Tratto gastrointestinale inferiore e gestione perioperatoria

Ogni anno, circa 60 abitanti su 1000 devono sottoporsi a un intervento chirurgico all’addome. La maggior parte dei pazienti viene inizialmente valutata e gestita nell’ambulatorio del medico di famiglia. Nella seconda parte dell’aggiornamento sulla chirurgia viscerale, vengono trattati gli aspetti del tratto gastrointestinale inferiore, la parietologia e la gestione perioperatoria.

La Parte 1 dell’Aggiornamento sulla Chirurgia Viscerale è apparsa nel precedente numero 1/2021 di HAUSARZT PRAXIS e trattava del tratto gastrointestinale superiore e delle complicanze gastrointestinali in COVID-19. La Parte 2 tratta ora gli aspetti del tratto gastrointestinale inferiore, della parietologia e della gestione perioperatoria. Per la metodologia, rimandiamo alle relative informazioni nella Parte 1.

Carcinoma colorettale

Il tumore del colon e del retto è una delle patologie tumorali più comuni a livello mondiale (Fig. 1). Come strategia chirurgica per questo, l’approccio laparoscopico ha già mostrato dei vantaggi in termini di morbilità e durata della degenza ospedaliera, e ora anche in termini di endpoint oncologici, come il tasso di recidiva locale e di metastasi [1]. L’escissione mesocolica completa è importante dal punto di vista prognostico e negli studi a lungo termine ha dimostrato di ridurre il rischio di recidiva di quasi l’8%. In questa procedura, i linfonodi nello strato mesocolico vengono rimossi radicalmente lungo le strutture embrionali [2].

La complicanza più comune a lungo termine dopo la resezione rettale profonda con conservazione della continenza è la sindrome da resezione anteriore bassa (LARS), che si verifica fino all’80% dei pazienti. Questo può portare a incontinenza, alta frequenza delle feci e altri disturbi. Una possibile opzione di trattamento è la terapia di irrigazione transanale. Il miglioramento della frequenza delle feci e del tasso di incontinenza può verificarsi dopo sole 4 settimane. Tuttavia, mancano dati a lungo termine, motivo per cui il miglioramento dei sintomi della LARS non può essere attribuito senza ombra di dubbio alla terapia di irrigazione, ma potrebbe anche verificarsi come parte di un miglioramento spontaneo [3].

Nei pazienti con un’uscita incontrollabile dallo stoma e squilibri elettrolitici dopo il posizionamento di un’ileostomia protettiva nel corso di una resezione tumorale, la rioperazione dello stoma può essere eseguita anche con la chemioterapia in corso, senza un aumento delle complicanze perioperatorie [4].

Diverticolite

In una meta-analisi, la somministrazione di antibiotici orali è stata confrontata con quella di antibiotici per via endovenosa per la diverticolite. È stato riscontrato che la terapia orale non è inferiore alla terapia endovenosa. Nella diverticolite non complicata, a seconda della clinica, si può anche rinunciare alla terapia antibiotica primaria senza esporre i pazienti a un rischio maggiore (chirurgia d’urgenza o recidive) [5].

Appendicite acuta

L’appendicite acuta è uno dei quadri clinici di chirurgia generale più comuni (Fig. 2) . La terapia antibiotica conservativa viene discussa più volte. Una meta-analisi in cui è stata studiata la terapia antibiotica nell’appendicite acuta mostra il fallimento del trattamento in più di un terzo dei pazienti, per cui è stato necessario eseguire una terapia chirurgica. Tuttavia, non c’è stato un aumento della morbilità dopo la riabilitazione chirurgica. In un massimo del 20% dei pazienti, si è verificata una recidiva dopo un’appendicite trattata con antibiotici. Pertanto, l’appendicectomia rimane il gold standard dell’appendicite acuta [6,7]. Questo è stato confermato da uno studio pubblicato sul NEJM nel novembre 2020 [8].

