Trattamento precoce per bambini e adolescenti

Gli studi hanno dimostrato che la diagnosi e il trattamento precoci migliorano significativamente la prognosi di un disturbo psicotico. Se si sospetta uno sviluppo psicotico, è quindi importante una registrazione precoce con gli specialisti.

Due casi di studio tratti dalla consultazione per la diagnosi precoce presso la Clinica di Psichiatria e Psicoterapia del Bambino e dell’Adolescente (KJPP) di Zurigo:

La quattordicenne Senja racconta di un mondo di fantasia distinto che ha creato per sé circa cinque anni fa e nel quale si ritira sempre nel tempo libero. Sempre più spesso, Senja sembra perdere il controllo del suo mondo di fantasia. Le sembra che alcune figure sinistre di questo mondo appaiano improvvisamente nel mondo reale e la perseguitino. A volte sente delle voci. Inoltre, Senja soffre di cambiamenti nel suo stato d’animo, come sbalzi d’umore depressivi, grave mancanza di energia e assenza di emozioni. Inoltre, riferisce di avere problemi di concentrazione. In passato, i requisiti scolastici non erano un problema per lei, ora ha problemi a soddisfare i requisiti scolastici. Viene descritta come molto assente e poco concentrata. Più volte Senja si assenta dalle lezioni senza essere giustificata. Si allontana dai suoi compagni di classe. È sempre più sospettosa dei suoi amici, sente di non potersi più fidare di loro. Trascorre sempre più tempo nella sua stanza e si occupa del suo mondo di fantasia. Senja viene registrata dal terapeuta incaricato durante la consultazione per la diagnosi precoce.

Dopo un periodo di stress, il quindicenne Jonas ha problemi sempre più gravi ad addormentarsi, fino a quando riesce a malapena a dormire. Di notte, i genitori lo sentono camminare nell’appartamento. Non è più in grado di concentrarsi. Nel pensiero logico, Jonas si dimostra incoerente, prolisso, logorroico e disorganizzato. Riferisce di idee paranoiche. Per esempio, ha avuto la sensazione che il medico di famiglia avesse rubato il suo computer portatile. Una volta, convinto di dormire nella stanza sbagliata, aveva voluto spostare tutti i mobili in un’altra stanza nel cuore della notte. In effetti, si dimostra instabile e incoerente. Piange, ride ed è verbalmente aggressivo. I genitori difficilmente possono lasciarlo da solo. Dopo essere stato visitato dai medici dell’ospedale pediatrico, è stato indirizzato al servizio di emergenza del KJPP con il sospetto di una psicosi ad esordio acuto.

La diagnosi e il trattamento precoce dei disturbi psicotici nell’adolescenza hanno acquisito importanza negli ultimi anni. L’individuazione precoce e il trattamento specifico dei sintomi (pre)psicotici si sono rivelati un intervento importante per minimizzare le conseguenze negative del disturbo. Sebbene la maggior parte delle psicosi si manifesti nella giovane età adulta, i primi sottili cambiamenti nella percezione, nel pensiero o nell’umore si verificano solitamente nell’infanzia e nell’adolescenza. Questi cambiamenti sono chiamati sintomi di rischio.

I sintomi a rischio non hanno ancora la qualità dei sintomi psicotici, ma possono già avere un valore di malattia proprio. Diversi clinici e ricercatori hanno sostenuto che anche i sintomi a rischio dovrebbero essere trattati, indipendentemente dal tasso di transizione verso la malattia psicotica, in quanto il livello di disagio è sufficiente a giustificare il trattamento [1–4]. Quindi, gli adolescenti nella fase a rischio possono essere compromessi nel loro sviluppo mentale, cognitivo e psicosociale senza soddisfare i criteri di psicosi. I centri di intervento precoce per la psicosi sono sorti in tutto il mondo negli ultimi anni [5].

Dal chiarimento all’indicazione per il trattamento

Una diagnosi specifica con l’aiuto di interviste cliniche semi-strutturate permette una valutazione qualitativa e quantitativa dei sintomi (Tab. 1). Con l’aiuto di questi strumenti, è possibile scoprire se i giovani sono ancora nella zona a rischio o se la transizione verso la psicosi è già avvenuta. Inoltre, è importante registrare i disturbi in comorbilità ed escludere le potenziali cause somatiche.

