La chirurgia dell’avampiede con grandi incisioni, fili di Kirschner e rinforzi è ormai superata. Le malposizioni dell’alluce possono essere corrette molto bene con la “chirurgia minimamente invasiva” (MIS). Anche le osteotomie di Weil per la metatarsalgia sono possibili con la MIS. Una benedizione rispetto alla tecnologia aperta.
Fino a circa 15 anni fa, la chirurgia del piede era un’area di scarso interesse e veniva messa in ombra dalle discipline principali della chirurgia dell’anca, del ginocchio e della spalla. Ogni chirurgo poteva operare sui piedi. Questo è cambiato radicalmente. La chirurgia del piede si è sviluppata rapidamente fino a diventare una specialità a sé stante. Nessun’altra specializzazione nel campo della chirurgia ortopedica ha conosciuto negli ultimi anni un progresso tecnologico così significativo come la chirurgia del piede. Una delle maggiori sfide per la chirurgia del piede è l’artrofibrosi (irrigidimento dell’articolazione a causa delle aderenze), che si verifica in circa il 20% dei casi e causa risultati insoddisfacenti, proprio come nella spalla, nel gomito e nella mano. I pazienti soffrono di dolore cronico, rigidità e limitazione funzionale nonostante le operazioni tecnicamente corrette, il che compromette la qualità della vita e alla fine porta alla disabilità. Per ridurre il verificarsi di questi problemi indesiderati, è stata inventata la tecnica minimamente invasiva (MIS). Questa tecnica è stata sviluppata da un gruppo di chirurghi di Barcellona e Bordeaux. Si dice che questa tecnica porti a risultati migliori, a una guarigione più rapida e a una riabilitazione più breve, grazie a un minor danno ai tessuti molli e a tempi di intervento più brevi. Tuttavia, finora non esistono studi scientifici che confrontino direttamente le tecniche aperte convenzionali e la MIS. L’obiettivo di questo articolo è presentare gli attuali vantaggi del MIS per i professionisti.
Osteotomie di Weil (accorciamento del 2°-4° osso metatarsale)
Le osteotomie di Weil sono in genere eseguite per la metatarsalgia dopo il fallimento delle terapie conservative. Con la chirurgia aperta, si tratta di interventi deturpanti, motivo per cui molti chirurghi del piede non li eseguono più – è qui che il MIS è una vera benedizione ( Fig. 1). Grazie alle piccole incisioni, le cicatrici sono notevolmente ridotte. Tuttavia, non è possibile evitare completamente la cicatrizzazione, che può portare le dita dei piedi a una leggera estensione mesi dopo l’intervento. Uno svantaggio è che, in alcuni casi, la guarigione dell’osso può richiedere più tempo delle sei settimane consuete per un intervento a cielo aperto. Tuttavia, come nel caso di un intervento chirurgico aperto, i pazienti possono mettere da parte il sandalo con la suola rigida dopo sei settimane e indossare delle semplici scarpe da ginnastica. L’aumento della pressione sulle osteotomie stimola poi il consolidamento osseo.
Morton-Neurome
Nel piede storto, lo sviluppo di neuromi di Morton è comune a causa del sovraccarico delle teste metatarsali. Nell’intervento a cielo aperto, viene resecato solo il neuroma, il nervo viene interrotto in modo permanente e la causa dell’eccesso di pressione viene lasciata a livello dei metatarsali. La probabilità di successo è di circa l’80%. Anche in questo caso, il MIS è una soluzione migliore. Come per il tunnel carpale della mano, la neurolisi percutanea è possibile e ha successo in circa il 50% dei casi. Se questa neurolisi è combinata con un’osteotomia MIS-Weil, le probabilità di successo sono dell’80-90%. Il nervo rimane intatto e la causa del neuroma di Morton viene eliminata.
