I chirurghi ortopedici e i chirurghi ortopedici che praticano l’artroscopia sono attualmente molto sfidati. Dai vertici della rivista Olympus, una serie di studi randomizzati ha suggerito che né i danni alla cartilagine dell’articolazione del ginocchio [1, 2] né i danni degenerativi al menisco [3, 4] possono essere trattati in modo specifico con la chirurgia. È vero? Nell’articolo, gli studi in questione vengono nuovamente esaminati criticamente.
Gli studi comparativi pubblicati nel 2013 danno l’impressione di un beneficio discutibile o non provato dell’intervento chirurgico al menisco, che l’esperienza ha dimostrato essere convincente in questo Paese quando indicato in modo appropriato. Ora mettono i chirurghi in una luce distorta di sovraprovveditori con motivazioni pecuniarie. Come previsto, c’è stata una reazione da parte degli interessati [5–8]. È gratificante notare il tono delle dichiarazioni degli interessati, secondo il motto: Fortiter in re, suaviter in modo (duro nella questione, piacevole nel modo). Non si tratta di reazioni emotive eccessive, come spesso accade quando viene tagliata la propria sedia. Si tratta piuttosto di analisi accuratamente scritte dopo uno studio approfondito dell’intera opera, compresi i testi allegati, che – probabilmente più consapevolmente che inconsapevolmente – non sono stati inclusi nella pubblicazione principale, ma che contengono informazioni molto cruciali.
Tutti e quattro gli studi sono caratterizzati da sorprendenti carenze nel modo in cui trasmettono le informazioni scientifiche, soprattutto se si analizzano gli studi in modo dettagliato, si ha una conoscenza metodologica dell’interpretazione degli studi e si ha anche un’esperienza personale di chirurgia artroscopica per decenni.
Studio delle carenze
La lettura critica ricorda il “cecchino del Texas” che prima spara un colpo in un muro con una pistola e poi disegna il bersaglio intorno al punto di entrata, il che semplifica il messaggio del “bersaglio” [9].
Le opere citate non possono essere discusse in dettaglio in questa sede per mancanza di spazio. Nei due studi sul menisco, la caratteristica centrale e decisiva è la bassa prevalenza di danni al menisco clinicamente rilevanti, analoga alla normale bassa prevalenza in uno studio medico di base. È merito dei medici di famiglia se sono in grado di aumentare la probabilità di un danno al menisco rilevante attraverso la diagnosi clinica, la valutazione della realtà del paziente, il profilo del decorso e la risposta alle misure conservative, in modo tale da poter offrire ai colleghi operatori una selezione dei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico. Questa maturazione dell’indicazione non viene discussa negli studi citati. Ecco perché le dichiarazioni degli autori non sono sorprendenti.
Si può paragonare la situazione iniziale a una lastra di vetro offuscata. La causa è spesso un accumulo di polvere, che può essere rimosso a breve termine con un piumino (fisioterapia, lavaggi articolari). Tuttavia, in alcuni casi, se uno sporco ostinato si attacca, sono necessari detergenti più affilati (intervento chirurgico sul menisco). Inoltre, si possono trovare errori metodologici sorprendentemente grossolani: Criteri di inclusione inaccettabili che influiscono sulla validità dello studio [1–4], posizione iniziale ineguale dei punteggi nella fase di run-in [2], analisi intention-to-treat infausta [3], alta probabilità di un bias dei punteggi [1–4], cecità poco credibile [4], bias di esecuzione, forse di esecutore [4] e simili. Inoltre, sembra difficile comprendere la tendenza dei redattori a consentire testi scientifici che mettono al primo posto l’affermazione (desiderata) dello studio e discutono solo successivamente i limiti dello studio, senza modificare l’affermazione principale.
Tattica discutibile dei redattori
I conoscitori della scena sanno ormai che non è sufficiente affidarsi ciecamente agli studi randomizzati del più alto livello di evidenza I, anche se pubblicati in una rivista di alto profilo e riconosciuta a livello mondiale. In linea di principio, gli studi randomizzati possono ancora essere utilizzati (etica) e devono essere utilizzati (fattori confondenti equamente distribuiti tra entrambi i gruppi) se le differenze previste nei risultati dello studio comparativo sono piccole e quindi piuttosto irrilevanti dal punto di vista clinico. Questo disegno di studio invita quindi virtualmente a progettare il sistema in modo tale che la conclusione di una mancanza o di una differenza trascurabile nei risultati possa adattarsi alla situazione di interesse. Il NEJM tende (pardon!) ad essere gestito da rappresentanti della medicina interna. Nei quattro studi, non si può negare del tutto l’impressione che vi sia una certa sistematicità strategica insita in essi a fronte di un approccio operativo e che le luride dichiarazioni siano destinate a scatenare un’attenzione diffusa. Nella competizione odierna tra le riviste, è probabile che anche le considerazioni legate alle entrate abbiano un posto nelle redazioni. In ogni caso, sembra che sia già riuscito ad attirare i giornalisti scientifici sulla scena e a scatenare i talk show televisivi.
