Le opzioni di trattamento per i danni alla cartilagine di solito consentono di ridurre significativamente il disagio e di ripristinare la capacità di partecipare agli sport professionali e ricreativi. Il trattamento precoce è indicato per evitare cambiamenti irreversibili nell’omeostasi articolare. L’analisi delle condizioni meccaniche di base è fondamentale per il successo del trattamento.
La cartilagine articolare, soprattutto dell’articolazione del ginocchio, è esposta a sollecitazioni straordinariamente elevate nel lavoro e nello sport. Il numero crescente di pazienti in sovrappeso comporta anche una maggiore prevalenza di danni alla cartilagine articolare, per cui lo specialista, così come il medico di base, si trova spesso ad affrontare la questione di come trattare al meglio i danni alla copertura della cartilagine articolare. Il problema fondamentale del danno alla cartilagine articolare è la sua scarsa capacità di auto-guarigione. Le cellule cartilaginee (condrociti) incorporate nella matrice cartilaginea perdono la capacità di dividersi in giovane età, durante l’adolescenza – uno dei prerequisiti fondamentali per la rigenerazione dei tessuti e quindi la guarigione. Questa circostanza spiega perché il danno alla cartilagine ha solo una capacità molto limitata di guarire da sola e perché, in caso di sintomi rilevanti, non di rado si deve parlare di una riparazione chirurgica o almeno di un’attenuazione dei sintomi attraverso una terapia conservativa.
La copertura cartilaginea articolare intatta ha il compito di assorbire gli urti, compensare le imprecisioni nell’adattamento delle superfici articolari e trasmettere le forze che si verificano all’osso subcondrale sottostante nel modo più attenuato possibile. L’elasticità intrinseca della cartilagine articolare, mediata dal collagene, è relativamente bassa rispetto alla sua capacità di subire un cambiamento di forma attraverso l’assorbimento e il rilascio controllato di fluidi. Il processo di assorbimento e rilascio dei fluidi è molto complesso ed è mediato da varie macromolecole, alcune delle quali hanno un’enorme capacità di legare l’acqua. Ad esempio, 1 g di acido ialuronico può legare fino a 6 litri di acqua. Oltre all’acido ialuronico, probabilmente la macromolecola più nota del gruppo dei proteoglicani, il condroitin solfato, la glucosamina solfato e gli aggrecani svolgono un ruolo significativo nel bilancio idrico della cartilagine articolare “organo”, che è costituita da circa l’80% di acqua.
I condrociti, cioè le cellule della cartilagine, sono a loro volta responsabili della produzione orientata alla domanda di questi proteoglicani. Qualsiasi disturbo della capacità di sintesi dei condrociti porta inevitabilmente a una ridotta resilienza del tessuto e, di conseguenza, alla sua scomparsa. Questo processo può essere causato da una forza diretta in caso di incidente, da un sovraccarico cronico, ad esempio in caso di sovrappeso, da un’instabilità articolare, da un’alterazione della congruenza articolare in caso di rimozione parziale del menisco o da una deviazione assiale biomeccanicamente rilevante (ginocchio a terra o gamba arcuata).
Il processo che descrive questa circostanza è comunemente chiamato osteoartrite. Non si tratta di una condizione definita dell’articolazione, ma piuttosto di un cambiamento graduale e inizialmente inosservato a livello della cosiddetta omeostasi articolare. Questo cambiamento comporta processi catabolici e infiammatori cronici per un periodo di tempo variabile e alla fine porta alla disintegrazione della cartilagine articolare, che a sua volta causa cambiamenti strutturali nell’osso subcondrale. Nella fase avanzata, questo diventa visibile nella radiografia convenzionale sotto forma di ipersclerosi. Gli osteofiti che compaiono in questo contesto sono anche una conseguenza di un ambiente articolare così negativamente modificato, che consente la formazione di ossificazioni che diventano visibili nelle prime fasi del processo artrosico.