Emorroidi

Il sanguinamento anale è il sintomo principale delle emorroidi e deve essere chiarito ulteriormente per escludere il carcinoma. Se le emorroidi sono confermate, vengono classificate in 4 gradi e trattate in modo diverso. Per le emorroidi di grado 2, la legatura con l’elastico è il trattamento di scelta in quanto procedura economicamente vantaggiosa [9]. Per le emorroidi circolari di grado più elevato, l’emorroidopessi con pinza è il metodo di scelta. In termini di tasso di recidiva, ma anche per le emorroidi segmentarie, l’emorroidectomia convenzionale rimane la migliore opzione di trattamento [10,11].

Fistola anale e ragade anale

La forma acuta di fistola anale è l’ascesso perianale e deve essere prima drenato [12]. Nella riparazione definitiva della fistola anale, la fistulectomia con ricostruzione primaria dello sfintere ha i tassi di guarigione più elevati. Anche la soddisfazione dei pazienti è stata massima. Il tasso di incontinenza di circa il 10% è stato considerato accettabile dagli autori, con la maggior parte delle volte solo macchie fecali dopo la defecazione o incontinenza da vento [13].

Quest’anno è stata pubblicata una linea guida S3 molto completa sulla ragade anale, una condizione proctologica molto comune. Si potrebbero formulare raccomandazioni chiare sulla terapia della ragade anale acuta e cronica, per cui la decisione terapeutica dovrebbe essere presa individualmente in considerazione del rischio di sviluppo dell’incontinenza fecale e dell’efficacia del trattamento [14].

Incontinenza fecale

Il rischio di incontinenza anale è più alto nelle donne che hanno avuto un parto vaginale multiplo [15]. Come opzione di trattamento, l’impianto di neuromodulatore sacrale (SNM) offre buoni risultati a lungo termine. Anche dopo un necessario cambio di batteria, si è potuto osservare un successo terapeutico duraturo. Per la stitichezza, non è stato dimostrato un effetto duraturo dopo l’impianto di SNM, quindi non è raccomandato [16].

Ernia inguinale

Le procedure aperte e minimamente invasive sono ancora disponibili come alternative. Negli Stati Uniti, c’è una tendenza verso la chirurgia assistita da robot, che tuttavia non ha mostrato chiari vantaggi per quanto riguarda il dolore, le infezioni della ferita o la qualità della vita in diversi studi. L’aspetto dei costi e la durata prolungata dell’operazione sono discussi in diversi studi pubblicati [45 – 47]. Finora, non sono stati dimostrati chiari vantaggi della chirurgia dell’ernia inguinale robot-assistita rispetto alla tecnica chirurgica laparoscopica convenzionale.

Il dolore cronico all’inguine può colpire fino a un terzo dei pazienti dopo l’intervento. Dopo l’intervento di ernia inguinale per via laparoscopica, sono state notate una convalescenza leggermente più rapida e una minore sensazione di corpo estraneo. I pazienti che hanno già un forte dolore prima dell’intervento a causa dell’ernia inguinale hanno maggiori probabilità di trarre beneficio da una procedura laparoscopica. Se tuttavia si verifica un dolore cronico all’inguine nel post-operatorio, si raccomanda un’adeguata terapia del dolore con analgesici orali e locali, principalmente per diverse settimane [20].

È stato dimostrato che il tasso di recidiva dipende dal volume chirurgico del rispettivo ospedale. Per esempio, gli istituti con meno di 75 interventi di ernia all’anno registrano un aumento dei tassi di complicazioni e recidive [21]. Le ernie inguinali nelle donne sono di per sé un’indicazione per l’intervento chirurgico e dovrebbero essere operate principalmente in modo mini-invasivo [22].

Ernia della parete addominale ventrale

Dopo una laparotomia, può verificarsi un’ernia incisionale fino al 30%. Di solito vengono trattati con una rete retromuscolare aperta. Le incarcerazioni sono correlate alle dimensioni e alla posizione della frattura. Per esempio, le ernie di 3 – 4 cm comportano un rischio significativamente più elevato di episodi di incarcerazione rispetto alle ernie più grandi. Anche l’obesità, il diabete mellito, il consumo di alcol e la costipazione giocano un ruolo nell’incarcerazione e nella morbilità. In questo caso, si può generare un’influenza positiva ottimizzando i fattori di rischio [23,24].

