In occasione del GP Day di Berna, il Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer della Clinica Universitaria di Infettivologia dell’Inselspital ha utilizzato tre esempi per mostrare quando è indicata una terapia antibiotica empirica senza individuazione dell’agente patogeno, in quali casi è necessario prelevare le colture e quando vale la pena aspettare fino a quando l’agente patogeno è noto.
(rs) Nel primo caso, il tema era: aspettare e vedere o trattare empiricamente? A questa domanda ha risposto il Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer, primario ad interim della Clinica Universitaria di Malattie Infettive presso l’Inselspital di Berna, utilizzando il caso di una paziente di 23 anni che si presenta al suo medico di famiglia alla 22esima settimana di gravidanza con bruciore durante la minzione. Lo stato delle urine mostra un colore torbido e una lieve leucocitosi (250 leucociti/μl), il nitrito è positivo. La diagnosi verrebbe fatta rapidamente in una donna non incinta: Il paziente soffre di un’infezione del tratto urinario non complicata. “Questo renderebbe possibili entrambe le cose: l’attesa vigile o il trattamento empirico ex juvantibus (senza individuazione del patogeno)”, ha detto il Prof. Furrer in occasione della Giornata della GP di Berna. Trattandosi di un’infezione complicata delle vie urinarie dovuta alla gravidanza, è indicata una terapia. Per questo, è importante conoscere i patogeni più comuni, la loro situazione di resistenza e gli antibiotici corrispondenti. Il medico di famiglia decide per un trattamento empirico con amoxicillina/acido clavulanico, che è corretto per quanto riguarda la gravidanza.
Caso 2: Germi multiresistenti
Quattro giorni dopo, la donna viene ricoverata in ospedale con uno stato generale ridotto, febbre e brividi. Il laboratorio mostra uno spostamento a sinistra. La sensazione di bruciore durante la minzione persiste. “Vediamo sempre più casi come questo, in cui il solito trattamento antibiotico non funziona”, ha spiegato il Prof. Furrer, riferendosi alla panoramica sulla resistenza locale pubblicata ogni anno sul sito web dell’Inselspital. Questo ha mostrato per il 2013 che circa il 25% delle infezioni causate da E. coli e circa il 15% da Klebsiella pneumoniae non erano trattabili con l’amoxicillina/acido clavulanico. “Se ci sono sintomi di un’infezione grave o un aumento del rischio di un decorso grave dell’infezione, è essenziale prelevare le colture”, dice l’infettivologo. Non appena è disponibile l’antibiogramma, la terapia antibiotica deve essere adattata in modo specifico all’agente patogeno.
Nel caso della giovane donna, si trattava di urosepsi dovuta a batteri intestinali multiresistenti ESBL (“Extended Spectrum Beta-Lactamase”). Nei casi più comuni, si tratta di batteri gram-negativi come E. coli e Klebsiella, che sono resistenti agli antibiotici β-lattamici come le penicilline e le cefalosporine. In Svizzera, meno del 5% della popolazione è attualmente portatore di batteri intestinali ESBL multidrug-resistant. Dopo un viaggio nell’Asia meridionale, la percentuale può salire a circa il 90%, secondo i dati non pubblicati. “Finché le persone colpite non hanno bisogno di antibiotici, non è un problema”, ha detto l’infettivologo. Diventa pericoloso quando alle persone colpite viene somministrato un antibiotico β-lattamico di prima linea, perché poi i germi multi-resistenti prendono il sopravvento nell’intestino. Se poi queste portano a un’infezione invasiva, c’è il rischio di sepsi con agenti patogeni difficili da trattare.
Il caso della giovane donna si è concluso senza problemi. La terapia antibiotica mirata con un carbapenem ha trattato con successo l’urosepsi.
Caso 3: Toxoplasmosi cerebrale
Tra i casi in cui il trattamento antibiotico empirico non deve essere iniziato, c’è l’uomo di 50 anni con valvola mitrale artificiale, presentato in seguito, che da giorni soffriva di un aumento dei disturbi nella ricerca delle parole e dell’equilibrio, nonché di una parziale paresi fasciale.
Sulla base di una risonanza magnetica con contrasto, c’è il sospetto urgente di un ascesso cerebrale. Poiché il rischio di deterioramento acuto è basso, gli infettivologi raccomandano di attendere con il trattamento antibiotico fino a quando non si conosce l’agente patogeno o non è stato prelevato materiale diagnostico sicuro. Una successiva biopsia dei focolai evidenti porta a un risultato sorprendente: la persona colpita soffre di toxoplasmosi cerebrale. Il Prof. Furrer ha utilizzato il caso di studio per sottolineare che oltre il 52% dei pazienti affetti da HIV in Svizzera sono i cosiddetti “late presenter”, cioè già affetti da un’infezione opportunistica che definisce l’AIDS al momento della diagnosi. Questo nonostante il fatto che, secondo uno studio, circa il 75% delle persone colpite aveva sintomi che indicavano la malattia nell’anno precedente la diagnosi e lo stesso numero si recava dal medico almeno una volta all’anno. “Se diagnosticate in tempo, le persone infettate dall’HIV hanno oggi un’aspettativa di vita quasi normale”, afferma il Prof. Furrer. Inoltre, molte infezioni potrebbero essere evitate, poiché le persone infettate dall’HIV che sono state trattate con successo con farmaci antiretrovirali non trasmettono quasi più l’infezione da HIV.
Fonte: Bern GP Day, 13 marzo 2014, Berna
PRATICA GP 2014; 9(6): 44-45
