Quali sono le opinioni riguardo all’implementazione di TARPSY negli istituti psichiatrici? Gli autori hanno chiesto ai fornitori di servizi, ai responsabili delle cliniche e ai controllori i punti di forza e di debolezza del sistema.
La Legge sull’assicurazione sanitaria svizzera del 2008 prevede l’introduzione di sistemi di remunerazione standardizzati per tutta la Svizzera. I costi saranno rimborsati su base forfettaria e orientata alle prestazioni. Sulla base della legislazione, nel 2018 la Svizzera ha introdotto un sistema tariffario chiamato TARPSY nel campo della psichiatria.
Istituzione e ulteriore sviluppo del sistema tariffario attraverso SwissDRG
SwissDRG AG è stata incaricata di creare e sviluppare ulteriormente tale sistema tariffario. Si tratta di una società senza scopo di lucro fondata dai cantoni, dagli assicuratori e dai fornitori di servizi.
L’Ufficio federale di statistica (UST) raccoglie annualmente una serie di dati standardizzati, le “statistiche mediche degli ospedali”, che non avevano alcuna rilevanza tariffaria fino all’introduzione di TARPSY. A tutti gli ospedali psichiatrici svizzeri è stato chiesto di fornire a SwissDRG questi dati e le informazioni sui costi per ricovero. Il set di dati contiene informazioni rilevanti sui dati socio-demografici, sulle diagnosi e sui trattamenti. Inoltre, le cliniche devono fornire dati per ogni paziente in base alla Health of Nation Outcome Scale; HoNOS è uno strumento convalidato a livello internazionale per la valutazione da parte di terzi della gravità dei disturbi psichiatrici in regime di ricovero [1]. SwissDRG ha convalidato i dati a livello di paziente [2].
Il sistema di classificazione si basa su questi dati, per cui dieci gruppi di costo psichiatrici di base (PCG) vengono classificati in una prima fase sulla base della diagnosi principale. Questi gruppi di costo si basano sulle principali categorie di diagnosi ICD-10 (F0-9) e su un gruppo aggiuntivo per il trattamento del delirio. Sulla base delle variabili, SwissDRG ha definito le diagnosi secondarie, l’età e l’intensità dei sintomi come allocatori dei costi. Attualmente, tre elementi dell’HoNOS determinano l’intensità dei sintomi: il grado di aggressività, la tendenza all’autolesionismo e le malattie e disabilità fisiche aggiuntive. Questo permette di differenziare ulteriormente i dieci PCG di base in 23 PCG. Sebbene la base giuridica sia orientata verso una tariffa forfettaria, non è stato possibile implementarla per le malattie psichiatriche a causa della grande variabilità della durata della degenza. Gli sviluppatori del sistema tariffario hanno optato per un sistema decrescente, in base al quale una ponderazione dei costi moltiplicata per la durata del soggiorno di un determinato caso fornisce la tariffa finale per quel caso.
Sebbene TARPSY sia un sistema di remunerazione standardizzato a livello nazionale, può tenere conto delle differenze regionali e strutturali tra gli ospedali grazie alla sua struttura di remunerazione, calcolata in base al peso effettivo dei costi e al tasso di base. SwissDRG sottolinea che TARPSY è un sistema di apprendimento che può essere continuamente migliorato sulla base di nuovi dati.
Come valutano i fornitori di servizi, i responsabili delle cliniche e i controllori questo sistema tariffario un anno dopo la sua implementazione?
Il ruolo della posizione iniziale
Il sistema tariffario avvicina i diversi processi. I fornitori di servizi, come i medici e gli psicologi, nonché gli infermieri, dipendono dal supporto degli amministratori ospedalieri, dei codificatori e dei controllori e viceversa. I fornitori di servizi lamentano di ricevere troppo poco supporto nella codifica. Essi attribuiscono questo fatto al fatto che, a causa delle poche categorie diagnostiche in TARPSY, le direzioni degli ospedali hanno ipotizzato che sarebbe stato necessario un numero significativamente inferiore di codificatori. È qui che le diverse posizioni di partenza e gli approcci delle cliniche diventano evidenti. Da un lato, ci sono ospedali che avevano già acquisito esperienza con i DRG o che avevano già introdotto il sistema come ospedali test. D’altra parte, ci sono fornitori di servizi che finora non hanno avuto alcuna esperienza con il nuovo sistema e talvolta non hanno fornito alcun dato al BfS o all’Associazione Nazionale per lo Sviluppo della Qualità negli Ospedali e nelle Cliniche (ANQ), in quanto questi non erano rilevanti per le tariffe prima di TARPSY. A questi ultimi mancavano i processi corrispondenti, motivo per cui l’introduzione di TARPSY ha comportato una spesa aggiuntiva sproporzionata. Pertanto, alcuni ospedali si sono affidati a codificatori professionisti fin dall’inizio, altri ospedali hanno assunto codificatori a tempo parziale e altri ancora hanno affidato questi compiti ai loro codificatori che già lavoravano nel DRG.
