Una terapia molto efficace, se indicata correttamente

La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è una terapia consolidata per il trattamento dell’insufficienza cardiaca sintomatica e la riduzione della mortalità nei pazienti con blocco di branca sinistra e terapia medica estesa. Il tasso di risposta clinica è di circa il 70%. Anche i pazienti con fibrillazione atriale traggono beneficio, a condizione che la conduzione AV possa essere controllata con farmaci o in modo invasivo (ablazione del nodo AV). L’impianto di un pacemaker CRT riduce la mortalità. Poiché la maggior parte dei pazienti ha anche un’indicazione per l’impianto di un ICD, la maggior parte dei pazienti riceve una CRT-D. Nei pazienti anziani, le decisioni sulla fine della vita si stanno concentrando insieme al trattamento sintomatico dell’insufficienza cardiaca. Poiché la CRT-D è associata a un maggior numero di complicanze rispetto alla CRT-P e previene una possibile morte cardiaca improvvisa, questa differenza deve essere spiegata al paziente anziano e deve essere indicata la possibilità di una disattivazione volontaria dell’ICD.

La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è un’opzione di trattamento di grande successo per molti pazienti con insufficienza cardiaca sistolica che soddisfano altri criteri specifici da oltre dieci anni. La CRT si aggiunge alla terapia farmacologica ottimale, anche se l’aggettivo “ottimale” non è definito in modo più preciso. Nella vita quotidiana, spesso significa la terapia massima ancora tollerata dal paziente. Nonostante questa terapia farmacologica prolungata, la progressione dell’insufficienza cardiaca da un lato e le aritmie ventricolari dall’altro sono le cause più frequenti di morte nei pazienti con insufficienza sistolica di pompa e una frazione di eiezione (EF) inferiore al 35%. La CRT può portare al miglioramento e/o alla stabilizzazione dei sintomi e dell’EF. Se viene impiantata una CRT con funzione di defibrillatore (CDT-D), si può anche prevenire la morte cardiaca improvvisa. In linea di principio, la CRT non dovrebbe essere indicata in modo diverso negli anziani rispetto ai pazienti più giovani – la questione è piuttosto se raccomandare un pacemaker CRT (CRT-P) o un CRT-D.

Di seguito, quindi, affrontiamo prima la questione di quando la CRT è indicata, e poi la questione della selezione del modello.

Indicazione per la CRT

Circa il 25% di tutti i pazienti con insufficienza cardiaca presenta un blocco di branca del fascio sinistro, che è associato a un rischio maggiore di ulteriore deterioramento dell’insufficienza cardiaca rispetto alla conduzione non compromessa. La parete laterale, ritardata dal blocco di branca del fascio sinistro (dissincronia elettrica), si contrae in un momento in cui il setto è già in rilassamento, il che può portare a una perdita rilevante della funzione ventricolare (dissincronia meccanica). La dissincronia stessa riduce ulteriormente l’EF e porta all’insorgenza o al peggioramento del rigurgito mitralico e all’aumento delle pressioni di riempimento.

In molti soggetti, questa dissincronia può essere invertita con la stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli. L’elettrocatetere necessario per stimolare il ventricolo sinistro viene solitamente impiantato attraverso il seno coronarico in un ramo venoso posterolaterale, epicardico, ed è quindi massimamente distante dall’elettrocatetere ventricolare destro situato nell’apice destro. (Fig.1). Attraverso una programmazione appropriata con un tempo di conduzione AV che di per sé non è fisiologicamente breve, entrambi i ventricoli possono essere depolarizzati in modo puramente tecnico.

Le linee guida originali per la CRT sono state modellate dai criteri di inclusione di studi più ampi come COMPANION [1] (pazienti con una LVEF <35%, un’ampiezza del QRS di >120 ms e uno stadio NYHA III) o CARE-HF [2] (ampiezza del QRS leggermente diversa e criteri di eco aggiuntivi). In CARE-HF, sia l’endpoint primario (morte o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca) che l’endpoint secondario della sola mortalità sono stati ridotti di quasi il 35% in termini relativi (16% e 7% rispettivamente in termini assoluti). Poiché è stata impiantata solo la CRT-P, il beneficio in termini di mortalità è stato ottenuto da un minor numero di pazienti che sono entrati in insufficienza cardiaca terminale.

