Il pioderma gangraenosum è una lesione di origine immunologica, la cui esatta patogenesi, tuttavia, non è ancora stata chiarita. Il punteggio Paracelso è un importante strumento convalidato per la diagnosi di queste ulcerazioni estremamente dolorose, che si verificano preferibilmente sui lati estensori della parte inferiore delle gambe. La terapia si basa su diversi pilastri, con il trattamento sistemico che svolge un ruolo centrale.
Clinicamente, il pioderma gangraenosum (PG) si presenta come ulcerazioni dolorose con un bordo sottomesso spesso livido-eritematoso. “È molto importante avere molte diagnosi differenziali che sembrano simili”, afferma il Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Clinica e Policlinico di Dermatologia, Venerologia e Allergologia, Ospedale Universitario di Essen [1]. La PG è classificata come una rara dermatosi neutrofila, principalmente sterile. La qualità della vita delle persone colpite può essere significativamente compromessa e bisogna ricordare che una PG è potenzialmente pericolosa per la vita [2].
Il punteggio Paracelso aiuta a formulare un sospetto diagnostico.
L’infiammazione è una componente centrale della PG e l’aspetto infiammatorio viene spesso confuso con l’infezione, il che può portare a un uso scorretto degli antibiotici. “Cerchiamo di escludere le diagnosi differenziali”, aggiunge il Prof. Dissemond. La PG può svilupparsi ovunque, ma c’è un chiaro sito di predilezione: nel 70% dei casi, sono colpiti i lati estensori della parte inferiore delle gambe. Nelle donne, la seconda sede più comune è la zona del seno. “Spesso la piodermite si verifica quando c’è stato un trauma”, anche se può trattarsi anche di lesioni minori, come spiega il relatore. Importanti diagnosi differenziali con aspetto simile alla PG ma terapia diversa includono vasculite, livedovasculopatia, calcifilassi, ulcera ipertonica di Martorell e ferite artificiali.
Il punteggio Paracelso è attualmente considerato il miglior punteggio diagnostico validato [3]. Vengono assegnati tre punti per un criterio principale, due punti per un criterio secondario e un punto ciascuno per un criterio aggiuntivo. Un punteggio additivo di ≥10 rende molto probabile la presenza di una PG (Tab. 1). Un decorso progressivo della malattia e l’esclusione di diagnosi rilevanti sono i primi due criteri principali. Il bordo rossastro-livido è una caratteristica molto importante ma non specifica dell’infiammazione. “Trattandosi di una condizione autoinfiammatoria, dovrebbe rispondere all’immunosoppressione”, spiega il Prof. Dissemond. Morfologicamente, si nota una forma bizzarra e caratteristica dell’ulcerazione. Un altro criterio di Paracelso è l’estrema dolorosità. “Il Pyoderma gangraenosum fa male”, sottolinea il relatore. Per quanto riguarda il fenomeno del patereccio locale – una reazione cutanea specifica della malattia a uno stimolo non specifico – va notato che può essere anche negativo. Per eseguire il test di paternità, si inietta 1 ml di NaCl allo 0,9%. Se entro 48 ore si sviluppa una pustola, un arrossamento o un’infiammazione ricca di neutrofili, questo può essere interpretato come un fenomeno di paternità positivo [2]. Non si deve nemmeno omettere un esame istopatologico. Le biopsie vengono solitamente prelevate nell’area marginale dell’ulcerazione, per cui è più indicata una biopsia a fuso piccolo e stretto, ha detto il relatore. L’infiammazione suppurativa all’istopatologia è suggestiva di PG. Tuttavia, bisogna sapere che i risultati potrebbero anche rimanere poco chiari. Un bordo livido minato è un’importante caratteristica diagnostica differenziale rispetto alla livedovasculopatia e un altro criterio di Paracelso [4]. Inoltre, è noto che l’associazione con altre malattie sistemiche è comune nella PG.
