Una raccomandazione di esercizio fisico non è sufficiente nella BPCO avanzata

Nella maggior parte dei casi, non è sufficiente raccomandare ai pazienti affetti da BPCO di fare più esercizio o attività fisica. Un controllo dell’allenamento specifico per l’indicazione, basato su parametri oggettivi e soggettivi della malattia e delle prestazioni durante l’esercizio, può essere decisivo per il decorso della malattia anche nelle fasi iniziali e diventa più importante con la gravità della malattia. Inevitabilmente, il controllo dell’allenamento mirato e l’educazione del paziente all’esercizio fisico all’interno di un programma interdisciplinare diventano i pilastri principali della riabilitazione nella BPCO.

In pratica, la gravità dell’ostruzione nella BPCO non è un chiaro predittore di bassa capacità di esercizio, qualità della vita o mobilità del paziente .  Anche la funzione e le prestazioni dei muscoli scheletrici e quanto il paziente conosce la sua malattia e come la affronta sono fattori decisivi. La necessità e le possibilità dell’attività fisica nella BPCO sono indiscusse ed evidenti [1]. Tuttavia, un’introduzione formativa ben strutturata e adattata, che eviti la frustrazione, è fondamentale per un successo sostenibile e per l’accettazione da parte del paziente dell’implementazione autoresponsabile di unità formative mirate. Perché sono anche queste esperienze negative che hanno portato il paziente, attraverso l’insicurezza e la paura, al ciclo di inattività e decondizionamento.

Sfondo fisiologico

Le prestazioni dei pazienti con malattia ostruttiva delle vie aeree possono essere limitate dall’ostruzione stessa e dall’aumento del lavoro respiratorio ad essa associato. Inoltre, le prestazioni sono limitate dalla sovraflazione dinamica dei polmoni con l’aumento della ventilazione. Inoltre, i muscoli respiratori sono spesso affaticati a causa del sovraccarico cronico e si verifica un’alterazione dello scambio di gas respiratorio [2]. Per quanto riguarda la muscolatura periferica, i cambiamenti si osservano particolarmente bene nel muscolo quadricipite femorale. Nello stadio avanzato, si osserva un’atrofia nell’area delle fibre di tipo I e, nel prosieguo della malattia, un aumento compensatorio delle fibre di tipo IIb e quindi una minore capacità aerobica della muscolatura [3–5]. Inoltre, si discute sul fatto che i muscoli respiratori affaticati supportano di riflesso la vasocostrizione simpatica e inibiscono il flusso sanguigno ai muscoli lavoratori delle estremità [4]. Il risultato è un rapido affaticamento e una riduzione delle prestazioni.
Un fattore decisivo, anche per la motivazione e la compliance del paziente, sembra essere il fatto che i cambiamenti nella muscolatura periferica e quindi anche i sintomi di riduzione delle prestazioni possono essere descritti come parzialmente reversibili. Questo perché i cambiamenti nella muscolatura non sono una conseguenza diretta della malattia, ma una conseguenza secondaria dell’inattività legata alla dispnea. In questo modo, il paziente ha una prospettiva realistica di prestazioni sensibilmente migliorate.

Il controllo della formazione dipende da più fattori

Nelle fasi iniziali o con limitazioni fisiche da lievi a moderate, un regolare allenamento di resistenza indipendente con metodo continuo può essere sufficiente per mantenere le prestazioni. Con il progredire della malattia, l’allenamento controllato sistematicamente diventa sempre più importante e può certamente essere descritto come una sfida. I parametri diagnostici della malattia, come i valori di funzionalità polmonare, la pulsossimetria e i risultati dell’ergometria, così come la compliance, la motivazione, la tolleranza all’esercizio e l’esperienza di allenamento del paziente, devono essere presi in considerazione nella selezione del metodo di allenamento, della portata e dell’intensità.

Negli stadi avanzati della BPCO, le riserve energetiche locali significativamente ridotte (ATP, glucosio, creatinfosfato) limitano anche le prestazioni e, insieme a un livello di lattato muscolare costantemente elevato, portano a un rapido affaticamento [4]. Se non è possibile mantenere un carico costante per un periodo di tempo più lungo, l’allenamento a intervalli è un’alternativa adeguata al metodo continuo. Diversi autori hanno riscontrato miglioramenti comparabili nelle prestazioni in diversi stadi della BPCO con l’allenamento a intervalli, che è stato anche associato a una fattibilità e a una compliance significativamente più elevate rispetto al metodo continuo [6, 7]. Un vantaggio decisivo rispetto al metodo continuo non è solo il tempo di allenamento prolungato, ma anche il maggiore stimolo sui muscoli scheletrici periferici.