Senja soddisfa un rischio molto elevato (UHR) di sviluppare una psicosi a causa della sua alterazione della percezione (pseudo-allucinazioni che riconosce come non reali), della pronunciata fantasia con pensiero magico e dell’aumento della diffidenza. Tutti i sintomi sono classificati come sintomi a rischio, perché Senja è ancora in grado di controllare la realtà. Negli esami di prova, non mostra alcun deterioramento cognitivo, ma si sente chiaramente meno concentrata e difficilmente in grado di apprendere. A tal fine, soddisfa i criteri di un episodio depressivo moderato.

Nel caso di Jonas, la connessione con la realtà non è più intatta. Mostra deliri ed è chiaramente compromesso nella cognizione. Dopo aver escluso una causa organica, viene fatta la diagnosi di disturbo psicotico acuto.

Trattamento delle psicosi

Per chi ne soffre per la prima volta, l’attenzione si concentra sulla terapia sintomatica. Nella maggior parte dei casi, la farmacoterapia antipsicotica è inevitabile. I sintomi psicotici devono essere ridotti e la capacità del paziente di funzionare deve essere ripristinata. L’obiettivo è ricostruire il controllo della realtà. Il ricovero ospedaliero può fornire l’ambiente protetto e il trattamento professionale necessari, ma allo stesso tempo, in uno stato psicotico, un ricovero acuto può essere vissuto come traumatico. Ecco perché è importante prendere la decisione migliore per il paziente insieme ai familiari. Tuttavia, in caso di pericolo per sé o per gli altri o di scompenso del sistema familiare, il ricovero d’emergenza non può essere evitato.

Nel caso di sintomi a rischio, l’attenzione si concentra sulla psicoeducazione, sulla psicoterapia orientata ai sintomi e sul trattamento dei disturbi in comorbilità. Maggiori informazioni al riguardo sono disponibili nelle linee guida dell’EPA sul trattamento precoce dei sintomi a rischio [4].

Trattamento farmacologico

La prima scelta del trattamento farmacologico è rappresentata dagli antipsicotici di terza (aripiprazolo) o seconda generazione (ad esempio, quetiapina): Con un’efficacia antipsicotica paragonabile, sono meglio tollerati in termini di profilo di effetti collaterali rispetto a quelli di prima generazione [6]. Nella prima settimana di trattamento, quando l’effetto antipsicotico non è ancora stato raggiunto, è utile una terapia complementare con benzodiazepine per ridurre l’ansia e la tensione. I bambini e gli adolescenti possono reagire più fortemente degli adulti con effetti avversi, pertanto la dose iniziale deve essere aumentata lentamente e assunta in più dosi al giorno per evitare picchi di concentrazione. Gli effetti avversi iniziali tipici sono affaticamento, perdita di concentrazione e disturbi ortostatici. Inoltre, può verificarsi un aumento temporaneo della transaminasi e della fosfatasi alcalina a causa di un possibile rigonfiamento delle cellule epiteliali del dotto biliare nelle prime settimane di trattamento. Se non c’è quasi nessun miglioramento dopo due settimane di trattamento, si raccomanda di passare a un altro antipsicotico, poiché non ci si deve aspettare un miglioramento dei sintomi [7]. La durata della terapia si basa sulle raccomandazioni per gli adulti (almeno un anno per il primo episodio psicotico).

Psicoterapia

Nella psicoterapia delle psicosi, si sono dimostrati particolarmente efficaci gli interventi individualizzati e orientati alle risorse, con un approccio sistemico di terapia comportamentale e , nonché gli interventi psicoeducativi sulla famiglia [8–10]. Per conquistare i pazienti per un trattamento terapeutico a lungo termine, sono essenziali offerte terapeutiche adeguate all’età.

Il trattamento dei sintomi a rischio e delle psicosi nell’infanzia e nell’adolescenza è multimodale e caratterizzato da un forte collegamento in rete del sistema di aiuto. Non deve basarsi solo sui sintomi, ma deve anche tenere conto dei compiti di sviluppo specifici dell’età e affrontare le difficoltà individuali dei rispettivi pazienti. I bambini e gli adolescenti spesso soffrono di gravi crolli sociali a causa della psicosi, tanto da mettere in pericolo il loro normale sviluppo futuro. Le abilità di coping, nel senso di abilità di gestione dello stress, abilità di problem solving e abilità sociali, devono essere formate e migliorate. Oltre ai sintomi positivi, è importante riconoscere e trattare i sintomi negativi come la svogliatezza, l’anedonia o l’apatia, nonché le perdite cognitive.