Queste conseguenze di un metabolismo cartilagineo e articolare disturbato, che qui sono solo abbozzate in modo molto superficiale, hanno lo scopo di illustrare quanto sia essenziale che i processi biochimici si svolgano in modo armonioso per l’integrità della cartilagine articolare. Questo dimostra anche quanto possano essere deleterie per la sopravvivenza dell’articolazione colpita anche le più piccole deviazioni dalla norma, sia in senso metabolico, ad esempio nel caso di una malattia sistemica (reumatismi, gotta, infezioni), sia nel caso di un “deragliamento” inizialmente puramente meccanico dell’omeostasi articolare, ad esempio dopo la rottura del legamento crociato o l’asportazione del menisco.
Mantenere o ripristinare questa omeostasi articolare è l’obiettivo del trattamento non chirurgico dei danni alla cartilagine articolare.
Trattamento conservativo del danno alla cartilagine articolare
Il trattamento conservativo del danno alla cartilagine articolare comprende un’ampia gamma di misure per contrastare il processo di sviluppo dell’artrosi. Queste includono misure fisioterapiche e fisiche, che mirano principalmente a mantenere la mobilità articolare e la stabilizzazione muscolare. Un altro pilastro del trattamento conservativo è l’uso di sostanze che danneggiano la cartilagine. Esiste un numero quasi ingestibile di preparati con gli ingredienti più diversi, disponibili sul mercato. Non molti di questi preparati o composizioni sono stati scientificamente provati come benefici.
- Il solfato di glucosamina e il solfato di condroitina sono, come detto all’inizio, due dei componenti principali della matrice cartilaginea e sono responsabili dell’assorbimento e del rilascio coordinato dei fluidi. Esiste un gran numero di studi, alcuni di alta qualità, con un gran numero di soggetti, che rendono probabile un effetto da basso a moderato dell’assunzione di queste sostanze, preferibilmente in combinazione. Pertanto, l’assunzione di queste sostanze in un dosaggio di circa 1200 mg/d di glucosamina solfato e 800 mg/d di condroitina solfato dovrebbe avere un effetto condroprotettivo e, rispetto al placebo, portare a una riduzione del dolore.
- Un altro approccio al trattamento dei danni alla cartilagine e dell’artrosi, o delle reazioni infiammatorie da essa causate, è l’uso dei cosiddetti radical scavenger. Si tratta di sostanze che si suppone aiutino a tamponare i processi infiammatori mediati dai radicali dell’ossigeno e quindi indirettamente – attraverso l’attenuazione della componente infiammatoria – hanno un effetto positivo sui processi catabolici e dolorosi. Le sostanze consolidate sono la vitamina C, la E e gli oligoelementi come il selenio, il rame e lo zinco.
Il trattamento conservativo dei danni alla cartilagine articolare di solito comprende anche l’iniezione di sostanze che modulano il dolore nell’articolazione interessata. Ci sono tre sostanze principali da menzionare qui:
- Corticosteroidi
- Preparati a base di acido ialuronico
- Plasma ricco di piastrine (preparazioni PRP).
Le iniezioni di cortisone sono un mezzo efficace per ottenere un rilevante sollievo dai sintomi in un breve periodo di qualche settimana. Tuttavia, con questo non è possibile un vero e proprio trattamento del danno alla cartilagine. Al contrario, la forma di dosaggio prevalentemente cristallina dei corticosteroidi iniettabili ha un effetto dannoso sullo strato della cartilagine articolare, soprattutto in caso di somministrazione ripetuta.
Il beneficio terapeutico dei preparati a base di acido ialuronico è scientificamente ben studiato e consiste nell’alleviare il dolore e l’infiammazione per un periodo di circa mezzo anno. È possibile ripetere l’applicazione, ma spesso l’efficacia si riduce o si riduce rispetto alla prima applicazione. Soprattutto nel caso dell’artrosi dell’articolazione del ginocchio, è stato dimostrato che le iniezioni ripetute di acido ialuronico aumentano in modo significativo l’intervallo di tempo fino alla necessità di impiantare una protesi. Nella pratica quotidiana, questi preparati, oltre ad alleviare l’irritazione post-operatoria, sono adatti quando i pazienti non si sentono ancora pronti per la sostituzione dell’articolazione e il guadagno di tempo con l’aumento della qualità di vita apre la possibilità di considerare con calma l’ulteriore procedura.
