Un aggiornamento sullo stato dell’arte

Nonostante l’uso diffuso e quotidiano del drenaggio con catetere delle vie urinarie, ci sono spesso procedure incoerenti e ambiguità nella selezione del materiale, negli intervalli di sostituzione e nella gestione delle complicanze. I progressi nel campo dell’antisepsi e i miglioramenti nel materiale e nella tecnica del catetere hanno reso il drenaggio delle vie urinarie una procedura sicura con poche complicanze negli ultimi decenni. Il seguente articolo offre una panoramica delle diverse forme di cateteri urinari in termini pratici-clinici e igienico-infettivi.

Cateteri vescicali transuretrali indwelling

L’inserimento di un catetere vescicale intrauterino transuretrale richiede un’indicazione medica; dopo l’inserimento, questa deve essere controllata quotidianamente e il catetere deve essere rimosso il prima possibile [1]. L’inserimento in sé può essere effettuato da operatori qualificati, se si conosce la tecnica corretta e il materiale del catetere appropriato, se si fa sufficiente pratica e se si dispone delle conoscenze necessarie in materia di asettica e antisettica. La procedura di inserimento è rigorosamente asettica; i materiali sterili necessari sono presi da set di cateterizzazione standardizzati. Quando sceglie i lubrificanti anestetici, faccia attenzione alle allergie (lidocaina) e quando sceglie gli antisettici, faccia attenzione alla compatibilità con le mucose e al tempo di contatto (ad esempio, ^Octenisept® 1 min). La disinfezione igienica delle mani è necessaria prima e dopo la manipolazione di un catetere vescicale, compreso il sistema di drenaggio. Per limitare le infezioni ascendenti intraluminali, si possono utilizzare solo sistemi di drenaggio urinario chiusi sterili con un dispositivo di drenaggio. Una camera di gocciolamento e una valvola a lamelle impediscono all’urina di rifluire dalla sacca di raccolta nel catetere. I tubi del catetere e del drenaggio non devono essere attorcigliati, la sacca di raccolta dell’urina deve essere sempre fissata sotto il livello della vescica e la disconnessione del sistema di drenaggio deve essere ridotta al minimo. In caso di disconnessione, la riconnessione del cono del catetere e del tubo di drenaggio può essere effettuata solo in modo asettico, dopo una disinfezione preventiva con spray e salviette con una preparazione alcolica. Per la cura quotidiana del catetere, la parte del catetere extracorporeo e i genitali esterni devono essere puliti con acqua e sapone [2].

Il catetere vescicale transuretrale, il tipo più comune di catetere, è spesso associato a complicazioni, in particolare a infezioni delle vie urinarie. Il rischio di infezione aumenta con il tempo di giacenza ed è maggiore nelle donne che negli uomini. Nove infezioni nosocomiali del tratto urinario su dieci sono associate al catetere. L’incidenza giornaliera della batteriuria di nuova acquisizione nei pazienti cateterizzati per via transuretrale è compresa tra il 3 e il 10%, per cui la batteriuria può essere rilevata praticamente in tutti i pazienti dopo 30 giorni [3]. La risalita dei germi avviene per via intraluminale dopo la disconnessione e per via extraluminale attraverso un biofilm tra la superficie del catetere e la mucosa uretrale. Circa un quarto di tutte le stenosi uretrali nei pazienti di sesso maschile sono dovute alla causa di un catetere vescicale transuretrale intrauterino [4]. I pazienti con cateterismo transuretrale cronico per sei anni possono sviluppare un carcinoma a cellule squamose della vescica urinaria. La mortalità legata al tumore in questi pazienti è dello 0,3-2,8% [5]. Pertanto, evitare il drenaggio a lungo termine del tratto urinario tramite catetere è un obiettivo essenziale nella cura dei pazienti con disfunzione della minzione.

Cateteri vescicali sovrapubici indwelling

L’indicazione e l’inserimento del catetere sovrapubico sono attività mediche. Se la durata della degenza è di cinque giorni o più, la vescica deve essere drenata per via sovrapubica. L’inserimento viene solitamente effettuato in anestesia locale, tenendo conto delle controindicazioni. Con un’indicazione e una tecnica corrette, le complicazioni sono rare (macroematuria con necessità di irrigazione della vescica nel 2-4%, dislocazioni del catetere nello 0,7-8,0%, malpuntura in <3%, perdita di urina accanto al catetere in <1% ed ematoma perivescicale o urinoma in <0,1%) [6]. L’approccio sovrapubico evita le complicazioni traumatiche e infiammatorie dell’uretra, della prostata e dell’epididimo. A differenza del catetere transuretrale, il catetere sovrapubico consente l’addestramento della vescica con la minzione volontaria attraverso l’uretra e la determinazione dell’urina residua attraverso il catetere. Le infezioni delle vie urinarie e i germi problematici si verificano più tardi e meno frequentemente con il catetere sovrapubico rispetto al catetere transuretrale. Il comfort di indossamento è buono, soprattutto quando si utilizzano cateteri in silicone. Il sito di puntura e anche il catetere devono essere puliti quotidianamente con acqua e sapone, e spesso non è necessaria alcuna medicazione per alcune settimane dopo il posizionamento.