Formazione per l’insufficienza globale

In caso di insufficienza respiratoria cronica globale, la gestione adattata e controllata dell’esercizio fisico è particolarmente importante, poiché la ventilazione a riposo è già aumentata, il che spesso porta all’acidosi lattica sia nei muscoli di supporto respiratorio che a livello periferico. Questo si intensifica con il minimo sforzo, per cui, a rigore, il paziente si trova già in uno stato di sovrallenamento senza un’attività fisica 24 ore su 24. Tuttavia, questa non è una controindicazione generale all’allenamento fisico. Tuttavia, per creare le condizioni per l’addestramento, la ventilazione non invasiva (ad esempio, la BiPAP) può essere utilizzata anche nell’addestramento [8]. Se la maschera respiratoria è tollerata dal paziente durante lo sforzo, si può ottenere un allenamento efficace dei muscoli periferici, alleggerendo i muscoli respiratori [9].
I criteri di gestione della formazione presentati nella Tabella 1 si basano sui dati di vari autori e sull’esperienza pratica.

Allenamento della forza: solo un integratore?

I cambiamenti clinici nei muscoli scheletrici descritti sopra forniscono da soli una giustificazione fisiologica per un allenamento della forza mirato ai gruppi muscolari locali. In letteratura mancano ancora affermazioni concrete sull’intensità e la portata dell’allenamento della forza [10], ma gli effetti positivi sulla massa muscolare, sulla forza e sulla qualità della vita sono considerati certi. Gli autori concordano sul fatto che l’allenamento individuale della forza adattato al profilo quotidiano del paziente supporta e stabilizza in modo duraturo gli effetti delle misure terapeutiche di allenamento [10, 11]. La Figura 1 mostra l’inizio dell’allenamento sull’ergometro da bicicletta. Qui i fattori oggettivi e soggettivi possono essere ben controllati e monitorati durante l’allenamento. Oltre all’istruzione, il terapeuta è anche responsabile della consulenza e della motivazione.

Fig. 1: Introduzione all’allenamento sull’ergometro da bicicletta

Importanza della sostituzione dell_‘O2 nell’allenamento

La somministrazione di ossigeno sotto stress può certamente essere descritta come necessaria o obbligatoria, soprattutto nella fase avanzata della BPCO [12]. Questo è particolarmente vero per i pazienti che sono già in trattamento con ossigenoterapia a lungo termine o che soffrono di malattie cardiache concomitanti o secondarie (cor pulmonale, insufficienza cardiaca) [13].
Durante l’allenamento intensivo con i muscoli di supporto respiratorio già affaticati, è prevedibile una massiccia diminuzione delle prestazioni dei muscoli scheletrici che lavorano, presumibilmente anche a causa di una situazione di competizione emergente tra i muscoli periferici che lavorano e i muscoli di supporto respiratorio per la gittata cardiaca [4].

La somministrazione aggiuntiva di ossigeno durante l’allenamento con l’aiuto di occhiali nasali per l’ossigeno viene gestita in modo molto diverso nella pratica. Diversi autori hanno trovato un effetto positivo della somministrazione di ossigeno durante l’allenamento in studi recenti [12]. Grazie a una ridotta sovraflazione dei polmoni, a una minore produzione di acido lattico e a una frequenza respiratoria sensibilmente ridotta con un tempo di espirazione prolungato, è possibile raggiungere un’intensità di allenamento superiore e quindi massimizzare i progressi dell’allenamento. Facilitare il lavoro della respirazione può quindi consentire un allenamento più efficace dei muscoli periferici. Il fatto è che l’ossigeno somministrato per via nasale deve essere considerato un farmaco e quindi utilizzato nel dosaggio minimo necessario. Poiché molte cliniche di riabilitazione svizzere si trovano ad alta quota, la somministrazione di ossigeno sotto sforzo assume un’importanza supplementare.

Educazione e motivazione

Gli interventi di terapia dell’esercizio, soprattutto nella BPCO grave, richiedono una grande compliance da parte del paziente. L’alta intensità dell’allenamento, unita alla mancanza di esperienza e di tolleranza, può portare a un sovraccarico mentale del paziente. È quindi di grande importanza non solo informare il paziente in anticipo sull’intensità necessaria e sulle conseguenze positive dell’allenamento, ma soprattutto risvegliare la sua motivazione e la sua autoefficacia [14]. Spesso, è solo attraverso la comprensione e la fiducia del paziente nell’intervento terapeutico di formazione (e nel terapeuta stesso) che è possibile una formazione dell’intensità richiesta.
Attraverso un’educazione mirata, è possibile ridurre la paura e l’insicurezza durante lo sforzo e accettare la dispnea e l’esaurimento durante l’esercizio come reazione normale del corpo allo sforzo. Soprattutto i pazienti senza esperienza di allenamento hanno difficoltà all’inizio dell’intervento a valutare un carico e a riconoscere i limiti della propria capacità fisica. Ciò rende ancora più importante l’esperienza del terapeuta supervisore e il controllo dell’intensità attraverso i test di performance precedenti.

Numerosi studi in ambito ospedaliero e ambulatoriale hanno indagato l’efficacia dell’educazione del paziente nella BPCO. I pazienti che hanno ricevuto la formazione hanno avuto fino all’85% di visite mediche in meno l’anno successivo [15, 16]. Allo stesso modo, il tasso di ospedalizzazione è stato significativamente ridotto rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto alcuna formazione [17, 18]. Altri autori riportano una maggiore qualità di vita nei pazienti addestrati anche dopo un anno [15, 19]. Inoltre, nei pazienti addestrati si può prevedere un indice BODE durevolmente più basso e una minore necessità di antibiotici [18]. Da un punto di vista economico-sanitario, un’educazione mirata dei pazienti può ridurre in modo significativo i costi e la morbilità della malattia [15, 19].