Piedi a griffe e a martello, deviazione mediale e laterale
Per correggere le dita a griffe e a martello, nonché le deviazioni laterali delle dita, è necessario resecare o irrigidire le articolazioni delle dita dei piedi con un intervento chirurgico a cielo aperto, che ancora oggi viene eseguito per lo più con fili di Kirschner sporgenti (con rischio di infezione e dislocazione); Fig.2). Queste stabilizzano anche le articolazioni sane non colpite dalla malattia, che alla fine risultano danneggiate e rigide. Inoltre, le dita dei piedi si accorciano di circa 5 mm, il che influisce sull’aspetto del piede. Anche il MIS è un vantaggio reale in questi casi. I punti di sutura vengono utilizzati per rilasciare i tendini flessori ed estensori e le capsule articolari, il che può correggere circa l’80% delle deformità dell’alluce. Le cicatrici sono appena visibili (Fig. 2). Se questa procedura si rivela insufficiente, si può ricorrere a un’osteotomia percutanea alla base della falange prossimale e/o della falange intermedia per inclinare l’alluce. Per le dita dei piedi deviate lateralmente, si può anche ricorrere a un’osteotomia laterale per piegare l’alluce nella direzione desiderata. Le incisioni dei punti di sutura, tranne quando vengono effettuate dorsalmente, si trovano in un’area invisibile e tutte le articolazioni sono completamente conservate.
Intervento chirurgico all’alluce valgo
La chirurgia dell’alluce valgo è probabilmente l’intervento più comune sull’avampiede e deve essere eseguita con grande precisione. Consiste in tre fasi standard: osteotomia al metatarso 1 (chevron o foulard), osteotomia alla falange prossimale e rilascio laterale. Dal momento che la chirurgia aperta ha molto successo in questi casi, l’asticella viene posta in alto per la MIS. Con la tecnica percutanea, in cui l’osso viene tagliato solo tramite punti di sutura con una fresa, l’osteotomia sul metatarso-1 è meno precisa. Pertanto, alcuni chirurghi eseguono una tecnica “mini-aperta”, in cui è possibile utilizzare un’incisione di 1-2 cm per eseguire l’osteotomia con la stessa precisione della tecnica aperta. L’osteotomia di Akin e il rilascio laterale possono essere eseguiti bene per via percutanea in ogni caso. Secondo la mia esperienza, gli interventi MIS-Hallux comportano cicatrici più piccole, ma finora non mostrano alcun vantaggio funzionale. Per approfondire la questione dei potenziali benefici funzionali della MIS, dal 2014 è stato condotto uno studio prospettico multicentrico con follow-up in cieco presso l’Hirslanden Foot Centre di Zurigo, confrontando direttamente la MIS e la chirurgia aperta ed evitando pregiudizi positivi. Finora, esistono solo due revisioni complete della letteratura [1,2] – una delle quali comprende 26 studi e 2197 interventi all’alluce – che confrontano le due tecniche e concludono che non si possono ottenere risultati migliori con la tecnica MIS. La MIS non è quindi una “cura miracolosa”.
Artrodesi di Lapido
Le grandi deformità dell’alluce valgo richiedono una correzione più prossimale, in quanto la correzione ha una leva maggiore. A seconda della lunghezza del metatarso-1, si può eseguire un’osteotomia a cielo aperto o un’osteotomia MIS “closing-wedge”. Molti pazienti presentano anche un’iperlassità e necessitano di una stabilizzazione dell’articolazione Lisfranc-1. Poiché di solito questo viene fatto ancora con una correzione distale dello stesso tipo dell’intervento di alluce valgo, è necessaria una lunga incisione dal metatarso al centro dell’alluce. A causa dell’ampio trauma dei tessuti molli e dell’ematoma, una cicatrice di queste dimensioni predispone all’artrofibrosi. Anche in questo caso, il MIS offre una soluzione migliore. Si utilizza un’incisione di 1-2 cm per resecare le superfici articolari in corrispondenza dell’articolazione Lisfranc-1. I risultati relativi alla correzione e alla guarigione sembrano essere buoni come con la tecnica aperta (Fig. 3).