Diversi livelli di accettazione da parte della base
Tra la base, ossia coloro che lavorano con i pazienti, l’introduzione di TARPSY ha portato all’incertezza in alcuni casi, con la pressione del tempo spesso vista come un ulteriore onere. Inoltre, è emerso un senso di controllo. Ciò è attribuito al maggiore monitoraggio interno dei processi temporali (finalizzazione del rapporto finale) e contenutistici (controllo delle diagnosi principali e secondarie) da parte del reparto di controlling. Ma anche il maggiore monitoraggio esterno ex post del contenuto delle diagnosi e soprattutto dei trattamenti da parte delle assicurazioni sanitarie contribuisce alla sensazione di controllo. Questa revisione è stata valutata positivamente da alcuni fornitori di servizi. Alcuni intervistati hanno sottolineato che questo porterebbe a una valutazione più precisa dei singoli casi. Ad esempio, l’intensità dell’assistenza viene valutata e remunerata meglio. C’è stata anche una maggiore consapevolezza che la documentazione e i rapporti di dimissione devono essere redatti in modo più rapido . Forse ne deriverebbe anche un miglioramento qualitativo della documentazione.
Tuttavia, il fatto che il medico possa influenzare la codifica e quindi la retribuzione, alcuni professionisti si sentono sotto pressione nella loro autonomia professionale. Alcuni fornitori di servizi si vedono addirittura costretti da TARPSY a omettere possibili contenuti dalla relazione di dimissione, perché temono che non reggano a una successiva revisione da parte della cassa malattia. Alcuni ospedali hanno già reagito a questo fatto assumendo medici specificamente come codificatori.
La vicinanza al DRG come maledizione e benedizione
Il passaggio a TARPSY si è basato sull’esperienza acquisita con l’introduzione dei DRG nel 2012. La maggior parte delle cliniche e degli altri fornitori di servizi in psichiatria erano consapevoli dell’importanza di una documentazione medica completa come spina dorsale della pianificazione economica. Per questo motivo, in molti luoghi sono stati assunti dei professionisti della codifica in una fase iniziale. Questo perché la documentazione non serve più solo al medico post-trattamento, ma anche al codificatore come base per la fatturazione. Nell’anno introduttivo, le cliniche e gli ospedali che avevano già adattato i processi, il personale e i dati in anticipo erano avvantaggiati. Questi dati, raccolti nell’anno precedente, servono ora come base di negoziazione nei colloqui con gli assicuratori. Sulla base dei dati, possono anche reagire adeguatamente alle variazioni dei rendimenti già nell’anno in corso.
Il fatto che molto potesse essere ripreso dall’introduzione del DRG sei anni fa ha portato allo stesso tempo ad alcuni svantaggi. La vicinanza ai DRG nel settore somatico è stata volutamente voluta da SwissDRG per ottenere uniformità tra le diverse strutture tariffarie, ad esempio per quanto riguarda le regole e le definizioni. Ma ci sono anche differenze, ad esempio tra le tariffe forfettarie DRG e le diarie TARPSY.
Le peculiarità della psichiatria sono state prese troppo poco in considerazione, come hanno criticato tutti gli intervistati. Una spiegazione è la sottorappresentazione degli psichiatri in SwissDRG. Come esempi dei diversi percorsi di trattamento psichiatrico e degli effetti associati sul sistema tariffario, sono stati citati i trasferimenti in altri ospedali, il ricovero e il periodo di revisione, nonché l’assegnazione allo stesso MDC* per il raggruppamento dei casi. In psichiatria, più spesso che in medicina acuta, ci sono diverse diagnosi che fluttuano nel corso del trattamento. Pertanto, per la metà dei casi al rientro vengono fornite altre diagnosi principali. Allo stesso modo, le malattie somatiche concomitanti e le recidive sono rappresentate in modo sproporzionato in psichiatria. Il fatto che si sia fatto troppo affidamento sul DRG della somatica era evidente anche nel congedo per stress, che è rilevante per il trattamento in psichiatria. I pazienti vengono dimessi lì per un breve periodo per testare la resilienza; tuttavia, il loro letto deve essere sempre pronto. Fino alla fine del 2019, queste vacanze saranno ancora finanziariamente ammortizzate con un supplemento. Per il periodo successivo, le cliniche devono trovare una soluzione per gestire il congedo per stress.
