O que é prática padrão na medicina somática – recomendações de tratamento baseadas em orientações para doenças específicas – é relativamente novo na psiquiatria suíça. Embora existam muito bons algoritmos baseados em evidências para a maioria das doenças mentais e estejam estabelecidos internacionalmente na prática clínica, só em 2010 é que a Sociedade Suíça de Psiquiatria e Psicoterapia (SGPP) [1] encomendou e publicou as primeiras recomendações de tratamento, as do tratamento somático da depressão unipolar [2].
Este processo não pode ser sobrestimado, uma vez que o SGPP iniciou uma importante mudança de paradigma. Durante muito tempo, as directrizes foram experimentadas como uma ameaça à liberdade terapêutica em psiquiatria e psicoterapia e foram rejeitadas. Isto deve-se, entre outras coisas, ao facto de as doenças mentais serem mais difíceis de apreender e menos padronizáveis do que as doenças físicas, e de quase não existirem simples marcadores biológicos clinicamente relevantes e métodos objectivos de diagnóstico aparativo na psiquiatria. A compreensão da doença mental está sujeita a considerável discrição e interpretação; consequentemente, isto também se aplica à avaliação do sucesso do tratamento ou da eficácia das terapias. Isto é especialmente verdade para doenças cujo tratamento tem um efeito retardado, tais como a melhoria psicopatológica em estados depressivos ou, em maior grau, a profilaxia de fase a longo prazo em doenças bipolares, que são o foco desta questão.
As directrizes de tratamento são geralmente desenvolvidas com base nos resultados de estudos aleatórios, controlados por placebo e duplo-cegos. Tais ensaios clínicos são complexos e dispendiosos e normalmente só são realizados quando são introduzidos novos medicamentos. Têm de satisfazer exigências muito elevadas das autoridades de registo relativamente à normalização do diagnóstico e do tratamento, bem como à homogeneidade e selectividade dos pacientes examinados e das suas doenças. É aqui que as recomendações de tratamento atingem os seus limites devido a considerações metodológicas. Enquanto nós, profissionais da psicoterapia psiquiátrica, somos confrontados com pacientes que sofrem de quadros clínicos complexos heterogéneos, os pacientes em estudos de fase III mostram quadros clínicos homogéneos e circunscritos. Os nossos pacientes são frequentemente caracterizados por comorbilidades mentais e físicas, têm diferentes histórias de tratamento ou mostram resistência à terapia; os nossos pacientes também chegam frequentemente ao nosso tratamento já pré-medicado ou com uma co-medicação para condições físicas. Além disso, as recomendações de tratamento só se baseiam no que foi estudado em ensaios clínicos. Os tratamentos que não foram estudados em ensaios clínicos e que, portanto, só podem ser utilizados fora do rótulo, não estão incluídos nas recomendações de tratamento, o que não significa que não sejam eficazes, simplesmente não foram estudados. A experiência pessoal do médico, a preferência do paciente, a qualidade da relação médico-paciente e outros factores não específicos podem contribuir significativamente para o sucesso da terapia, mesmo que estes não estejam incluídos nas directrizes de tratamento.
As recomendações de tratamento, que foram desenvolvidas com base em quadros clínicos normalizados em circunstâncias menos naturalistas, ainda são relevantes para o tratamento prático? A resposta é claramente sim, desde que sejam tomadas pelo que são. As directrizes resumem as provas científicas disponíveis. Como um algoritmo, definem um corredor de decisão terapêutica dentro do qual uma terapia baseada em provas deve geralmente mover-se. Além disso, as directrizes mostram a direcção estratégica e ajudam-nos assim a não perder de vista o objectivo e a forma de o alcançar. Um bom médico enriquece naturalmente as suas considerações terapêuticas com a sua experiência clínica e adapta o plano de tratamento individualmente às necessidades e características do paciente individual. Pode também desviar-se das directrizes de tratamento, desde que possa ser racionalmente justificado. Assim, um tratamento ideal beneficia igualmente da combinação da evidência científica e da experiência médica e, em última análise, permite uma abordagem terapêutica personalizada.
Saudações calorosas dos colegas
Prof. Dr. med. Philippe Lyrer
Prof. Dr.
med. Erich Seifritz
Literatura:
- Em colaboração com a Sociedade Suíça para a Ansiedade e Depressão (www.sgad.ch) e a Sociedade Suíça de Psiquiatria Biológica (www.ssbp.ch)
- Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter UM, Keck ME, Rennhard S, Hatzinger M, Merlo M, Bondolfi G, Preisig M, Attinger Y, Andreoli, Gehret A, Bielinski D, Seifritz E: The somatic treatment of unipolar depressive disorders, Parte 1, Switzerland Med Forum 2010; 10: 802-809.