Esiste anche una tecnica puramente percutanea in cui le superfici articolari vengono solo abrase attraverso un’incisione e la “segatura” viene lasciata nell’articolazione. A mio avviso, tuttavia, questa tecnica non favorisce la guarigione dell’osso, in quanto lascia una poltiglia di tessuto molle e cartilagine nell’articolazione. Lo stesso vale per l’artrodesi con tecnica puramente percutanea in altre parti del mesopiede e del retropiede (ad esempio l’articolazione della caviglia inferiore). Sebbene esistano pareri di esperti (livello di evidenza 5) che descrivono che tali operazioni sono tecnicamente fattibili, rimane aperto il problema del successo clinico per il paziente a lungo termine. Questo deve essere osservato in modo particolarmente critico, poiché le regole generalmente applicabili alla chirurgia aperta (ad esempio, preparazione pulita delle superfici articolari, compressione senza interposizione di tessuti molli, riduzione anatomica) non sono osservate nella MIS del piede medio e posteriore. La MIS non è una cura miracolosa, ma deve prima dimostrare scientificamente i suoi benefici.
Osteotomie del calcagno
Nel caso di piedi piatti e cavi, in genere il tallone deve essere spinto indietro nella normale posizione anatomica, oltre ad altre fasi chirurgiche. Poiché l’operazione di una tale deformità consiste in molte fasi parziali e in molte incisioni, è chirurgicamente vantaggioso se l’osteotomia del calcagno può essere eseguita solo attraverso un’incisione a taglio, in quanto ciò risparmia i tessuti molli. È qui che il MIS offre una soluzione, in quanto consente di eseguire l’osteotomia del calcagno solo attraverso un’incisione a taglio, invece di un’incisione di 4-6 cm. Tuttavia, la mia esperienza personale ha dimostrato che la correzione ottenibile è di solito solo di circa 5-6 mm. Nelle deformità gravi, la chirurgia aperta può ottenere una correzione maggiore.
Associazioni MIS
Mentre la fissazione con viti è necessaria per gli interventi al mesopiede e al retropiede sia con le tecniche convenzionali che con la MIS, non è necessaria per gli interventi all’avampiede con la MIS (tranne che per l’osteotomia chevron/scarf). Ciò significa che le ossa devono essere fissate esternamente con un bendaggio stabile, affinché possano guarire (Fig. 4). L’applicazione di questi bendaggi determina la posizione in cui le dita dei piedi guariscono. Le medicazioni devono essere cambiate circa ogni settimana – in nessun caso più frequentemente – (poiché le osteotomie potrebbero spostarsi ad ogni cambio). Cambiamo sempre le medicazioni in studio. L’applicazione corretta dei bendaggi è una tecnica che deve essere appresa e l’applicazione impropria dei bendaggi può portare alla curvatura delle dita dei piedi.
Messaggi da portare a casa
- La chirurgia dell’avampiede con grandi incisioni, fili di Kirschner e rinforzi è ormai superata.
- Le malposizioni dell’alluce possono essere corrette molto bene con la “chirurgia minimamente invasiva” (MIS), con cicatrici appena visibili e una migliore funzionalità.
- Per le metatarsalgie, le osteotomie di Weil possono essere eseguite con successo con la MIS – una benedizione rispetto alla tecnica aperta.
- C’è un rischio del 20% di artrofibrosi con la chirurgia dell’alluce, sia per la chirurgia aperta che per la tecnica MIS (quindi purtroppo la MIS non fa miracoli).
- Il cambio delle medicazioni MIS deve essere effettuato settimanalmente da personale qualificato, poiché le medicazioni applicate in modo improprio causano la guarigione delle dita dei piedi nella posizione sbagliata.
Letteratura:
- Maffulli N, et al: Alluce valgo: efficacia e sicurezza della chirurgia mininvasiva. Una revisione sistematica. Bollettino medico britannico 2011; 97: 149-167.
- Trnka HJ, Krenn S, Schuh R: Chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo: una revisione critica delle prove. Ortopedia Internazionale (SICOT) 2013 Sett; 37(9): 1731-1735.
PRATICA GP 2017; 12(10): 24-27