Manuale di terapia per gli adolescenti ad alto rischio di psicosi

I sintomi a rischio sono particolarmente comuni nell’adolescenza e portano a una perdita del livello funzionale [11]. Purtroppo, l’efficacia degli interventi precoci nel campo della psichiatria infantile e adolescenziale non è stata ancora sufficientemente dimostrata, anche perché non sono disponibili manuali di trattamento adatti all’età e finora sono stati condotti solo pochi studi in questa fascia d’età. Pertanto, solo tre studi controllati di interventi terapeutici con pazienti adolescenti a rischio hanno potuto essere considerati per la meta-analisi di Schmidt e colleghi [4] [12–14].

Nell’ambito della consultazione per la diagnosi precoce delle psicosi presso la Clinica di Psichiatria e Psicoterapia dell’Infanzia e dell’Adolescenza, negli ultimi anni è stato sviluppato un programma terapeutico per i pazienti a rischio con interventi adattati all’età e basati su metodi per adulti che sono stati precedentemente classificati come efficienti. Il programma terapeutico consiste in un manuale di terapia e in un’applicazione (box) per le pazienti adolescenti di sesso femminile. L’efficacia del programma terapeutico è attualmente in fase di valutazione in uno studio di intervento clinico.

Il manuale si basa sulle raccomandazioni delle Linee guida europee dell’Associazione Psichiatrica Europea EPA per gli interventi terapeutici per i pazienti a rischio [4] (panoramica) . È stato scritto sulla base degli approcci della terapia cognitivo-comportamentale, della terapia orientata alle soluzioni e della terapia sistemica. Si tratta di un approccio individualizzato ed è a discrezione del professionista terapeutico quale dei singoli moduli debba essere prioritario per ogni paziente.

Terapia di gruppo

Oltre alla terapia individuale, un contesto di gruppo può essere un sostegno importante per i giovani. Il Training Dialettico Comportamentale per la Prevenzione dei Disturbi Mentali (DBT 2P) viene offerto agli adolescenti con sintomi a rischio e a chi ne soffre per la prima volta presso la Clinica di Intervento Precoce di Zurigo. La formazione di gruppo discute come affrontare i sintomi di rischio e i sintomi psicotici. In uno scambio tra terapeuti e persone colpite, i giovani possono ricevere un contributo utile per la gestione dei sintomi e per affrontare la vita quotidiana. Inoltre, le abilità sociali, la gestione dello stress, l’autoattivazione nella vita quotidiana e la promozione della fiducia in se stessi sono componenti importanti della formazione di gruppo.

Rimedio cognitivo

Oltre a una migliore gestione dei sintomi positivi e negativi, bisogna puntare al miglioramento delle funzioni cognitive compromesse. A questo scopo, viene creato un piano di allenamento cognitivo dopo aver valutato i deficit cognitivi individuali. Le singole aree cognitive in cui esistono delle difficoltà vengono allenate con un training assistito dal computer. Il trasferimento dei contenuti della formazione nella vita quotidiana deve essere accompagnato da uno specialista. Inoltre, si possono sviluppare strategie per compensare le perdite nella vita quotidiana (ad esempio, per quanto riguarda l’attenzione, le funzioni esecutive, le capacità di risolvere i problemi).

Senja riceve un trattamento psicoterapeutico per un anno. Si tengono riunioni mensili con le famiglie. All’inizio del trattamento, l’attenzione si concentra sulla gestione dei sintomi a rischio. Mentre Senja inizialmente si ritira fortemente nel suo mondo, nel corso della terapia riesce a distaccarsi meglio dal suo mondo di fantasia. I sintomi di rischio sono in declino e il trattamento si concentra ora su questioni come l’autostima, la ricerca della propria identità e il processo di distacco dalla famiglia nucleare. Senja partecipa alla terapia di gruppo nonostante la resistenza iniziale. Le interazioni con i suoi coetanei la aiutano a diventare più sicura delle sue abilità sociali. In questo modo, è in grado di mettere sempre più in discussione i suoi schemi di pensiero diffidenti nello scambio nel gruppo e riduce la sua diffidenza verso gli altri. Esce di nuovo più spesso e investe nelle sue amicizie.

Nel caso di Jonas, all’inizio sembra necessario un ricovero ospedaliero. Tuttavia, la famiglia vuole provare prima l’assistenza ambulatoriale e i genitori accettano di provvedere alle maggiori esigenze di assistenza del figlio. La madre si assenta dal lavoro e il padre riduce il suo carico di lavoro. Gli appuntamenti regolari si svolgono due volte alla settimana in regime ambulatoriale. Il trattamento con aripiprazolo e lorazepam può ridurre la gravità dei sintomi. Jonas mostra ancora deficit cognitivi nelle funzioni esecutive e nella concentrazione, frequenta regolarmente un training cognitivo e mostra i primi piccoli progressi. Con una sufficiente stabilizzazione dei sintomi, la frequenza scolastica ridotta sta ora funzionando bene, il contatto con i coetanei è molto importante per lui e contribuisce a un senso di normalità.