Il pioderma gangraenosum è spesso associato a comorbilità
Il 9-36% dei pazienti ha una malattia infiammatoria cronica intestinale (colite ulcerosa, malattia di Crohn) e l’8-33% ha l’artrite reumatoide. Queste comorbilità non sono una coincidenza, lo sa il Prof. Dissemond. “Stiamo parlando di una malattia infiammatoria sistemica che ha molte somiglianze con altri sintomi autoinfiammatori”. Ciò che spesso si dimentica è che si tratta di una malattia potenzialmente paraneoplastica. Il 4-21% dei pazienti presenta una neoplasia ematologica di accompagnamento (sindrome mielodisplastica, carcinoma a cellule renali). Vale quindi la pena di eseguire un emocromo differenziale. Oltre a queste associazioni, note da molti anni, sembra che vi sia anche un’aumentata incidenza di varie malattie del gruppo della sindrome metabolica (ad esempio, ipertensione arteriosa, diabete mellito, disturbi del metabolismo lipidico) [2]. Inoltre, ci sono manifestazioni di una PG nel contesto di malattie autoinfiammatorie (ad esempio, la sindrome PAPA, la sindrome PASH, la sindrome PA-PASH).
La terapia sistemica è il tutto e il per tutto.
A causa della rarità della malattia e della mancanza di prove sotto forma di studi clinici randomizzati (RCT), non esiste uno standard uniforme di trattamento per il pioderma gangraenosum, ma la linea guida formula raccomandazioni basate su rapporti di casi e sull’esperienza clinica (Fig. 1) [2]. La terapia sistemica immunosoppressiva è indicata nella maggior parte dei pazienti con PG, soprattutto nei casi di grave attività della malattia e di lesioni multiple o dopo il fallimento della terapia topica [2]. Tra le terapie sistemiche, i glucocorticoidi (prednisone, 0,5-1 mg/kg di peso corporeo) sono i più utilizzati, seguiti dalla ciclosporina (2-5 mg/kg di peso corporeo), come monoterapia o in combinazione [5]. Le terapie sistemiche di livello inferiore che vengono comunemente utilizzate includono gli inibitori del TNFα, l’azatioprina (100-150 mg/d) o il micofenolato mofetile [5]. In aggiunta a questo, risp. in caso di progressione iniziale e lieve della malattia, si utilizzano opzioni di terapia topica e locale intralesionale. Nella fase acuta, si può utilizzare un corticosteroide topico di classe di forza III o IV o un inibitore della calcineurina topico. Tuttavia, la terapia di sistema è chiaramente il pilastro terapeutico più importante. Tuttavia, la linea guida sconsiglia la monoterapia a lungo termine con glucocorticoidi sistemici a causa degli effetti collaterali indesiderati [2]. Pertanto, o in caso di insufficiente efficacia della monoterapia con glucocorticoidi, si raccomanda una combinazione precoce con immunosoppressori che risparmiano gli steroidi, come la ciclosporina o l’azatioprina o anche gli inibitori del TNF-α, oppure la monoterapia con gli inibitori del TNF-α. Gli anticorpi monoclonali infliximab, adalimumab, golimumab e certolizumab pegol o etanercept sono la terapia di scelta quando la PG si presenta come malattia concomitante dell’artrite reumatoide o della malattia infiammatoria intestinale. Altrimenti, questi antagonisti del TNF-α sono un uso off-label. La linea guida raccomanda anche le immunoglobuline per via endovenosa (0,5-2 g/kg di peso corporeo) come opzione terapeutica immunomodulante, sebbene si tratti di una terapia relativamente costosa [1,2]. Inoltre, la linea guida menziona diversi altri farmaci sistemici da testare (Fig. 1) .
Congresso: Congresso sulle ferite di Norimberga
Letteratura:
- “Aggiornamento sul Pyoderma gangraenosum”, Prof. Dr. Joachim Dissemond, Congresso sulle ferite di Norimberga, 01.12.2022.
- S1-Leitlinie «Pyoderma gangrenosum», AWMF-Register-Nr.: 013–091, 2020, https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-091l_S1_Pyoderma-gangre
nosum_2020-10_1.pdf, (ultimo accesso 13.12.2022). - Jockenhöfer F, et al.: The PARACELSUS score: a novel diagnostic tool for pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2019; 180: 615–620.
- Schiffmann ML, et al. S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie. J Dtsch Dermatol Ges 2021; 19(11): 1667–1678.
- Al Ghazal P, Dissemond J: Therapy of pyoderma gangrenosum in Germany: results of a survey among wound experts. J Dtsch Dermatol Ges. 2015; 13: 317–324.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(1): 30-31 (pubblicato il 26.1.23, prima della stampa).
