Trattamento acuto dell'ictus ischemico

Il trattamento di successo dell’ictus viene effettuato in centri dedicati (stroke unit e stroke center) da un team esperto e specializzato. Lo standard di cura nella fase acuta è la trombolisi sistemica e, se un vaso prossimale è occluso, la trombectomia endovascolare. Il successo del trattamento dipende fortemente dal tempo. Pertanto, il riconoscimento precoce dei sintomi dell’ictus e il rinvio rapido a un ospedale con un’adeguata esperienza nel trattamento acuto sono essenziali.

L’ictus ischemico è caratterizzato dall’insorgenza acuta di un deficit neurologico focale dovuto a una riduzione circoscritta del flusso sanguigno al cervello. Con circa 150 eventi per 100.000 abitanti all’anno, è la terza causa di morte nei Paesi industrializzati e la causa più comune di disabilità permanente in età adulta. Quasi la metà dei sopravvissuti rimane disabile e/o bisognosa di assistenza. È stato dimostrato che il trattamento di emergenza dei pazienti con ictus migliora la sopravvivenza e riduce la disabilità e l’incapacità.

Fisiopatologia: Penombra/ nucleo dell’infarto

Il metabolismo strutturale è necessario per mantenere la struttura cellulare. Se ciò non avviene, si verifica un danno irreversibile alla cellula. Inoltre, nel metabolismo funzionale viene fornita energia per l’attività attiva della funzione neuronale. Se la soglia di ischemia non viene raggiunta, il metabolismo funzionale viene meno con disturbi delle funzioni elettriche neuronali e sintomi clinici. La disfunzione è principalmente reversibile se il flusso sanguigno normale viene ripristinato rapidamente. Normalmente, il disturbo circolatorio è più pronunciato al centro (nucleo dell’infarto) che nella zona periferica (penombra), dove una quantità residua di sangue fluisce attraverso i collaterali. Nel tempo, si verifica un graduale allargamento del nucleo dell’infarto a spese della penombra. La rapidità con cui avviene questo processo è molto variabile e dipende soprattutto dalla garanzia.

Oggi è possibile stimare le dimensioni della penombra e del nucleo dell’infarto nella situazione acuta, utilizzando l’imaging multimodale ( TC, RM) (Fig. 1) . Queste informazioni sono di rilevanza terapeutica, soprattutto per le decisioni borderline. Inoltre, l’imaging multimodale può fornire informazioni preziose nella differenziazione dei cosiddetti “ictus mimici” (malattie che simulano l’immagine di un ictus ischemico) e quindi prevenire terapie acute non indicate (Fig. 2).

Classificazione clinica dell’ictus ischemico

I sintomi dell’infarto cerebrale ischemico sono divisi clinicamente (Classificazione Oxford Community Stroke Project) in quelli della circolazione anteriore o posteriore e in sindromi lacunari. Nella circolazione anteriore, si distingue tra “Sindrome della Circolazione Anteriore Totale” (TACS, 16%) e “Sindrome della Circolazione Anteriore Parziale” (PACS, 32%), a seconda dell’estensione dell’area infartuale. La “sindrome della circolazione posteriore” (POCS, 21%) si distingue da questa. Se c’è un’emisindrome puramente motoria, sensoriale, sensomotoria o atassica senza segni corticali (afasia, neglect), si parla di sindrome lacunare (LACS, 31%) [2].

Eziologia dell’infarto

Esistono diverse classificazioni eziologiche dell’ictus ischemico, la classificazione TOAST è la più conosciuta. Divide l’ictus in:

Macroangiopatia: causa aterosclerotica di ictus. Di solito una stenosi vascolare sintomatica >del 50% dei vasi che riforniscono il cervello.
Embolia cardiaca: evidenza di almeno una fonte cardiaca rilevante di embolia (ad esempio, fibrillazione atriale).
Microangiopatia: infarti cerebrali localizzati sottocorticali con un diametro <15 mm.
Altra eziologia: ad esempio, dissezione vascolare, disturbi della coagulazione.
Eziologia non chiara: quando non si trova una causa o si trovano diverse cause concorrenti [3].

Una classificazione più recente e più differenziata è la classificazione ASCOD, proposta nel 2009 [4] e presentata in una versione rivista nel 2013 [5]. Registra e pesa tutte le possibili cause di un ictus. Si distinguono cinque fenotipi A (“ateromatosi”/macroangiopatia), S (“malattia dei piccoli vasi”/microangiopatia), C (“cardiaca”/cardiopatia), O (“altra causa”/altra causa) e D (“dissezione”/dissecazione), ciascuno con tre gradi di causalità. Questi sono: 1. malattia presente e causa potenziale, 2. malattia presente, ma causalità incerta, 3. malattia presente, causalità improbabile, 0. malattia non presente, 9. chiarimenti insufficienti per effettuare una classificazione. A tal fine, viene definito uno standard minimo di chiarimento. I vantaggi rispetto alla classificazione TOAST sono: Nessun raggruppamento rigido, nessun gruppo criptogenetico, ponderazione differenziata in tre livelli.