Materiale del catetere, blocco del palloncino, intervallo di sostituzione e fornitura della valvola

I cateteri indwelling economici in lattice non rivestito sono ancora regolarmente utilizzati. La loro superficie ruvida e porosa favorisce le incrostazioni e le irritazioni uretrali, motivo per cui dovrebbero essere utilizzati solo se si esclude un’allergia al lattice e se si prevede un tempo di ritenzione breve, inferiore a cinque giorni. Il silicone, invece, è morbido ed elastico e ha una superficie relativamente liscia rispetto ad altri materiali. Per il drenaggio urinario a lungo termine (cinque giorni e oltre), si devono utilizzare solo cateteri in silicone solido. Il rischio di complicazioni uretrali traumatiche o infiammatorie aumenta con il diametro esterno del catetere. Di norma, lo spessore del catetere non deve superare i 18 Charriere. Per il drenaggio urinario transuretrale a breve termine, l’uso di un catetere 12-Charr garantisce prestazioni di drenaggio adeguate [7, 12].

Il palloncino viene bloccato con una soluzione sterile di glicerina all’otto-dieci per cento, che impedisce lo sblocco spontaneo anche se il palloncino viene lasciato in posizione per molto tempo. Le soluzioni saline fisiologiche e altre soluzioni cristalloidi (mezzi di contrasto a raggi X o soluzioni di glucosio) possono incrostare e intasare il canale di blocco e ostacolare il successivo sblocco del catetere. Il riempimento del palloncino con più di 10 ml può portare alla sepsi vescicale. La riduzione del riempimento da sola può migliorare questi sintomi; è utile un’ulteriore attenuazione anticolinergica della vescica. Un volume troppo grande del palloncino può ostacolare lo svuotamento completo della vescica urinaria, poiché l’apertura di drenaggio sulla punta del catetere viene sollevata dal palloncino. L'”urina residua” che risulta nonostante il drenaggio continuo può favorire lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie e, insieme al tenesmo vescicale, spiega anche la fuoriuscita involontaria di urina accanto al catetere. Nei pazienti che non temono una rimozione accidentale del catetere a causa dell’agitazione o della demenza, è sufficiente un riempimento del palloncino di 5-10 ml [7, 12].

La durata di utilizzo di un catetere vescicale indwelling dipende dalle proprietà del materiale del catetere e da fattori come la diuresi, l’infezione e la conseguente tendenza all’incrostazione e alla sporcizia. I cateteri non devono più essere cambiati di routine a intervalli fissi, ma piuttosto secondo le necessità individuali, poiché la durata degli intervalli di cambio è soggetta a fluttuazioni dipendenti dal paziente. Non è necessario cambiare il catetere finché il flusso di urina e l’urina chiara sono garantiti, non sono presenti segni di infezione locale o sistemica e il paziente non ha sintomi. Per ogni tipo di drenaggio con catetere, è importante rimuoverlo il prima possibile per evitare complicazioni. Pertanto, ad ogni cambio di catetere, si deve rivalutare l’indicazione di continuare a drenare la vescica urinaria con il catetere [7, 12].

Se la capacità della vescica urinaria di immagazzinare una certa quantità di urina è preservata, si può utilizzare una valvola catetere invece di un drenaggio aperto in una sacca per l’urina. Se il sensore della vescica è intatto, l’urina viene svuotata aprendo la valvola dopo uno stimolo o altrimenti dopo un intervallo di tempo fisso. Bisogna evitare di riempire quantità significativamente superiori a 500 ml. Si possono scegliere diversi modelli in base alle abilità e alle preferenze manuali, come i prodotti per una sola mano e quelli ambidestri. Ogni volta che si cambia il catetere, si cambia anche la valvola.

Cateterismo intermittente monouso

Nei disturbi cronici della minzione, è prioritario evitare un catetere vescicale indissolubile. Originariamente sviluppata per i pazienti paraplegici, la cateterizzazione intermittente monouso è oggi considerata il gold standard per la disfunzione vescicale neurogena con ritenzione urinaria e per i disturbi dello svuotamento vescicale non neurogeni e non ostruttivi. La cateterizzazione del tratto urinario deve essere sempre effettuata in modo asettico; questo vale anche per la cateterizzazione intermittente. La tecnica è ampiamente standardizzata ed esistono istruzioni di lavoro sotto forma di raccomandazioni da parte di un gruppo di esperti (Tab. 1) [8].

I prerequisiti importanti da parte del paziente per il successo della cateterizzazione intermittente monouso sono la motivazione e una sufficiente mobilità fisica, la funzionalità della mano e la vista. L’istruzione specialistica, che comprende l’addestramento e, se necessario, la correzione della tecnica, nonché la consulenza sui modelli di catetere adatti, viene solitamente fornita da infermieri appositamente formati presso i centri neurologici. Una volta completata la curva di apprendimento e a condizione che si presti la dovuta attenzione durante l’intervento, è possibile un decorso con poche complicazioni e infezioni per molti anni e una qualità di vita molto buona.