I falsi benefici sono oggi meglio riconosciuti
Tuttavia, questo non intende negare la necessità di un costante esame critico delle proprie attività professionali nelle sperimentazioni cliniche. Al contrario, dovrebbe continuare a essere promossa. D’altra parte, nel contesto dell’attuale discussione sul senso o l’assurdità delle operazioni al menisco [5–8], si può affermare che la competenza critico-analitica della professione medica ha già sperimentato un piacevole miglioramento, tanto che non sopporta più la pretesa di un beneficio mancante o esistente, come forse faceva un tempo. La medicina basata sull’evidenza o l’epidemiologia clinica fornisce uno strumento affidabile per cogliere i benefici clinicamente rilevanti per il paziente. Quindi, anche in termini diagnostici, il “metodo Sherlock Holmes” con il calcolo del guadagno di informazioni da parte di un test e la gestione della stima delle probabilità di malattia [10, 11] dimostra la sua validità per promuovere la qualità dell’indicazione.
Esiti rilevanti per il paziente
L’indicazione per un intervento artroscopico sensato sull’articolazione del ginocchio continua ad essere una sfida medica importante, non solo nella medicina generale, ma anche per gli specialisti.
Si deve sempre riconoscere che non si devono trattare le articolazioni del ginocchio, ma le persone con un problema individuale. Questo non può essere letto da una risonanza magnetica, ma richiede comunque una raccolta meticolosa dell’anamnesi medica relativa ai cambiamenti nelle capacità, un esame accurato con la documentazione dei risultati clinicamente rilevanti e una valutazione del profilo del decorso.
Aspettative realistiche
Da ciò si possono ricavare le aspettative realistiche per il miglior metodo di trattamento curativo possibile. Soprattutto nel caso di cambiamenti degenerativi delle articolazioni nella zona grigia tra l’affaticamento dei tessuti dovuto all’età e la manifestazione patologica nel senso dello sviluppo dell’artrosi, i “modelli di riparazione” analoghi a quelli di un’autofficina sono difficilmente appropriati. Le decisioni si basano piuttosto sul potenziale se e in che misura la natura può affrontare il tessuto devitalizzato dell’articolazione (cartilagine, menisco), che non ha più alcuna funzione ed è il principale responsabile del dolore e del gonfiore doloroso. La pulizia artroscopica mira quindi a rimuovere il tessuto devitalizzato per favorire le condizioni per la successiva riabilitazione (fisioterapica).
Anche se le principali affermazioni della letteratura menzionata sul senso o l’assurdità degli interventi artroscopici sull’articolazione del ginocchio sembrano fuorvianti ad alto livello, possono aver stimolato una riflessione qua e là.
Luzi Dubs, MD
Letteratura:
- Moseley JB, et al: Uno studio controllato sulla chirurgia artroscopica per l’osteoartrite del ginocchio. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.
- Kirkley A, et al: Uno studio randomizzato sulla chirurgia artroscopica per l’osteoartrite del ginocchio. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.
- Katz JN, et al: Chirurgia contro terapia fisica per uno strappo meniscale e osteoartrite. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.
- Sihvonen R, et al: Meniscectomia parziale artroscopica rispetto alla chirurgia sham per uno strappo meniscale degenerativo N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.
- Becker R, et al.: L’artroscopia e la fisioterapia hanno risultati comparabili? Comunicazioni e notizie di Ortopedia e Chirurgia Traumatologica, agosto 2013; 394-395.
- Müller-Rath R: Chirurgia del menisco inutile? Artroscopia 2014; 1: 70-72.
- MacDonald PB: Commento a (1) in Ortopedia basata sull’evidenza. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.
- Dubs L: Pulizia artroscopica dell’articolazione nell’osteoartrite del ginocchio. Offprint da Ars Medici 2011.
- Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: Il cane che depone le uova. Rowohlt Verlag 3ª ed. 2002: 38.
- Pewsner D, et al.: Seguire l’intuizione? Il teorema di Bayes e la diagnostica nell’assistenza primaria. Praxis 2001; 3: 41-52.
- Dubs L: La decisione di eseguire la chirurgia artroscopica del menisco con il “metodo Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Rimanga scettico anche sulle pubblicazioni in riviste di alto profilo.
- Uno studio randomizzato con livello di evidenza I non significa che le affermazioni siano convincenti o valide.
- Il principio di base della rimozione del tessuto devitalizzato e senza funzione per migliorare l’addestrabilità può essere considerato affidabile.
- Una buona indicazione per l’intervento di chirurgia artroscopica del ginocchio di solito dà anche buoni risultati.
- L’esperienza personale rimane importante, ma bisogna sempre tenere presente la questione se il buon risultato è stato ottenuto nonostante o grazie al trattamento.
A RETENIR
- Si tratta anche di separazioni rispetto alle pubblicazioni su riviste prestigiose.
- Uno studio randomizzato con un livello di preveggenza di I non significa assolutamente che le previsioni siano convincenti o valide.
- Il principio di base dell’ablazione dei tessuti non funzionali per migliorare la forma fisica deve essere considerato affidabile.
- Una buona indicazione per un’operazione sul genitale in artroscopia dà in generale ottimi risultati.
- L’esperienza personale rimane importante, ma non bisogna mai perdere di vista la questione se il buon risultato è stato raggiunto nonostante il trattamento o grazie ad esso.
PRATICA GP 2014; 9(4): 22-24