La Tabella 2 riassume i contenuti centrali dell’educazione mirata del paziente.

Implementazione in un contesto interdisciplinare

Anche se l’allenamento fisico mirato è descritto qui come un pilastro della riabilitazione, questo è efficace a lungo termine solo se viene insegnato in un contesto interdisciplinare. Diversi interventi di terapia respiratoria, che non hanno alcuna evidenza come misura di trattamento isolata [20], hanno compiti importanti nel contesto interdisciplinare, in quanto possono non solo aumentare il benessere del paziente, ma anche creare la base per aumentare la tolleranza allo stress del paziente come base per un comportamento adeguato sotto stress. Inoltre, un adattamento medicinale ottimale del paziente rende spesso possibile l’attuazione del training (cfr. articolo del Dr. med. Thomas Rothe). La cessazione del fumo, assolutamente necessaria, e le istruzioni per tutta la vita sull’autogestione da parte di esperti di diverse discipline (farmaci, misure infermieristiche, inalazione, profilassi delle infezioni, supporto psicologico) sono anche al centro di una riabilitazione interdisciplinare (vedi articolo di Nadja Wyrsch).
La sfida ora è comunicare tutte le misure al paziente senza sopraffarlo.

Trasferimento alla vita quotidiana

Non si può presumere che un paziente interiorizzi i contenuti di controllo dell’addestramento descritti in precedenza in modo dettagliato e li continui in seguito in un addestramento indipendente. Anche un aumento a lungo termine dell’attività nella vita quotidiana dopo il completamento della riabilitazione ospedaliera non è prevedibile per esperienza, se il paziente non torna alla vita quotidiana con idee chiare e un piano concreto per continuare la formazione. Per questo motivo, i programmi ambulatoriali per la stabilizzazione e il proseguimento della formazione hanno un’alta priorità. Inoltre, l’ambiente sociale deve essere coinvolto nel processo e motivato a sostenere attivamente il paziente.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Educare, motivare e spiegare intensamente ai pazienti le conseguenze dell’inattività.
• Stabilisca l’esercizio fisico e l’allenamento mirato già nelle prime fasi della BPCO.
• Imporre la cessazione del fumo come una necessità assoluta
• Prenda sul serio le paure e le incertezze e le chiarisca.
• Fare riferimento a programmi di formazione accreditati in caso di aumento evidente dell’inattività e dell’incertezza (Società Svizzera di Pneumologia, www.pneumo.ch).
• Coinvolgere l’ambiente sociale e la famiglia
• Sostenere l’intervento precoce attraverso i ricoveri ospedalieri

Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer

Letteratura:

1. Meyer, A, et al.: German Journal of Sports Medicine 2007; 58(10): 351-356.
2. Worth H, et al: Pneumologia 2000; 54(2): 61-67.
3. Hughes RL, et al: Respiration 1983; 44(5): 321-328.
4. Dempsey JA, et al: German Journal of Sports Medicine 2000; 51(10): 318-326.
5. Schultz K, et al. (ed.): Terapia dell’esercizio per la BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012.
6. Beauchamp, et al: Thorax 2010; 65: 157-165.
7. Puhan MA, et al: Thorax 2005; 60: 367-375.
8. Gerdes A: BiPAP® – Biphasic Positive Airway Pressure, 2005, www.intensivcareunit.de/bipap.html.
9. Reuveny R, et al: Isr Med Assoc J 2005; 7(3): 15.
10. Frey M: L’allenamento della forza nella BPCO – cosa è certo?, in: Schultz K, et al. (eds.): Terapia dell’allenamento nella BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012.
11. Mador MJ, et al: Chest 2004; 125: 2036-2045.
12. Emtner M, et al: Am J respir Crit Care Med 2003; 168: 1034-1042.
13. Williams PT: Arch Int Med 1998; 158: 237-245.
14. Jonas S, Phillips EM.: L’esercizio fisico è medicina dell’ACSM. Una guida del medico alla prescrizione di esercizi. American College of Sports Medicine (ed.). Wolters Kluwer/Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009.
15. Wittmann M, et al: Pneumologia 2007; 61: 636-643.
16. Gallefoss F, Bakke PS: Medicina respiratoria 2000; 95: 279-287.
17. Effing T, et al: The Cochrane Collaboration 2009.
18. Bösch D, et al: Pneumologia 2007; 61(10): 629-635.
19. Gallefoss F: Educazione e consulenza ai pazienti 2004; 52(3): 259-266.
20. Holland AE, et al: Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008250. doi: 10.1002/14651858.CD008250.pub2.
21. Göhl O: Metodologia dell’allenamento di resistenza nella BPCO, in: Schultz K, et al. (ed.): Terapia dell’esercizio per la BPCO. Dustri-Verlag, Dr. Karl Feistle, Monaco di Baviera 2012.