Studi successivi si sono concentrati su pazienti chiaramente sintomatici (stadio III/IV) con un complesso QRS stretto (RethinQ) e su pazienti più oligosintomatici con un complesso QRS piuttosto stretto (Echo-CRT) [3,4]. Sfortunatamente, entrambi gli studi non sono riusciti a dimostrare un beneficio della CRT; l’Echo-CRT ha persino dimostrato un eccesso di mortalità con la CRT. Il più grande studio CRT, MADIT-CRT, ha incluso pazienti con stadio NYHA I e II che avevano una LVEF di <30% e un’ampiezza del QRS di >130 ms [5]. Nel follow-up a lungo termine su una media di 5,6 anni, c’è stata una riduzione della mortalità relativa del 41% nel gruppo CRT-D rispetto al gruppo con solo ICD. Per quanto riguarda un evento di insufficienza cardiaca, la riduzione relativa è stata del 62%.

La valutazione dettagliata di tutti gli studi e soprattutto delle analisi dei sottogruppi ha portato a una valutazione differenziata di quando la CRT può essere efficacemente indicata.
Mentre in passato era importante solo l’ampiezza del QRS, oggi si considera importante anche l’esatta morfologia del QRS. I pazienti con un tipico blocco di branca sinistra (secondo la definizione di D. Strauss: QS o rS in V1, un “slurring” meglio visibile in V5, ampiezza del QRS >140 ms negli uomini o >130 ms nelle donne [6]) hanno beneficiato massicciamente della MADIT-CRT, mentre i pazienti con un blocco di branca destra o un blocco non specifico non hanno beneficiato affatto. Altre analisi di sottogruppo hanno anche mostrato che i pazienti con stimolazione ventricolare destra permanente di lunga durata traggono pochi benefici da un aggiornamento.

Le indicazioni attuali del 2015 sono riportate nella tabella 1. In generale, la CRT dovrebbe essere presa in considerazione solo se la terapia farmacologica ottimale è già stata stabilita da almeno tre mesi e l’aspettativa di vita presunta è di almeno un anno.

Fattori per una risposta

Purtroppo, tutti gli studi randomizzati finora non sono riusciti a raggiungere una selezione ancora migliore  dei futuri responders (cioè la risposta alla CRT). Nello studio PROSPECT, sono stati analizzati diversi parametri ecocardiografici di dissincronia [7]. A causa della bassa sensibilità e specificità di ogni singolo e anche di alcuni ecoparametri combinati, si presume che l’ecocardiografia non sia adatta in questo momento a predire un responder con sufficiente certezza. Ciò significa che l’ecocardiografia non ha alcun ruolo nella selezione dei pazienti nella pratica clinica quotidiana, se non per determinare l’EF.

I fattori rilevanti per la risposta, ma che non possono essere influenzati, sono il sesso femminile e la cardiomiopatia non ischemica – e da un punto di vista tecnico, evitare il posizionamento del tubo del seno coronarico in posizione apicale. Se l’elettrodo del seno coronarico non può essere collocato in una posizione favorevole per motivi anatomici (regione cicatriziale, problemi di soglia o stimolazione diaframmatica simultanea) o se l’autoconduzione è troppo rapida, come nella fibrillazione atriale, e quindi non è possibile una risincronizzazione completa, i pazienti non risponderanno alla CRT. Fattori extracardiaci come l’obesità, la BPCO o la PAVD possono impedire il miglioramento della classe NYHA nonostante la risposta ecocardiografica.

Nello studio Block HF [8] è stato analizzato se i pazienti con una funzione LV compromessa, che probabilmente saranno significativamente o sempre stimolati nel ventricolo destro a causa di un blocco AV di grado superiore, debbano ricevere un sistema CRT. Il gruppo CRT ha dimostrato di avere una riduzione significativa dell’endpoint combinato di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca, morte o aumento di almeno il 15% dell’indice di volume LV determinato ecocardiograficamente. Tuttavia, la qualità dello studio è limitata dal mix di endpoint e pazienti con pacemaker/ICD e dalla definizione poco chiara di “funzione LV compromessa”. Raccomandiamo l’impianto di CRT a un paziente se la sua funzione LV è inferiore al 45-50%.