Un altro concetto eziologico recente è l’ictus ischemico embolico criptogenetico, l’ictus embolico di origine indeterminata (ESUS). La definizione operativa include la diagnostica per immagini con l’esclusione degli infarti lacunari. Inoltre, è necessario utilizzare l’ecografia, la CTA o la MRA per escludere stenosi emodinamicamente rilevanti dei vasi di supporto cerebrale nel territorio vascolare dell’infarto in corso. Il test diagnostico cardiaco minimo per escludere la fibrillazione atriale è il monitoraggio Holter di 24 ore [6]. Poiché la maggior parte degli ictus che soddisfano i criteri ESUS sono probabilmente di natura embolica e non sono stati condotti studi mirati di prevenzione secondaria per questa entità, sono attualmente in corso due grandi studi randomizzati sugli anticoagulanti orali diretti (dabigatran o rivaroxaban) rispetto all’acido acetilsalicilico.

Terapia acuta

Fase di pre-ospedalizzazione: poiché il successo del trattamento acuto dei pazienti con infarto cerebrale ischemico dipende molto dalla latenza tra l’insorgenza dei sintomi e l’inizio del trattamento (“il tempo è cervello”), il rapido riconoscimento e la risposta ai sintomi dell’ictus possono avere un impatto significativo sull’esito del trattamento. Questo vale sia per la popolazione che per il personale medico. I sintomi più comuni dell’ictus acuto sono sindromi di emiparesi motoria o sensoriale improvvisa, disturbi del linguaggio, difetti del campo visivo o immagini doppie, disturbi della coordinazione e anche vertigini. (Tab. 1). Se si verificano questi sintomi, occorre allertare i servizi di emergenza il prima possibile (telefono 144) e organizzare il trasporto in ospedale, preferibilmente in un centro specializzato con un mandato di trattamento acuto all’interno di una rete di ictus.

Le ragioni principali di un ritardo nella fase pre-ospedaliera sono la mancanza di conoscenza della popolazione e/o il mancato riconoscimento dei sintomi dell’ictus, nonché l’insufficiente canalizzazione del trasporto verso l’ospedale più vicino con la possibilità di trattamento dell’ictus acuto. In Svizzera, la certificazione geograficamente ben distribuita degli attuali 9 centri per l’ictus e delle 14 unità per l’ictus, con la necessaria formazione di reti per l’ictus, ha portato a una cura più completa e tecnicamente migliore dei pazienti con ictus. Tuttavia, spesso ci vuole ancora più di un’ora prima che il paziente con ictus possa essere sottoposto a una terapia acuta.

Le misure immediate sul posto includono: Un’elevazione di 30° della parte superiore del corpo o una posizione laterale stabile se c’è un rischio di aspirazione. Un monitoraggio del polso e della pressione sanguigna, in base al quale i valori ipertensivi della pressione sanguigna non devono essere trattati finché non viene superato il limite critico della pressione sanguigna (sistolica >220 mmHg). Occorre determinare la glicemia capillare, mantenere le vie respiratorie libere e ossigenare in modo supplementare (2-4 L di ossigeno tramite cannula nasale). Inoltre, deve essere posizionata una linea endovenosa periferica. La somministrazione primaria di aspirina non è raccomandata perché nella fase di pre-ospedalizzazione non è possibile distinguere tra i diversi sottotipi di ictus, di cui l’80-85% è ischemico e il 15-20% dovuto a emorragia.

Fase di ricovero: l’obiettivo primario nel trattamento dell’ictus acuto è la rivascolarizzazione del vaso occluso. Al giorno d’oggi, sono disponibili diverse opzioni terapeutiche con solide prove scientifiche di efficacia a questo scopo.

Trombolisi sistemica: dopo la diagnosi acuta con esame neurologico e imaging cranio-cerebrale, la trombolisi sistemica con somministrazione endovenosa di attivatore del plasminogeno ricombinante (rt-PA) viene eseguita nelle prime 4,5 ore dall’insorgenza dei sintomi, dopo aver verificato l’indicazione e le controindicazioni. L’effetto terapeutico della trombolisi sistemica è stato confermato in modo impressionante in diversi studi randomizzati e anche in una recente meta-analisi, ma, come già detto, è fortemente dipendente dal tempo. Il “numero necessario da trattare” (NNT) per ottenere un buon risultato funzionale in un paziente in più aumenta da 3 nei primi 90 minuti a 7 tra 0 e 3 ore e a 14 tra 3 e 4,5 ore. Un buon risultato del trattamento funzionale significa che il paziente è in grado di condurre una vita indipendente dopo l’ictus e non dipende dall’aiuto di altri. L’effetto si estende a tutte le categorie di età e ai livelli di gravità [7,8]. In caso di occlusione di un vaso cerebrale più grande, negli ultimi anni si sono affermate procedure complementari di terapia di ricanalizzazione endovascolare.