Più spese ed economizzazione della psichiatria?
Tutti i partner intervistati hanno potuto confermare un aumento del lavoro amministrativo. Anche se è stato evidenziato positivamente il processo più rapido nella preparazione del rapporto di uscita e in termini di uniformità, allo stesso tempo non è stato possibile osservare un reale aumento dell’efficienza grazie a TARPSY. Al contrario, viene criticato il carico di lavoro aggiuntivo in termini di personale e processi. Molti temono un ulteriore aumento della somministrazione, soprattutto per quanto riguarda la classificazione chirurgica svizzera (CHOP). Ad esempio, stanno valutando la possibilità di omettere semplicemente alcuni codici, come il trattamento infermieristico complesso, e di non richiedere deliberatamente l’addebito aggiuntivo definito per questo. Ci si chiede se i costi sostenuti per i servizi siano adeguatamente compensati e se la relazione di dimissione non degeneri in una relazione di codifica invece che in una documentazione per il centro post-trattamento.
Gli intervistati hanno espresso la preoccupazione che i pazienti possano subire ulteriori svantaggi dal nuovo sistema di finanziamento. Il problema, come per il DRG, è l’economizzazione della psichiatria. C’è il timore di creare incentivi sbagliati. Lo psichiatra si vede responsabile di mettere al primo posto il trattamento dei suoi pazienti, mentre TARPSY appare come un sistema controllato dal punto di vista economico, non medico.
Una prima conclusione
Le interviste hanno rivelato diversi livelli di conoscenza e diversi punti di partenza tra le istituzioni e i gruppi professionali. Si potrebbe riassumere: Più alto è il livello di conoscenza e più dettagliati sono i dati all’inizio, più agevole sarà l’introduzione e l’implementazione del sistema.
I vantaggi di TARPSY sono principalmente la standardizzazione, la comparabilità e la trasparenza. TARPSY ha portato benefici anche in termini di miglioramento della qualità delle relazioni di dimissione per la maggior parte dei fornitori di salute mentale. Tuttavia, questi sono associati a un onere amministrativo aggiuntivo sproporzionato.
In termini di contenuti, alcuni processi sono ancora irrisolti a TARPSY. In questo caso, i partner dell’intervista hanno fatto riferimento alla definizione della diagnosi principale in caso di reingressi, così come al cambio di cassa malattia, al cambio di cantone o al problema dei pazienti lungodegenti. Esistono incertezze anche per quanto riguarda l’ulteriore sviluppo dei codici CHOP. L’obiettivo dell’ulteriore sviluppo dei codici CHOP in sostituzione di HoNOS è quello di migliorare la segregazione dei costi nel trattamento dei pazienti, in relazione alla spesa aggiuntiva e all’intensità del trattamento. Questo obiettivo può essere raggiunto solo attraverso buoni dati.
È importante, come sottolinea ripetutamente SwissDRG, comprendere TARPSY come un sistema di apprendimento. Le interviste mostrano la necessità di armonizzare la situazione informativa delle istituzioni psichiatriche e di fornire dati completi, in modo da continuare a garantire un’assistenza di alta qualità ai pazienti. Allo stesso tempo, la responsabilità etica e l’autonomia professionale delle donne medico non devono essere messe sotto pressione dal sistema tariffario. Il futuro mostrerà se il sistema di apprendimento TARPSY è all’altezza di queste sfide.
* Categoria diagnostica principale. Esiste solo un MDC per TARPSY.
Ringraziamo le seguenti istituzioni per il loro tempo e il loro prezioso contributo:
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Letteratura:
- Andreas S, et al.: La validità della versione tedesca della Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS-D): valutazione del medico per la valutazione differenziale della gravità dei disturbi mentali. Rivista internazionale di metodi nella ricerca psichiatrica 2010; 19(1): 50-62.
- Schneeberger AR, et al: TARPSY: un nuovo sistema di remunerazione per l’ospedalizzazione psichiatrica in Svizzera. Servizi psichiatrici 2018; 69(10): 1056-1058.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2019; 17(2): 37-39.