Aspetti particolari della CRT nei pazienti anziani

Attualmente, l’età media dei circa 5000 pazienti che ricevono un pacemaker in Svizzera ogni anno è di 77 anni; l’età media dei circa 1200 pazienti con ICD è di 64 anni. Mentre solo il 4% di tutti i pazienti con pacemaker riceve la CRT, la percentuale di pazienti con ICD è già del 33%. Secondo le tabelle di mortalità svizzere, l’aspettativa di vita media dei pazienti maschi con pacemaker è di dieci anni, quella delle donne di dodici anni.

Sebbene i pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica abbiano certamente un’aspettativa di vita più breve rispetto alla popolazione generale, l’aspettativa di vita dovrebbe essere una considerazione primaria nel decidere se utilizzare la CRT con defibrillatore di backup (CRT-D). È importante spiegare al paziente che l’uso del pacemaker CRT, se indicato correttamente, offre una buona possibilità di migliorare i sintomi. Si tratta di una priorità per molti pazienti, anche perché il numero di comorbilità spesso non è insignificante e aumenta con l’età. La CRT di per sé ha anche dimostrato una riduzione della mortalità.

Rispetto al pacemaker CRT, il CRT-D è più costoso e causa un maggior numero di complicazioni potenzialmente fastidiose, come la terapia d’urto ingiustificata, le infezioni e le complicazioni degli elettrodi. Bisogna spiegare al paziente che la morte cardiaca improvvisa (che a volte è desiderata) è prevenuta dalla CRT-D (scheda 2) . Deve essere menzionata anche la possibile disattivazione della funzione del defibrillatore su richiesta del paziente. Per inciso, lo stesso vale anche per la funzione del pacemaker, per cui il paziente deve essere consapevole che la qualità di vita residua può diminuire in modo significativo. In uno studio americano su pazienti anziani che avevano ricevuto una CRT-D a un’età media di 83 anni, il 10% era morto dopo un anno, il 21% dopo due anni e la metà dopo 3,6 anni [9].

In Svizzera, circa il doppio dei pazienti riceve attualmente una CRT-D rispetto a una CRT-P. Alla luce dei dati sopra riportati, l’uso della CRT senza funzione di defibrillatore deve essere preso in seria considerazione e discusso con il paziente. Inoltre, esistono numerosi indici di comorbilità che sono utili per prevedere se il paziente morirà per cause diverse dalla morte cardiaca improvvisa. I forti predittori di morte senza precedente terapia con ICD sono, ad esempio, l’insufficienza renale terminale o i tumori maligni.

Conclusione

La CRT è anche una terapia molto efficace per migliorare i sintomi dell’insufficienza cardiaca nei pazienti anziani, se indicata correttamente. Soprattutto in età avanzata, questo miglioramento sintomatico è spesso la principale preoccupazione dei pazienti. Il paziente anziano deve quindi essere informato che una CRT-D può prevenire la morte cardiaca improvvisa. Una volta scelto un CRT-D, il paziente e la famiglia devono essere informati che la funzione del defibrillatore può essere disattivata in qualsiasi momento, e si deve cercare di documentarlo in un testamento biologico.

Letteratura:

1. Bristow MR, et al: Terapia di risincronizzazione cardiaca con o senza defibrillatore impiantabile nell’insufficienza cardiaca cronica avanzata. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
2. Cleland JGF, et al: L’effetto della resincronizzazione cardiaca sulla morbilità e la mortalità nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.
3. Beshai JF, et al: Terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca con complessi QRS stretti. N Engl J Med 2007; 357: 2461-2471.
4. Ruschitzka F, et al: Terapia di resincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca con un complesso QRS stretto. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
5. Goldenberg I, et al: Sopravvivenza con la terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca lieve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
6. Strauss DG, et al: Definizione del blocco di branca sinistra nell’era della terapia di risincronizzazione cardiaca. Am J Cardiol 2011; 107: 927-934.
7. Chung ES, et al: Risultati dello studio Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circolazione 2008; 117: 2608-2616.
8. Curtis AC, et al: Pacing biventricolare per blocco atrioventricolare e disfunzione sistolica N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593.
9. Rickard J, et al: Sopravvivenza negli ottuagenari sottoposti a terapia di resincronizzazione cardiaca rispetto alla popolazione generale. PACE 2014; 37: 740-744.
10. Priori SG, et al: Linee guida ESC 2015 per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.
     

CARDIOVASC 2016; 15(3): 15-17