Trombectomia: fino al 2015, non esistevano prove convincenti dell’efficacia di questa procedura. La situazione è cambiata con la pubblicazione di cinque grandi studi (MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME e EXTEND IA). In tutti gli studi, i pazienti con occlusione prossimale di un vaso cerebrale anteriore hanno ricevuto la trombectomia endovascolare o la trombolisi sistemica entro un massimo di 12 ore dalla comparsa dei sintomi. Sono stati esclusi i pazienti con infarti già grandi e consolidati, infarti nell’area stromale posteriore e disabilità già rilevanti in precedenza. L’endpoint primario era l’esito funzionale del trattamento misurato con la Scala Rankin modificata (mRS) dopo 90 giorni. Nel frattempo, sono state pubblicate diverse meta-analisi dei dati di questi studi. In base a ciò, l’odds ratio (OR) di un buon esito funzionale del trattamento (mRS 0-2) è di 2,42 e l’NNT è di 5 [9], per un miglioramento di almeno un punto sull’mRS anche solo 2,6. Tutti i sottogruppi di pazienti traggono beneficio [10]. È importante selezionare i pazienti non troppo complessi con l’aiuto di una procedura di imaging radiologico trasversale, compresa l’angiografia. Cercare segni precoci di infarto e fornire prove di occlusione del vaso prossimale. I cosiddetti stent retrievers sono lo standard tecnico per il trattamento. La finestra temporale per il trattamento è generalmente fino a sei ore dopo la comparsa dei sintomi, in alcuni casi anche più lunga. Una questione aperta è se i pazienti debbano essere solo sedati o trattati in anestesia generale.

Trattamento in un’unità per ictus: oltre alla terapia acuta farmacologica e/o endovascolare, numerosi studi hanno dimostrato che il trattamento in un’unità per ictus è superiore a quello in un reparto non specializzato sotto molti aspetti. La mortalità nel primo anno dopo l’evento è relativamente più bassa del 18-46% (3% assoluto) e la necessità di assistenza a lungo termine del 25% [11]. Questo effetto è rilevabile anche per tutti i gruppi di pazienti. Uno studio condotto in Svizzera è stato in grado di dimostrare che il trattamento iniziale in un’unità di terapia intensiva, seguito da un’assistenza da parte di un team per l’ictus senza un reparto definito, è chiaramente inferiore al trattamento in un’unità per l’ictus chiaramente definita in termini di geografia e personale, in termini di esito del trattamento dopo tre mesi [12]. Questo dovrebbe essere un incentivo sufficiente per offrire il concetto a livello nazionale.

Letteratura:

Poeck e Hacke 2001, 11a edizione, Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.
Bamford J, et al: Classificazione e storia naturale dei sottotipi clinicamente identificabili di infarto cerebrale. Lancet 1991; 337: 1521-1526.
Adams HP, et al: Classificazione del sottotipo di ictus ischemico acuto. Definizioni da utilizzare in uno studio clinico multicentrico. TOSTO. Prova dell’Org 10172 nel trattamento dell’ictus acuto. Stroke 1993; 24; 35-41.
Amarenco P, et al: Un nuovo approccio alla sottotipizzazione dell’ictus: la classificazione A-S-C-O (fenotipica) dell’ictus. Cerebrovasc Dis 2009; 27: 502-508.
Amarenco P, et al: La fenotipizzazione ASCOD dell’ictus ischemico (fenotipizzazione ASCO aggiornata). Cerebrovasc Dis 2013; 36: 1-5.
Diener HC, et al: Ictus ischemico criptogenetico: è tempo di un cambiamento di paradigma nella diagnosi e nella terapia? Act Neurol 2014; 41(01): 35-39.
Hacke W, et al: Trombolisi con alteplase da 3 a 4,5 ore dopo un ictus ischemico acuto. N Engl J Med. 2008; 359(13): 1317-29.
Emberson J, et al: Effetto del ritardo del trattamento, dell’età e della gravità dell’ictus sugli effetti della trombolisi endovenosa con alteplase per l’ictus ischemico acuto: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti degli studi randomizzati. Lancet 2014; 384(9958): 1929-35.
Sardar P, et al: Terapia endovascolare per l’ictus ischemico acuto: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati. Eur Heart J. 2015; 36(35): 2373-80.
Goyal M, et al: Trombectomia endovascolare dopo un ictus ischemico a grandi vasi: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti di cinque studi randomizzati. Lancet. 2016; 387(10029): 1723-31.
Collaborazione dei trialisti della Stroke Unit. Assistenza ospedaliera organizzata (stroke unit) per l’ictus. Database Cochrane Syst Rev. 2007.
Cereda C, et al: Gli effetti benefici di una Stroke Unit semi-intensiva vanno oltre il monitor. Cerebrovasc Dis 2015; 39: 102-109.