Ciò che è una pratica standard nella medicina somatica – raccomandazioni terapeutiche basate su linee guida per malattie specifiche – è relativamente nuovo nella psichiatria svizzera. Sebbene esistano ottimi algoritmi basati sull’evidenza per la maggior parte delle malattie mentali e siano consolidati a livello internazionale nella pratica clinica, solo nel 2010 la Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP) [1] ha commissionato e pubblicato le prime raccomandazioni terapeutiche, quelle per il trattamento somatico della depressione unipolare [2].
Questo processo non può essere sopravvalutato, poiché l’SGPP ha avviato un importante cambiamento di paradigma. Per molto tempo, le linee guida sono state vissute come una minaccia alla libertà terapeutica in psichiatria e psicoterapia e sono state rifiutate. Ciò è dovuto, tra l’altro, al fatto che le malattie mentali sono più difficili da comprendere e meno standardizzabili rispetto alle malattie fisiche, e che in psichiatria non esistono marcatori biologici semplici e clinicamente rilevanti e metodi diagnostici oggettivi. La comprensione delle malattie mentali è soggetta a un notevole margine di giudizio e interpretazione; di conseguenza, questo vale anche per la valutazione del successo del trattamento o dell’efficacia delle terapie. Questo è particolarmente vero per le malattie il cui trattamento ha un effetto ritardato, come il miglioramento psicopatologico negli stati depressivi o, in misura ancora maggiore, la profilassi di fase a lungo termine nei disturbi bipolari, che sono al centro di questo numero.
Le linee guida per il trattamento sono solitamente sviluppate sulla base dei risultati di studi randomizzati, controllati con placebo e in doppio cieco. Tali studi clinici sono complessi e costosi e di solito vengono effettuati solo quando vengono introdotti nuovi farmaci. Devono soddisfare i requisiti molto elevati delle autorità di registrazione per quanto riguarda la standardizzazione della diagnostica e del trattamento, nonché l’omogeneità e la selettività dei pazienti esaminati e delle loro malattie. È qui che le raccomandazioni di trattamento raggiungono i loro limiti a causa di considerazioni metodologiche. Mentre noi operatori della psicoterapia psichiatrica ci troviamo di fronte a pazienti che soffrono di quadri clinici complessi ed eterogenei, i pazienti degli studi di fase III hanno quadri clinici omogenei e circoscritti. I nostri pazienti sono spesso caratterizzati da comorbidità mentali e fisiche, hanno storie di trattamento diverse o mostrano resistenza alla terapia; inoltre, i nostri pazienti arrivano spesso al nostro trattamento già premedicati o con una co-medicazione per condizioni fisiche. Inoltre, le raccomandazioni terapeutiche si basano solo su ciò che è stato studiato negli studi clinici. I trattamenti che non sono stati studiati in studi clinici e che quindi possono essere utilizzati solo off-label non sono inclusi nelle raccomandazioni terapeutiche, il che non significa che non siano efficaci, ma semplicemente che non sono stati studiati. L’esperienza personale dell’operatore, le preferenze del paziente, la qualità del rapporto medico-paziente e altri fattori non specifici possono contribuire in modo significativo al successo della terapia, anche se non sono inclusi nelle linee guida del trattamento.
Le raccomandazioni terapeutiche, che sono state sviluppate sulla base di quadri clinici standardizzati in circostanze meno naturalistiche, sono ancora rilevanti per il trattamento pratico? La risposta è chiaramente sì, a condizione che vengano presi per quello che sono. Le linee guida riassumono le prove scientifiche disponibili. Come algoritmo, definiscono un corridoio decisionale terapeutico all’interno del quale una terapia basata sull’evidenza dovrebbe generalmente muoversi. Inoltre, le linee guida indicano la direzione strategica e quindi ci aiutano a non perdere di vista l’obiettivo e il modo per raggiungerlo. Un buon medico arricchisce naturalmente le sue considerazioni terapeutiche con la sua esperienza clinica e adatta il piano di trattamento individualmente alle esigenze e alle caratteristiche del singolo paziente. Può anche discostarsi dalle linee guida terapeutiche, purché possa essere giustificato razionalmente. In questo modo, un trattamento ideale beneficia in egual misura dell’evidenza scientifica e dell’esperienza medica combinate e, in ultima analisi, consente un approccio terapeutico personalizzato.
Un caloroso saluto dai colleghi
Prof. Dr. med. Philippe Lyrer
Prof. Dr.
med. Erich Seifritz
Letteratura:
- In collaborazione con la Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (www.sgad.ch) e la Società Svizzera di Psichiatria Biologica (www.ssbp.ch).
- Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter UM, Keck ME, Rennhard S, Hatzinger M, Merlo M, Bondolfi G, Preisig M, Attinger Y, Andreoli, Gehret A, Bielinski D, Seifritz E: Il trattamento somatico dei disturbi depressivi unipolari, Parte 1, Switzerland Med Forum 2010; 10: 802-809.
