As opções de tratamento para danos de cartilagem geralmente permitem reduzir significativamente o desconforto e restaurar a capacidade de participar em desportos profissionais e recreativos. O tratamento precoce é indicado para evitar alterações irreversíveis na homeostase articular. A análise das condições mecânicas básicas é decisiva para o sucesso do tratamento.
A cartilagem articular, especialmente da articulação do joelho, está exposta a tensões extraordinariamente elevadas no trabalho e no desporto. O número crescente de pacientes com excesso de peso leva também a uma prevalência crescente de danos na cartilagem articular, de modo que tanto o especialista como o clínico geral se vêem frequentemente confrontados com a questão de como os danos na cobertura da cartilagem articular podem ser tratados da melhor forma possível. O problema básico dos danos da cartilagem articular é a sua baixa capacidade de auto-regeneração. As células de cartilagem (condrócitos) incrustadas na matriz de cartilagem perdem a capacidade de divisão numa idade jovem, durante a adolescência – um dos pré-requisitos básicos para a regeneração dos tecidos e, portanto, para a cura. Esta circunstância explica porque é que os danos das cartilagens têm apenas uma capacidade muito limitada para se curarem e porque é que, no caso de sintomas relevantes, a reparação cirúrgica ou pelo menos o alívio dos sintomas por meio de terapia conservadora não deve ser discutida com pouca frequência.
A cobertura articular intacta da cartilagem tem a tarefa de absorver os choques, compensar as imprecisões no ajuste das superfícies articulares e transmitir as forças que ocorrem para o osso subcondral subjacente da forma mais atenuada possível. A elasticidade inerente da cartilagem articular mediada pelo colagénio é relativamente baixa em comparação com a sua capacidade de sofrer uma mudança de forma por meio de absorção e libertação controlada de fluido. O processo de absorção e libertação de fluidos é altamente complexo e é mediado por várias macromoléculas, algumas das quais têm uma enorme capacidade de ligação à água. Por exemplo, 1 g de ácido hialurónico pode ligar até 6 l de água. Para além do ácido hialurónico, provavelmente a macromolécula mais conhecida do grupo dos proteoglicanos, o sulfato de condroitina, sulfato de glucosamina e os agregados desempenham um papel significativo no equilíbrio hídrico da cartilagem articular do “órgão”, que consiste em cerca de 80% de água.
Os condrócitos, ou seja, as células de cartilagem, são por sua vez responsáveis pela produção orientada para a procura destes proteoglicanos. Qualquer perturbação da capacidade sintética dos condrócitos conduz inevitavelmente a uma reduzida resiliência do tecido e, consequentemente, ao seu desaparecimento. Este processo pode ser causado por força directa em caso de acidente, sobrecarga crónica, por exemplo, em caso de excesso de peso, instabilidade articular, congruência articular alterada em caso de remoção parcial do menisco, ou um desvio axial biomecânico relevante (knock-kneed ou bow-legged).
O processo que descreve esta circunstância é normalmente chamado osteoartrose. Esta não é uma condição definida da articulação, mas sim uma mudança gradual e inicialmente despercebida ao nível da chamada homeostase conjunta. Esta alteração envolve processos inflamatórios catabólicos e crónicos durante um período de tempo variável e eventualmente leva à desintegração da cartilagem articular, o que por sua vez provoca alterações estruturais no osso subcondral. Na fase final, isto torna-se visível no raio X convencional sob a forma de hipersclerose. Os osteófitos que aparecem neste contexto são também uma consequência de um ambiente articular tão adversamente alterado, o que permite que a formação de ossificações se torne visível desde o início do processo de artrose.
Estas consequências de uma cartilagem perturbada e do metabolismo articular, que só aqui são esboçadas de forma muito superficial, destinam-se a ilustrar como é essencial que os processos bioquímicos funcionem harmoniosamente para a integridade da cartilagem articular. Isto também mostra quão deletério mesmo os menores desvios da norma podem ser para a sobrevivência da articulação afectada, quer no sentido metabólico, por exemplo, no caso de uma doença sistémica (reumatismo, gota, infecções) ou também no caso de um “descarrilamento” inicialmente puramente mecânico da homeostase articular após, por exemplo, ruptura do ligamento cruzado ou remoção do menisco.
Manter ou restaurar esta homeostase articular é o objectivo do tratamento não cirúrgico dos danos das cartilagens articulares.
Tratamento conservador dos danos das cartilagens articulares
O tratamento conservador dos danos da cartilagem articular inclui uma vasta gama de medidas para contrariar o processo de desenvolvimento da artrose. Estas incluem medidas fisioterapêuticas e físicas, que visam principalmente a manutenção da mobilidade articular e a estabilização muscular. Outro pilar do tratamento conservador é a utilização de substâncias de roubo de cartilagem. Há um número quase incontrolável de preparações com os mais diversos ingredientes disponíveis no mercado. Não há muitas destas preparações ou composições que tenham sido cientificamente comprovadas como sendo benéficas.