In termini di estetica, sono interessanti le procedure laparoscopiche e robotiche. (Fig. 3). Rispetto alla procedura aperta, la mesh intraperitoneale laparoscopica (IPOM) offre una morbilità inferiore, ma non è più raccomandata a causa dell’aumento del tasso di recidiva del 20% dopo 5 anni e dell’aumento del tasso di complicazioni della mesh (erosione della mesh, fistola, ileo, ecc.). [25,26].

Le riparazioni di ernia robot-assistite comportano un tempo di intervento significativamente più lungo, un aumento dei costi e un tasso di recidiva del 12% entro i primi 2 anni; inoltre, attualmente non sono raccomandate senza restrizioni [26,27].

Antibiotici

Un argomento frequentemente discusso rimane la preparazione intestinale preoperatoria con o senza somministrazione di antibiotici. Gli antibiotici orali hanno dimostrato di ridurre i tassi di infezioni superficiali della ferita, ma i tassi di infezioni profonde e di insufficienze anastomotiche rimangono costanti. A causa dello stress della preparazione dell’intestino, questo non dovrebbe essere eseguito come standard [28].

Recupero migliorato dopo l’intervento chirurgico (ERAS)

Il recupero rapido dopo l’intervento chirurgico è un aspetto importante della chirurgia. La risposta allo stress con il rilascio di mediatori neuroendocrini provoca uno squilibrio dell’omeostasi con potenziali complicazioni a livello degli organi. Per ridurre o evitare questi problemi, è stato sviluppato il concetto di Fast Track. Particolare attenzione viene prestata alla gestione ottimale del dolore, alla prevenzione della nausea postoperatoria, alla gestione equilibrata dei volumi, alla minimizzazione del trauma da accesso e alla rapida alimentazione e mobilizzazione [29].

Dopo che il concetto di astinenza da nicotina e alcol, l’integrazione nutrizionale e la nutrizione rapida post-operatoria erano già stati in grado di ridurre in modo significativo le complicanze polmonari e la durata della degenza ospedaliera nella chirurgia colorettale, ora questo effetto potrebbe essere dimostrato anche nella chirurgia gastrica ed epatobiliare. Questo può comportare una riduzione del rischio del 40-50% [57–59].

I pazienti malnutriti rappresentano una sfida importante a livello perioperatorio. Prima dell’intervento, lo stato nutrizionale dei pazienti a rischio deve essere ottimizzato con integratori alimentari. Uno studio canadese ha dimostrato che una ridotta conformità all’ERAS comportava un tasso di morbilità postoperatoria significativamente più elevato [33,34].

La perdita di massa muscolare porta a effetti negativi sulla mobilizzazione post-operatoria e sulla funzione polmonare, con le relative complicazioni [35].

Un punto importante è la riabilitazione preventiva, che si svolge nell’intervallo tra la terapia neoadiuvante e il successivo intervento chirurgico. In questo caso, la consulenza nutrizionale, l’alimentazione immunomodulante sip, l’allenamento alla resistenza e la psicoterapia possono avere un’influenza positiva sulla morbilità postoperatoria e ridurre di conseguenza la durata della degenza ospedaliera [36,37].

Va ricordato criticamente che i protocolli ERAS standardizzati contengono in parte raccomandazioni già superate e che le cliniche moderne applicano in parte i concetti professionali raccomandati in una forma ulteriormente sviluppata o adattata.

Messaggi da portare a casa

• Nella chirurgia colorettale, l’escissione mesocolica completa (CME, TME) migliora il rischio di recidiva fino all’8%. Anche il rischio di metastasi può essere ridotto.
• La terapia antibiotica per l’appendicite acuta può essere considerata un’opzione di trattamento in casi eccezionali. A causa dell’alto tasso di recidiva, l’appendicectomia rimane il gold standard per l’appendicite acuta.
• La decisione sul trattamento della ragade anale deve essere presa individualmente, valutando il rischio di sviluppare l’incontinenza fecale e l’efficacia del trattamento.
• Il dolore cronico all’inguine dopo la riparazione dell’ernia richiede principalmente un’adeguata terapia del dolore con analgesici orali e locali.

