Nel XVIII secolo, Christian Kerner avanzò la tesi che l’effetto di una certa tossina, il botulino, poteva essere utilizzato per trattare i crampi e l’eccessiva produzione di sudore e saliva nell’organismo. L’ipotesi di Kerner è stata dimostrata vera circa due secoli dopo con l’uso del botulino nella moderna dermatologia estetica.
Di seguito, con l’aiuto di un excursus storico, verrà descritto come la tossina iniziale contenuta nella salsiccia affumicata si sia trasformata in un ingrediente miracoloso per la medicina estetica.
C’era una volta…
Il primo caso di botulismo si verificò nel 1735. Nel 1793, 13 contadini di Wildbad, in Germania, condivisero un grosso sanguinaccio affumicato e non cotto e si ammalarono gravemente, uccidendo sei di loro. In occasione di un matrimonio nel 1895, sempre nel sud della Germania, il prosciutto crudo e salato fu servito alla musica da ballo che si esibiva al posto del delizioso cibo nuziale. 34 musicisti si sono avvelenati, tre di loro sono morti! All’inizio del XX secolo, il botulismo era dilagante negli Stati Uniti e ha quasi distrutto l’intera industria del cibo in scatola (“malattia delle lattine”), quindi sono state sviluppate tecnologie per controllare il botulismo nel cibo in scatola.
Nel sud della Germania, in questo periodo, era tradizione affumicare le salsicce invece di cuocerle. Nel 1817, il Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), poeta romantico e ufficiale della sanità pubblica nel Baden-Württemberg, descrisse nel “Tübinger Blättern für Naturwissenschaften und Arzneykunde” l’effetto di un certo veleno che si trovava nelle salsicce rovinate, affumicate ma non cotte. Già all’epoca Kerner aveva notato che questa tossina avrebbe potuto servire in seguito come “un formidabile farmaco sia per il trattamento dei crampi che per la riduzione dell’eccessiva salivazione, lacrimazione e sudorazione”. Tuttavia, Kerner non aveva una vera idea della causa di questo avvelenamento, poiché a quel tempo il batterio non era ancora stato scoperto. Questo non fu dimostrato fino a 20 anni dopo, quando il chimico Louis Pasteur (1822-1895) dimostrò la fermentazione microbica del vino e quindi l’esistenza dei microrganismi. La ricerca di una causa vivente di una malattia era tutt’altro che una pratica comune durante la vita di Kerner. La fede nell’alchimia, che fu poi soppiantata dalla chimica e dalla farmacologia, era quasi sconfinata. Kerner sospettava che la causa delle salsicce avariate fosse inizialmente il mangime malsano dei maiali ingrassati e, successivamente, i potenziali fulmini nei punti di affumicatura delle salsicce.
L’osservazione che una sorta di strato di cera si forma intorno ai cadaveri dopo un certo periodo post-mortem e che lo stesso strato di grasso si formava ugualmente sulle salsicce e sui prosciutti lo portò infine alla teoria degli acidi grassi. Nel 1822, pubblicò un lungo trattato intitolato “Das Fettgift oder die Fettsäure und ihre Wirkung auf den thierischen Organismus, ein Beytrag zur Untersuchung des in verdorbenen Würsten giftig werdenden Stoffes”. A causa del suo lavoro in questo campo, il botulismo fu chiamato “malattia di Kerner”. Nel 1882, Robert Koch (1843-1910) scoprì il bacillo tubercolare e per questo ricevette il Premio Nobel per la Medicina nel 1905. Le conseguenze che emersero dal lavoro di Pasteur e Koch, e dalla batteriologia in generale, furono rivoluzionarie. Per la prima volta nella storia della medicina, sono state conosciute le cause di numerose malattie, gettando così le basi per la terapia causale.
Nel 1897, Pierre Marie van Ermengem (1851-1932), allievo di Robert Koch, riuscì a isolare l’agente patogeno responsabile del botulismo, confutando così la teoria degli acidi grassi di Kerner. Egli chiamò questo batterio Bacillus botulinus (dal latino botulus, salsiccia), che oggi si chiama Clostridium botulinum (si noti che per questo motivo il principio attivo conosciuto oggi si chiama “botulinum” e non “botulinus”).
