La risonanza magnetica multiparametrica può essere utilizzata nel triage per evitare biopsie prostatiche non necessarie in alcuni pazienti e per indirizzare meglio le biopsie in altri? Secondo i risultati di uno studio britannico pubblicato su Lancet, la risposta è “sì”. Gli autori vedono diversi vantaggi di tale preselezione.
Le biopsie prostatiche transrettali guidate da ultrasuoni (TRUS), che attualmente vengono eseguite negli uomini con sospetto carcinoma prostatico o con livelli elevati di PSA e/o dopo una palpazione/ecografia transrettale sospetta, possono essere associate a effetti collaterali come dolore, infezione o sanguinamento. C’è anche il rischio di biopsie non necessarie o di sovradiagnosi e sovratrattamento. In uno studio multicentrico chiamato PROMIS della Divisione di Chirurgia e Scienze Interventistiche dell’University College di Londra, è stata testata l’accuratezza diagnostica di questa procedura rispetto alla diagnosi con la risonanza magnetica multiparametrica. La biopsia TPM (Template Prostate Mapping) è stata utilizzata come test di riferimento.
Sensibilità e VAN buoni
I partecipanti erano 576 uomini senza precedenti ma con biopsia ora raccomandata (incl. quelli con concentrazioni di PSA fino a 15 ng/ml negli ultimi tre mesi e risultati sospetti all’esame digito-rettale [DRU]). Sono stati sottoposti a risonanza magnetica multiparametrica a 1,5 Tesla, seguita da TRUS e biopsia TPM (in una procedura combinata). Gli esami individuali si sono svolti senza ricorrere ai risultati delle altre indagini diagnostiche, cioè in cieco in questo senso. Un carcinoma di almeno 6 mm di lunghezza (Maximum Cancer Core Length, MCCL) o da un punteggio Gleason ≥4 + 3 è stato considerato clinicamente significativo. Questo era vero per il 40% o 230 uomini dei pazienti esaminati (complessivamente, il 71%, o 408 uomini, aveva tumori nella biopsia TPM).
La risonanza magnetica è risultata più sensibile ma meno specifica della biopsia TRUS per i carcinomi clinicamente rilevanti. I valori corrispondenti (RM vs TRUS) erano:
- Sensibilità 93% (valore predittivo negativo dell’89%) vs. 48% (NPV del 74%), p<0,0001
- Specificità 41% (valore predittivo positivo del 51%) contro 96% (PPV del 90%), p<0,0001.
Dopo la procedura di biopsia combinata, si è verificata anche un’urosepsi sistemica in otto casi dello studio.
Cosa significano i risultati?
Dopo la risonanza magnetica, 418 pazienti, cioè il 73%, erano sospettati di avere un carcinoma rilevante. I restanti 158 pazienti, ovvero il 27%, sono stati esclusi (o definiti a probabilità molto bassa o bassa). Di questi, solo 17 avevano ancora un tumore significativo (nel TPM), il che significa che la risonanza magnetica era corretta nell’89%, ossia in 141 pazienti. Delle 418 persone in cui la risonanza magnetica multiparametrica aveva rivelato un sospetto, circa la metà (n=205) alla fine non aveva un tumore o non aveva un tumore rilevante.
La biopsia TRUS ha rilevato 124 carcinomi clinicamente significativi, il che era vero per 111 casi in TPM. Al contrario, ha trovato carcinomi non rilevanti o nessun carcinoma in 452 persone, mentre 119 hanno poi avuto un tumore rilevante. Di conseguenza, un tumore clinicamente rilevante su quattro non viene rilevato dalla biopsia TRUS.
Secondo questo studio, la procedura di risonanza magnetica è adatta per escludere un tumore clinicamente significativo. Secondo gli autori, sarebbe ottimale un uso sequenziale, in cui la biopsia (esclusivamente) conferma i risultati sospetti della risonanza magnetica.
Migliorare la diagnosi, evitare biopsie non necessarie
Gli autori suggeriscono quindi di utilizzare la risonanza magnetica appropriata nel triage prima di una biopsia prostatica iniziale. Ciò significa che si potrebbe rinunciare a una biopsia primaria (non necessaria) in circa un quarto dei pazienti. Rispetto alla sola biopsia TRUS, la risonanza magnetica multiparametrica in combinazione con la biopsia TRUS aumenta simultaneamente l’individuazione dei casi rilevanti (e potrebbe prevenire la sovradiagnosi di casi clinicamente non rilevanti). La procedura di risonanza magnetica fornisce informazioni precise sulle dimensioni del carcinoma, sulle proprietà del tessuto e sulla connessione al sistema dei vasi sanguigni o vascolarizzazione.
Il suggerimento dei ricercatori è quindi: Escludere prima i pazienti con una bassa probabilità di tumore mediante risonanza magnetica, quindi eseguire una biopsia TRUS nei pazienti rimanenti, guidata in modo ottimale dai risultati (evidenti) della risonanza magnetica.
L’interpretazione dell’imaging è fondamentale
Se si seguono i risultati dello studio, oggi la risonanza magnetica multiparametrica costituisce giustamente una parte importante del quadro generale nella diagnosi del carcinoma prostatico. La qualità, l’importanza e quindi il beneficio di tale diagnostica per immagini nel senso di uno screening primario prima della biopsia sono principalmente elevati nei centri specializzati (come è accaduto nello studio PROMIS).
Fonte: Ahmed HU, et al: Accuratezza diagnostica della risonanza magnetica multiparametrica e della biopsia TRUS nel cancro alla prostata (PROMIS): uno studio di conferma convalidante accoppiato. Lancet 2017 Jan 19; pii: S0140-6736(16)32401-1 [Epub ahead of print].
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(3): 3
