandi incertezze riguardo al finanziamento sostenibile dell’offerta. Sebbene l’HT possa essere offerto a un prezzo molto più basso rispetto alla terapia ospedaliera, non è stato possibile negoziare un contratto per una tariffa forfettaria giornaliera con tutte le compagnie di assicurazione sanitaria. Pertanto, il ricovero diretto senza approvazione preventiva dei costi è purtroppo disponibile solo per poco più della metà degli assicurati. Tuttavia, siamo ottimisti che, grazie al buon successo e al crescente livello di consapevolezza, si possa presto raggiungere un accordo per tutti gli assicurati. L’esperienza raccolta finora suggerisce che il termine inglese, ancora un po’ sconosciuto, farà presto parte del repertorio standard di una buona assistenza psichiatrica.

Messaggi da portare a casa

Il trattamento domiciliare è un’alternativa al trattamento ospedaliero, basata su prove, per le persone con problemi di salute mentale nelle fasi acute della malattia.
Equipe mobili e multiprofessionali, con disponibilità 24 ore su 24, trattano i pazienti a casa loro, nel loro ambiente familiare.
Il trattamento domiciliare non è indicato nei casi di pericolo acuto per gli altri o per se stessi o nei casi di intossicazione.
Lavorando nell’ambiente di vita immediato, si possono sviluppare soluzioni a lungo termine ai problemi di gestione della vita quotidiana e dell’ambiente sociale.
Il trattamento domiciliare è conveniente.

Letteratura:

Johnson S: Risoluzione delle crisi e team di trattamento domiciliare intensivo. Psichiatria 2004; 3(9): 22-25.
Gühne U, et al.: Trattamento delle acuzie a domicilio: revisione sistematica e stato di attuazione in Germania. Psychiatrische Praxis 2011; 38(03): 114-122.
DGPPN: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie., Heidelberg: Springer, 2013.
Stocker D, et al: Criteri di successo dei servizi mobili in psichiatria. Rapporto finale. Berna: Ufficio federale della sanità pubblica, 2018.
Berhe T, et al: “Trattamento domiciliare” per la malattia mentale. Der Nervenarzt 2005; 76(7): 822-831.
Hepp U, Stulz N: “Trattamento domiciliare” per le persone con malattia mentale acuta. Il Neurologo 2017; 88(9): 983-988.
Sjølie H, Karlsson B, Kim HS: Risoluzione della crisi e trattamento domiciliare: struttura, processo ed esito. Una revisione della letteratura. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010; 17(10): 881-892.
Längle G, Holzke M, Gottlob M: Curare i malati mentali a casa. Manuale sul trattamento equivalente al reparto. Stoccarda: Kohlhammer, 2018.
Mötteli S, et al: Utilizzo ed efficacia del trattamento domiciliare per le persone con malattia mentale grave acuta: un’analisi di corrispondenza del punteggio di propensione di 19 mesi di osservazione. Front Psychiatry 2018; 9: 495.
Murphy SM, et al: Intervento di crisi per le persone con gravi malattie mentali. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD001087.
Stulz N, et al: Trattamento domiciliare per l’assistenza medica acuta: studio randomizzato controllato. Br 7 Psychiatry 2019; 1-8 [epub ahead of print].