- Sulfato de glucosamina e sulfato de condroitina são, como mencionado no início, dois dos principais componentes da matriz da cartilagem e são responsáveis pela absorção e libertação coordenada de fluidos. Há um grande número de estudos, alguns de alta qualidade, com grande número de sujeitos, o que torna provável um efeito baixo a moderado da ingestão destas substâncias, de preferência em combinação. Assim, tomar estas substâncias numa dosagem de cerca de 1200 mg/d sulfato de glucosamina e 800 mg/d sulfato de condroitina deve ter um efeito condroprotector e, em comparação com o placebo, conduzir a menos dor.
- Outra abordagem ao tratamento dos danos das cartilagens e artrose, ou das reacções inflamatórias por elas causadas, é a utilização dos chamados necrófagos radicais. Estas são substâncias que supostamente ajudam a amortecer os processos inflamatórios mediados por radicais de oxigénio e assim indirectamente – através da atenuação da componente inflamatória – têm um efeito positivo nos processos catabólicos e dolorosos. As substâncias estabelecidas são vitamina C, E e oligoelementos tais como selénio, cobre e zinco.
O tratamento conservador dos danos da cartilagem articular também inclui normalmente a injecção de substâncias moduladoras da dor na articulação afectada. Há três substâncias principais a serem mencionadas aqui:
- Corticosteróides
- Preparações de ácido hialurónico
- Plasma rico em plaquetas (preparações de PRP).
As injecções de cortisona são um meio eficaz de alcançar um alívio relevante dos sintomas durante um curto período de algumas semanas. No entanto, não é possível um tratamento real dos danos das cartilagens com isto. Pelo contrário – a forma de dosagem na sua maioria cristalina de corticosteróides injectáveis tem um efeito prejudicial na camada articular da cartilagem, especialmente com administração repetida.
O benefício terapêutico das preparações de ácido hialurónico é cientificamente bem estudado e reside no alívio da dor e da inflamação durante um período de cerca de meio ano. A aplicação repetida é possível, mas mostra frequentemente uma eficácia encurtada ou reduzida em comparação com a primeira aplicação. Especialmente no caso da artrose articular do joelho, as injecções repetidas de ácido hialurónico têm demonstrado aumentar significativamente o intervalo de tempo até à necessidade de implante de prótese. Na prática diária, estas preparações, para além de aliviarem a irritação pós-operatória, são adequadas quando os pacientes ainda não se sentem prontos para a substituição das articulações e o ganho em tempo com o aumento da qualidade de vida abre a opção de considerar calmamente o procedimento posterior.
O princípio activo das preparações de PRP, por um lado, consiste no início de uma cascata regeneradora de tecidos através da libertação dos chamados factores de crescimento e, por outro lado, na influência positiva directa sobre os processos inflamatórios predominantes.
A utilização de plasma rico em plaquetas (PRP) tem experimentado um verdadeiro hype nos últimos anos. Como acontece frequentemente na medicina, a implementação do método de tratamento teve lugar antes da prova real do benefício prático.
Entretanto, existe um certo consenso de que a injecção de PRP, especialmente no caso de osteoartrite incipiente, proporciona um benefício significativo em comparação com placebo, bem como em comparação com o ácido hialurónico, e que este efeito pode provavelmente ser mantido durante um período de tempo mais longo do que com os procedimentos acima mencionados. Potencialmente, a aplicação de factores de crescimento seria capaz não só de abrandar os processos degenerativos, mas também de os inverter parcialmente, contribuindo assim para uma cura substancial. O conhecimento sobre quais os factores necessários para promover tais processos não está ainda suficientemente disponível.
Tratamento cirúrgico dos danos das cartilagens articulares
Existem essencialmente três procedimentos diferentes para a reconstrução cirúrgica dos danos das cartilagens articulares:
Procedimentos de estimulação da medula óssea
- (Microfractura/AMIC®)
- transplante osteocondral (mosaicoplastia)
- transplante de células de cartilagem autóloga
A principal diferença entre estes tratamentos é a origem da regeneração dos tecidos.
No método mais comum, a microfractura e a sua modificação, o procedimento AMIC®, a regeneração tecidual baseia-se na diferenciação das células estaminais mesenquimais da medula óssea em tecido de substituição da cartilagem que é tão semelhante à hialina quanto possível.
A diferença entre as duas técnicas cirúrgicas é a utilização de uma membrana de colagénio na AMIC®, que permite tratar defeitos potencialmente maiores do que os possíveis apenas no caso de microfracturação (Fig. 1 A-C).
A desvantagem de ambos os procedimentos é a diferenciação incontrolável das células estaminais, que muitas vezes só amadurecem em tecido cicatrizado primitivo ou ossificam como estado final na área do defeito anterior, com as correspondentes propriedades biomecânicas desvantajosas da regeneração do tecido. Os resultados clínicos correlacionam-se com esta evolução e, especialmente no caso da microfractura, já mostraram uma diminuição significativa no alívio da dor cerca de um ano e meio de pós-operatório. Dentro de cinco anos após o procedimento, espera-se uma revisão cirúrgica numa percentagem elevada destes pacientes.