Il principio attivo dei preparati PRP, da un lato, consiste nell’avvio di una cascata rigenerativa dei tessuti attraverso il rilascio dei cosiddetti fattori di crescita e, dall’altro, nell’influenza positiva diretta sui processi infiammatori prevalenti.
L’uso del plasma ricco di piastrine (PRP) ha conosciuto un vero e proprio boom negli ultimi anni. Come spesso accade in medicina, l’implementazione del metodo di trattamento è avvenuta prima della prova effettiva del beneficio pratico.
Nel frattempo, c’è un certo consenso sul fatto che l’iniezione di PRP, soprattutto in caso di osteoartrite incipiente, fornisce un beneficio significativo rispetto al placebo, così come rispetto all’acido ialuronico, e che questo effetto può probabilmente essere mantenuto per un periodo di tempo più lungo rispetto alle procedure sopra citate. Potenzialmente, l’applicazione di fattori di crescita sarebbe in grado non solo di rallentare i processi degenerativi, ma anche di invertirli parzialmente, contribuendo così a una guarigione sostanziale. La conoscenza di quali fattori sono necessari in quale concentrazione e in quale momento per promuovere tali processi non è ancora sufficientemente disponibile.
Trattamento chirurgico dei danni alla cartilagine articolare
Esistono essenzialmente tre diverse procedure per la ricostruzione chirurgica dei danni alla cartilagine articolare:
Procedure di stimolazione del midollo osseo
- (Microfrattura/AMIC®)
- Trapianto osteocondrale (mosaicoplastica)
- trapianto autologo di cellule cartilaginee
La differenza principale tra questi trattamenti è l’origine della rigenerazione dei tessuti.
Nel metodo più comune, la microfrattura e la sua modifica, la procedura AMIC®, la rigenerazione dei tessuti si basa sulla differenziazione delle cellule staminali mesenchimali del midollo osseo in un tessuto cartilagineo sostitutivo il più possibile simile a quello ialino.
La differenza tra le due tecniche chirurgiche è l’uso di una membrana di collagene in AMIC®, che consente di trattare difetti potenzialmente più grandi rispetto a quelli possibili con la sola microfrattura (Fig. 1 A-C).
Lo svantaggio di entrambe le procedure è la differenziazione incontrollabile delle cellule staminali, che spesso maturano solo in tessuto cicatriziale primitivo o si ossificano come stato finale nell’area del difetto precedente, con relative proprietà biomeccaniche svantaggiose della rigenerazione del tessuto. I risultati clinici sono correlati a questo sviluppo e, soprattutto nel caso della microfrattura, hanno già mostrato una diminuzione significativa del dolore circa un anno e mezzo dopo l’intervento. Entro cinque anni dall’intervento, si prevede una revisione chirurgica in un’alta percentuale di questi pazienti.
AMIC® sembra essere superiore alla microfrattura a medio termine, nell’arco di tre-cinque anni, e in grado di mantenere i risultati funzionali decenti per un periodo di tempo più lungo. Negli ultimi anni, sono state sviluppate alcune modifiche delle procedure di stimolazione del midollo osseo (ad esempio, BST-CargelTM), che dovrebbero contribuire a migliorare la qualità del tessuto rigenerato. Una valutazione finale dell’utilità di questa procedura è ancora in sospeso. Gli studi iniziali sui risultati a medio termine mostrano un potenziale beneficio.