Per la cateterizzazione intermittente monouso sono disponibili diversi sistemi di cateteri sterilizzati. Si distingue tra cateteri idrofili, pre-rivestiti e quelli che vengono utilizzati insieme a un lubrificante da applicare separatamente. I nuovi cateteri introdotti negli ultimi anni includono cateteri corti sviluppati appositamente per le donne (ad esempio, LoFric Sense), una punta del catetere mobile e atraumatica (ad esempio, Sauer IQ Cath, Fig. 1) o una manipolazione completamente priva di contatto con un ausilio per l’inserimento e una guaina protettiva (Hollister VaPro, Fig. 2) .

I dati della letteratura sui tassi di stenosi nella cateterizzazione monouso variano da poco meno del 3% [9] al 21% [10]. Se si utilizza una tecnica di cateterizzazione asettica, si può raggiungere un tasso di non più di un’infezione/paziente/anno senza profilassi delle infezioni [11]. Rispetto ai cateteri vescicali transuretrali e sovrapubici, la cateterizzazione intermittente è di gran lunga l’alternativa meno complicata al drenaggio della vescica con catetere nei casi di disfunzione vescicale (tabella 2).

PD André Reitz, MD

Letteratura:

1. Wong ES, Hooton TM: Linee guida per la prevenzione delle infezioni del tratto urinario associate al catetere. Infect Control 1981; 2: 126-130.
2. 2 Kunin CM: Prevenzione delle infezioni associate ai cateteri. In: Kunin CM: Infezioni delle vie urinarie. Rilevamento, prevenzione e gestione. Williams &Wilkins, Baltimora 1996; 245-278.
3. Bruühl P, Kramer A, Klebingat KJ: Infezione del tratto urinario nosocomiale mediata da catetere. In: Bach D, Brühl P (eds.): Infezioni nosocomiali delle vie urinarie. Jungjohann, Neckarsulm 1995; 1-5.
4. Hofstetter A: Infezioni urogenitali. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1999.
5. Pannek J: Carcinoma a cellule transizionali nei pazienti con lesione al midollo spinale: una neoplasia ad alto rischio? Urologia 2002; 59: 240-244.
6. Meessen S, Brühl P, Piechota HJ: Un nuovo sistema di trocar per cistostomia sovrapubica. Urologia 2000; 56: 315-316.
7. Piechota HJ, et al: Il drenaggio con catetere della vescica urinaria oggi. Dtsch Ärzteblatt 2000; A 7: 168-174.
8. Stöhrer M, Sauerwein D: Cateterismo intermittente nella disfunzione neurogena della vescica. Urologist 2001; B 41: 362-368.
9. Günther M, et al: Effetti della cateterizzazione intermittente asettica sull’uretra maschile. Urologist 2001; B 41: 359-361.
10. Wyndale JJ, Maes D: Autocateterismo intermittente pulito: un follow-up di 12 anni. J Urol 1990; 143: 906-908.
11. Goepel M, et al.: Autocateterismo intermittente. Risultati di uno studio comparativo. Urologist 1996; B 36: 190-194.
12. Piechota, HJ, Pannek J: Drenaggio con catetere del tratto urinario – stato dell’arte e prospettive. Urologist 2003; 42: 1060-1069.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Il catetere vescicale transuretrale, il tipo più comune di catetere, è spesso associato a complicazioni, in particolare a infezioni delle vie urinarie.
• Il rischio di infezione aumenta con il tempo di giacenza ed è maggiore nelle donne che negli uomini.
• Se la durata della degenza è di cinque giorni o più, la vescica deve essere drenata per via sovrapubica. Le infezioni delle vie urinarie e i germi problematici si verificano più tardi e meno frequentemente con il catetere sovrapubico rispetto al catetere transuretrale.
• Rispetto ai cateteri vescicali transuretrali e sovrapubici, la cateterizzazione intermittente è di gran lunga l’alternativa meno complicata al drenaggio della vescica con catetere nei casi di disfunzione vescicale.

A RETENIR

• Il catetere vescicale transurretale permanente, come tipo di catetere più diffuso, è spesso associato a complicazioni, in particolare a infezioni delle vie urinarie.
• Il rischio infettivo aumenta con la durata dell’allattamento ed è più elevato per le donne che per gli uomini.
• Per una durata dell’allattamento di cinque giorni o più, la vescica deve essere drenata per via sovrapublica. Le infezioni delle vie urinarie e le souches problématiques sono arrivate più tardi e più raramente per via sovrapubienne, rispetto al catetere transuronale.
• Rispetto al catetere transurrettale e anche al catetere sovrapubico, il catetere intermittente rappresenta l’alternativa che causa meno complicazioni per il drenaggio della vagina tramite catetere nei casi di problemi di funzionalità urinaria.

PRATICA GP 2014; 9(4): 28-32