A AMIC® parece ser superior à microfractura a médio prazo durante três a cinco anos e ser capaz de manter os resultados funcionais decentes durante um período de tempo mais longo. Nos últimos anos, foram desenvolvidas algumas modificações de procedimentos de estimulação da medula óssea (por exemplo BST-CargelTM), que deverão ajudar a melhorar a qualidade do tecido regenerado. Está ainda pendente uma avaliação final da utilidade deste procedimento. Os estudos iniciais sobre resultados a médio prazo mostram um benefício potencial.
O transplante osteocondral, também chamado mosaicoplastia, baseia-se no transplante de tecido ósseo saudável da cartilagem de uma área de baixa carga da articulação para uma área de alta carga. No passado, este procedimento era de facto utilizado de forma semelhante a um mosaico, no sentido de transplantar múltiplos cilindros de ossos de cartilagem de calibre pequeno, mesmo para grandes defeitos. Neste caso, os resultados não foram infrequentemente decepcionantes. A técnica praticamente exigente de impacção de vários cilindros congruentes à superfície foi acompanhada por uma limitação biológica da incorporação dos cilindros, razão pela qual o procedimento caiu um pouco fora de moda (Fig. 2 A-E). Entretanto, tornou-se geralmente aceite que os danos no osso da cartilagem com uma extensão de defeito de até 3 cm2 com um ou dois cilindros até cerca de 12 mm de diâmetro podem ser fornecidos de uma forma técnica e biologicamente fiável. Os resultados clínicos provam-no com uma satisfação muito elevada dos pacientes, uma reabilitação rápida e uma durabilidade muito satisfatória a longo prazo, mesmo para além de 10-15 anos. Especialmente em pacientes jovens com elevadas exigências desportivas, o transplante osteocondral é o procedimento com o retorno ao desporto (competitivo) mais rápido (um bom cinco meses) e mais fiável (>90%).
O terceiro procedimento cirúrgico que provou a sua eficácia nos últimos cerca de 20 anos é o transplante autólogo de condrócitos ou de células condrócitas. Isto baseia-se na realização de uma biopsia da cartilagem como parte de uma intervenção artroscópica e utilizando um processo enzimático e mecânico para libertar os condrócitos da matriz de cartilagem que os rodeia, entrando assim num estado de divisibilidade. Dentro de algumas semanas, uma multiplicação de células de cartilagem tem lugar em várias fases, de modo que mesmo uma grande área de cartilagem danificada (até >10 cm2) pode ser coberta. Após a transferência para o defeito, as células de cartilagem transplantadas são capazes de desenvolver a sua actividade metabólica: Regeneram um tecido reparador histologicamente e biomecanicamente semelhante à cartilagem nativa, que também é capaz de resistir às elevadas forças na articulação a longo prazo. (Fig. 3 A-C). O esforço operacional, logístico e, sobretudo, financeiro é comparativamente mais elevado com este procedimento, o que explica a sua aplicação limitada e o apoio por parte das seguradoras. Devido à sua durabilidade a longo prazo, entretanto comprovada, o procedimento foi recentemente reembolsado pelas seguradoras de acidentes e de saúde, tendo em conta critérios de indicação definidos.
Leitura adicional:
- Wildi L, Flatz A, von Elm E: A condroitina é eficaz na osteoartrose? Prática 2016; 105(10): 587-588.
- Dhillon MS, et al: PRP no joelho OA – actualização, confusões actuais e opções futuras. SICOT J 2017; 3: 27.
- Laver L, et al: PRP for Degenerative Cartilage Disease: A Systematic Review of Clinical Studies. Cartilagem 2016; 1947603516670709.
- Ulstein S, et al: Técnica de microfractura versus mosaicoplastia de transplante autólogo osteocondral em pacientes com lesões condral articulares do joelho: um ensaio prospectivo randomizado com seguimento a longo prazo. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(6): 1207-1215.
- Pareek A, et al: Osteochondral Autograft Transfer Versus Microfracture in the Knee: A Meta-analysis of Prospective Comparative Studies at Midterm. Artroscopia 2016; 32(10): 2118-2130.
- Pareek A, et al: Long-Term Outcomes after Autologous Chondrocyte Implantation: A Systematic Review at Mean Follow-Up of 11.4 Years. Cartilagem 2016; 7(4): 298-308.
- Volz M, et al: Um ensaio aleatório controlado demonstrando o benefício sustentado da Condrogénese Induzida por Matriz Autóloga sobre a Microfractura aos cinco anos. Int. Orthop 2017; 41(4): 797-804.
- Krych AJ, et al: Regresso ao desporto após a gestão cirúrgica das lesões de cartilagem articular no joelho: uma meta-análise. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016 Ago; doi: 10.1007/s00167-016-4262-3 [Epub ahead of print].
PRÁTICA DO GP 2017; 12(7): 12-17