Il trapianto osteocondrale, chiamato anche mosaicoplastica, si basa sul trapianto di tessuto cartilagineo osseo sano da un’area a basso carico dell’articolazione a un’area ad alto carico. In passato, questa procedura veniva utilizzata in modo simile al mosaico, nel senso di trapiantare più cilindri cartilaginei di piccolo calibro, anche per difetti di grandi dimensioni. In questo caso, i risultati sono stati non di rado deludenti. La tecnica praticamente impegnativa dell’impattazione di diversi cilindri congruenti alla superficie era accompagnata da una limitazione biologica dell’incorporazione dei cilindri, motivo per cui la procedura è passata un po’ di moda. (Fig. 2 A-E). Nel frattempo, è diventato generalmente accettato che il danno cartilagineo osseo con un’estensione del difetto fino al 3 cm2 con uno o due cilindri fino a circa 12 mm di diametro possono essere forniti in modo tecnicamente e biologicamente affidabile. I risultati clinici lo dimostrano con un’altissima soddisfazione del paziente, una riabilitazione rapida e una durata a lungo termine molto soddisfacente, anche oltre i 10-15 anni. Soprattutto nei pazienti giovani con elevate esigenze sportive, il trapianto osteocondrale è la procedura con il ritorno allo sport (agonistico) più rapido (ben cinque mesi) e più affidabile (>90%).
La terza procedura chirurgica che ha dimostrato la sua efficacia negli ultimi 20 anni circa è il trapianto autologo di cellule condrocitarie o condrociti. Si basa sul prelievo di una biopsia di cartilagine come parte di un intervento artroscopico e sull’utilizzo di un processo enzimatico e meccanico per liberare i condrociti dalla matrice cartilaginea che li circonda, in modo che entrino in uno stato di divisibilità. Nel giro di poche settimane, avviene una moltiplicazione delle cellule cartilaginee in diverse fasi, in modo da poter coprire anche un’ampia area cartilaginea danneggiata (fino a >10 cm2). Dopo il trasferimento nel difetto, le cellule cartilaginee trapiantate sono in grado di sviluppare la loro attività metabolica: Rigenerano un tessuto di riparazione istologicamente e biomeccanicamente simile alla cartilagine nativa, che è anche in grado di sopportare le elevate forze nell’articolazione a lungo termine. (Fig. 3 A-C). Lo sforzo operativo, logistico e soprattutto finanziario è comparativamente più elevato con questa procedura, il che spiega la sua applicazione e il suo sostegno limitato da parte degli assicuratori. Grazie alla sua durata a lungo termine, che è stata dimostrata nel frattempo, la procedura è stata recentemente rimborsata dalle assicurazioni contro gli infortuni e le malattie, tenendo conto dei criteri di indicazione definiti.
Ulteriori letture:
- Wildi L, Flatz A, von Elm E: La condroitina è efficace nell’osteoartrite? Pratica 2016; 105(10): 587-588.
- Dhillon MS, et al: PRP nel ginocchio OA – aggiornamento, confusioni attuali e opzioni future. SICOT J 2017; 3: 27.
- Laver L, et al: PRP per la malattia degenerativa della cartilagine: una revisione sistematica degli studi clinici. Cartilagine 2016; 1947603516670709.
- Ulstein S, et al: Tecnica di microfrattura rispetto alla mosaicoplastica con trapianto osteocondrale autologo nei pazienti con lesioni condrali articolari del ginocchio: uno studio prospettico randomizzato con follow-up a lungo termine. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(6): 1207-1215.
- Pareek A, et al: Trasferimento di autotrapianto osteocondrale rispetto alla microfrattura nel ginocchio: una meta-analisi di studi prospettici comparativi a medio termine. Artroscopia 2016; 32(10): 2118-2130.
- Pareek A, et al: Esiti a lungo termine dopo l’impianto di condrociti autologhi: una revisione sistematica con un follow-up medio di 11,4 anni. Cartilagine 2016; 7(4): 298-308.
- Volz M, et al: Uno studio controllato randomizzato che dimostra il beneficio sostenuto della condrogenesi indotta da matrice autologa rispetto alla microfrattura a cinque anni. Int Orthop 2017; 41(4): 797-804.
- Krych AJ, et al: Ritorno allo sport dopo la gestione chirurgica delle lesioni della cartilagine articolare del ginocchio: una meta-analisi. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 Aug; doi: 10.1007/s00167-016-4262-3 [Epub ahead of print].
PRATICA GP 2017; 12(7): 12-17