Letteratura:

1. Chaouch MA, et al: Escissione completa del mesocolon laparoscopica rispetto a quella aperta nel cancro del colon destro: revisione sistematica e meta-analisi. World J Surg 2019; 43: 3179-3190.
2. Bertelsen CA, et al: Esito a 5 anni dopo l’escissione mesocolica completa per il cancro al colon destro: uno studio di coorte basato sulla popolazione. Lancet Oncol 2019; 20: 1556-1565.
3. Rosen HR, et al: Studio clinico randomizzato sull’irrigazione profilattica transanale rispetto alla terapia di supporto per prevenire i sintomi della sindrome da bassa resezione anteriore dopo la resezione rettale. BJS Open 2019; bjs5.50160.
4. Hajibandeh S, et al: Meta-analisi della chiusura temporanea dell’ansa ileostomica durante o dopo la chemioterapia adiuvante in seguito alla resezione del cancro rettale: il dilemma rimane. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1151-1159.
5. Mege D, Yeo H: Meta-analisi delle attuali strategie di trattamento della diverticolite non complicata: Dis Colon Rectum 2019; 62: 371-378.
6. Prechal D, et al: Terapia antibiotica per l’appendicite acuta non complicata: revisione sistematica e meta-analisi. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 963-971.
7. Podda M, et al: Trattamento antibiotico e appendicectomia per l’appendicite acuta non complicata in adulti e bambini: una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Surg 2019; 270: 1028-1040.
8. La Collaborazione CODA. Uno studio randomizzato di confronto tra antibiotici e appendicectomia per l’appendicite. N Engl J Med 2020; 383: 1907-1919.
9. Coughlin OP, et al: Bendaggio delle emorroidi: un’analisi costo-efficacia. Dis Colon Rectum 2019; 62: 1085-1094.
10. Emile SH, et al: La dearterializzazione emorroidaria transanale (THD) rispetto all’emorroidopessi con punti metallici (SH) nel trattamento delle emorroidi interne: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi clinici randomizzati. Int J Colorectal Dis 2019; 34: 1-11.
11. Xu L, et al: dearterializzazione emorroidaria transanale con mucopessi rispetto all’emorroidectomia aperta nel trattamento delle emorroidi: una meta-analisi di studi di controllo randomizzati. Tech Coloproctology 2016; 20: 825-833.
12. Sahnan K, et al: Fistola persistente dopo il drenaggio dell’ascesso ano-rettale: esperienza locale di 11 anni. Dis Colon Rectum 2019; 62: 327-332.
13. Litta F, et al: Fistulotomia e sfinteroplastica primaria per la fistola anale: dati a lungo termine sulla continenza e sulla soddisfazione del paziente. Tech Coloproctology 2019; 23: 993-1001.
14. Marti L et al: Linea guida S3: ragadi anali: numero di registrazione AWMF: 081-010. coloproctologia 2020; 42: 90-196.
15. Larsson C et al: Incontinenza anale dopo parto cesareo e vaginale in Svezia: uno studio nazionale basato sulla popolazione. The Lancet 2019; 393: 1233-1239.
16. Widmann B, et al: Tassi di successo e di complicazioni dopo la neuromodulazione sacrale per l’incontinenza fecale e la stipsi: uno studio di follow-up monocentrico. J Neurogastroenterol Motil 2019; 25: 159-170.
17. Prabhu AS et al: Riparazione robotica dell’ernia inguinale vs. laparoscopica transaddominale: lo studio clinico randomizzato RIVAL. JAMA Surg 2020; 155: 380.
18. Abdelmoaty WF, et al: Riparazione dell’ernia inguinale unilaterale con assistenza robotica rispetto a quella laparoscopica: un’analisi completa dei costi. Surg Endosc 2019; 33: 3436-3443.
19. Pokala B, et al: La riparazione dell’ernia inguinale mininvasiva è superiore a quella aperta: una revisione del database nazionale. Ernia 2019; 23: 593-599.
20. Gutlic N, et al: Studio clinico randomizzato che confronta la riparazione dell’ernia inguinale totale extraperitoneale con quella di Lichtenstein (studio TEPLICH). BJS 2019; 106: 845-855.