Messaggi da portare a casa

• Gli studi hanno dimostrato che la diagnosi e il trattamento precoci migliorano significativamente la prognosi di un disturbo psicotico. Se si sospetta uno sviluppo psicotico, è quindi importante una registrazione precoce con gli specialisti.
• Per chi ne soffre per la prima volta, l’attenzione si concentra sulla terapia sintomatica. Di solito è necessario un trattamento farmacologico con antipsicotici.
• Per i sintomi a rischio, si raccomanda una psicoterapia incentrata sulla psicoeducazione, sulla gestione dei sintomi e sui disturbi in comorbilità.
• Per motivare le giovani persone colpite alla terapia, sono importanti i programmi terapeutici adatti all’età, che rispondono alle esigenze specifiche degli adolescenti.

Letteratura:

1. Bertolote J, McGorry P: Intervento precoce e recupero per i giovani con psicosi precoce: dichiarazione di consenso. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48: s116-119.
2. Correll CU, et al: La ricerca nelle persone con sindrome da rischio di psicosi: una revisione delle prove attuali e delle direzioni future. J Child Psychol Psychiatry 2010; 51(4): 390-431.
3. Fusar-Poli P, et al: Lezioni apprese dallo stato ad alto rischio di psicosi: verso un modello di stadiazione generale dell’intervento prodromico. Psychol Med 2014; 44(1): 17-24.
4. Schmidt SJ, et al: Guida EPA sull’intervento precoce negli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 388-404.
5. Maric NP, et al: Indagine dell’Associazione Europea di Psichiatria sullo stato e le prospettive europee nella rilevazione precoce e nell’intervento nello stato mentale a rischio e nella psicosi al primo episodio. Early Interv Psychiatry 2018; doi: 10.1111/eip.12682. [Epub ahead of print]
6. Pagsberg, AK, et al: La mancata risposta precoce ai farmaci antipsicotici negli adolescenti con psicosi al primo episodio è un predittore affidabile della mancata risposta finale e della mancata remissione: risultati dello studio TEA di 12 settimane. In: Early Intervention In Psychiatry 1999; 12: 88.
7. Myrto, et al. 2015 [exakte Q-Beschreibung fehlt]
8. Armando M, Pontillo M, Vicari S: Interventi psicosociali per la schizofrenia molto precoce e ad esordio precoce: una revisione dell’efficacia del trattamento. Curr Opin Psychiatry 2015; 28(4): 312-323.
9. Baker K, Howell C, Findling RL: Tendenze attuali di trattamento della psicosi nei giovani con schizofrenia. Curr Opin Psychiatry 2016; 3(1): 1-14.
10. Pinquart M, Oslejsek B, Teubert D: Efficacia della terapia sistemica sugli adulti con disturbi mentali: una meta-analisi. Psychother Res 2016; 26(2): 241-257.
11. Velthorst E, et al.: Periodi di cambiamento potenzialmente importanti nello sviluppo del funzionamento sociale e di ruolo nei giovani ad alto rischio clinico di psicosi. Dev Psychopathol 2018; 30(1): 39-47.
12. Bechdolf A, et al: Prevenire la progressione al primo episodio di psicosi negli stati prodromici iniziali. Br J Psychiatry 2012; 200(1): 22-29.
13. McGorry PD, et al: Studio controllato randomizzato di interventi per giovani ad altissimo rischio di psicosi: esito a dodici mesi. J Clin Psychiatry 2013; 74(4): 349-356.
14. Miklowitz DJ, et al: Trattamento incentrato sulla famiglia per adolescenti e giovani adulti ad alto rischio di psicosi: risultati di uno studio randomizzato. J Am Acad Child Adolescatry 2014; 53(8): 848-858.
15. Schultze-Lutter F, Koch E: Schizophrenia Proneness Instrument, Child and Youth Version (SPI-CY). Roma: Giovanni Fioriti Editore, 2010.
16. Miller TJ, et al: Valutazione prodromica con l’Intervista Strutturata per le Sindromi Prodromiche e la Scala dei Sintomi Prodromici: Validità predittiva, Affidabilità Interrater e Formazione all’Affidabilità. Bollettino sulla schizofrenia 2003; 29(4): 703-715.

InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17 (3): 8-12.