21. Maneck M, et al: Volume ospedaliero ed esito nella riparazione dell’ernia inguinale: analisi dei dati di routine di 133.449 pazienti. Ernia 2020; 24: 747-757.
22. il Gruppo HerniaSurge, et al: Consenso sulle linee guida internazionali per la gestione delle ernie inguinali. Surg Endosc 2020; 34: 2359-2377.
23. I membri dell’Hernia Club, et al: Fattori di rischio per l’incarcerazione nei pazienti con ernie primarie della parete addominale e incisionali: uno studio prospettico su 4472 pazienti. World J Surg 2019; 43: 1906-1913.
24. Howard R, et al: Costi associati ai fattori di rischio modificabili nella riparazione dell’ernia ventrale e incisionale. JAMA Netw Open 2019; 2: e1916330.
25. Lavanchy JL, et al: Risultati a lungo termine della riparazione dell’ernia incisionale laparoscopica rispetto a quella aperta con rete intraperitoneale onlay: un’analisi con punteggio di propensione. Surg Endosc 2019; 33: 225-233.
26. Köckerling F, et al: Tecnica laparoscopica IPOM rispetto alla tecnica aperta sublay per la riparazione dell’ernia incisionale elettiva: un confronto basato su registro, propensity score-matched di 9907 pazienti. Surg Endosc 2019; 33: 3361-3369.
27. Bittner JG, et al: Gestione di un’ernia incisionale ventrale primaria: un sondaggio dell’International Hernia Collaboration. J Robot Surg 2020; 14: 95-99.
28. Hata H, et al: Profilassi antibiotica orale e parenterale nella chirurgia colorettale laparoscopica elettiva (JMTO PREV 07-01): Uno studio di fase 3, multicentrico, in aperto, randomizzato. Ann Surg 2016; 263: 1085-1091.
29. Bardram L, et al: Recupero dopo la chirurgia laparoscopica del colon con analgesia epidurale, nutrizione orale precoce e mobilizzazione. The Lancet 1995; 345: 763-764.
30. Hwang DW, et al: Effetto del programma Enhanced Recovery After Surgery sulla pancreaticoduodenectomia: uno studio controllato randomizzato. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2019; jhbp.641.
31. Lee Y, et al: Recupero migliorato dopo l’intervento (ERAS) rispetto al recupero standard per la chirurgia elettiva del cancro gastrico: una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Surg Oncol 2020; 32: 75-87.
32. Takagi K, et al: Effetto di un protocollo di recupero avanzato dopo l’intervento chirurgico nei pazienti sottoposti a pancreaticoduodenectomia: uno studio controllato randomizzato. Clin Nutr 2019; 38: 174-181.
33. Martin L, et al: L’implementazione di un programma di recupero migliorato dopo l’intervento chirurgico può cambiare la pratica dell’assistenza nutrizionale: un’esperienza multicentrica nella chirurgia colorettale elettiva. J Parenter Enter Nutr 2019; 43: 206-219.
34. Schuetz P, et al: Supporto nutrizionale individualizzato in pazienti medici a rischio nutrizionale: uno studio clinico randomizzato. The Lancet 2019; 393: 2312-2321.
35. Simonsen C, et al: Sarcopenia e rischio di complicazioni postoperatorie nell’oncologia chirurgica gastrointestinale: una meta-analisi. Ann Surg 2018; 268: 58-69.
36. Hughes MJ, et al: Riabilitazione prima di un intervento chirurgico addominale maggiore: revisione sistematica e meta-analisi. World J Surg 2019; 43: 1661-1668.
37. Adiamah A, et al: L’impatto della nutrizione immuno-modulante preoperatoria sugli esiti nei pazienti sottoposti a chirurgia per il cancro gastrointestinale: una revisione sistematica e una meta-analisi. Ann Surg 2019; 270: 247-256.
38. Romero J, et al: Appendicite acuta durante la malattia da Coronavirus 2019 (COVID-19): Cambiamenti nella presentazione clinica e nei risultati della TAC. J Am Coll Radiol 2020; 17: 1011-1013.

PRATICA GP 2021; 16(2): 6-8