Un veleno impara a camminare
Nel 1905, Tchitchikine riconobbe che la tossina formata era una neurotossina e nel 1919 (cioè dopo la Prima Guerra Mondiale), le prime misurazioni quantitative furono effettuate da Burke. Ma in linea di principio, la ricerca sul botulino rimase silenziosa per molto tempo, fino alla Seconda Guerra Mondiale. Temendo l’uso di armi chimiche, il ricercatore Eduard Schantz lavorò intensamente sulla struttura della proteina per conto dell’Esercito degli Stati Uniti. Tuttavia, il suo lavoro era soggetto alla massima segretezza. Nel 1949, Burgen fu in grado di dimostrare che l’effetto della tossina botulinica non è dovuto a un blocco postsinaptico, come ipotizzato in precedenza, ma a un’inibizione presinaptica dell’acetilcolina (chemodenervazione). Questa scoperta è stata fondamentale per le successive basi teoriche dell’applicazione clinica del botulino.
Senza la visione, l’impegno e la perseveranza di fronte a numerose battute d’arresto di due scienziati, lo sviluppo del farmaco botulino non sarebbe mai stato possibile. Il dottor Alan Scott, un oculista di San Francisco, alla fine degli anni ’60 era alla ricerca di un metodo di trattamento alternativo all’allora comune chirurgia dello strabismo. Questa spinta lo ha fatto incontrare con Ed Schantz, che in seguito è diventato responsabile della produzione della tossina. Attraverso numerosi esperimenti e ulteriori sviluppi, Scott fu in grado di pubblicare l’applicazione del botulino negli esseri umani otto anni dopo la prima idea con il titolo “Iniezione di tossina botulinica nei muscoli oculari per correggere lo strabismo”. Sono seguite numerose altre indicazioni, soprattutto in ambito neurologico, come blefarospasmo, torcicollo, piede torto, spasmo emifacciale, ma anche in altri campi della gastroenterologia (acalasia, ragadi anali), otorinolaringoiatria, ginecologia o urologia. Si potrebbe affermare: “ubi musculus, ibi botulinum” (dove c’è un muscolo, c’è il botulino). L’audace idea dell’ufficiale medico Dr. Justinus Kerner era diventata realtà: Il veleno non era più un veleno, ma una medicina altamente efficace.
L’iperidrosi come pioniere per la dermatologia estetica
Jean Carruthers era una giovane specializzanda di Alan Scott e trattava i pazienti affetti da blefarospasmo con il botulino nella sua clinica oftalmologica. Ha notato che i pazienti desideravano sempre di più farsi trattare anche il lato non malato del viso, perché le rughe fastidiose sul lato trattato erano scomparse. Inoltre, i pazienti erano soddisfatti della loro nuova espressione facciale rilassata. Insieme al suo coniuge, Alastair, dermatologo di Vancouver, Canada, Carruthers ha sviluppato una nuova indicazione per il trattamento con botulino nel 1995: l’indicazione estetica per il trattamento delle rughe mimiche. Interessante in questo contesto è il fatto che, nonostante l’approvazione della FDA dal 1985 per il blefarospasmo, Scott non è stato in grado di spingere il suo farmaco brevettato come Occulinum® all’epoca per mancanza di interesse. Il farmaco dell’azienda Allergan (all’epoca, tra l’altro, un’azienda con prodotti esclusivamente oftalmologici), oggi chiamato Botox®, è diventato gradualmente più conosciuto, anche se a metà degli anni ’90 non si poteva assolutamente parlare di una svolta. La pietra miliare rivoluzionaria nello sviluppo della dermatologia estetica, ossia la consapevolezza che le rughe potevano essere trattate in modo ‘conservativo’ con un farmaco e che quindi si poteva fare a meno dei costosi lifting chirurgici, era ancora lontana. La clientela per questa indicazione era semplicemente troppo piccola all’epoca.
Il livello di consapevolezza di Botox® è aumentato con la nuova indicazione dell’iperidrosi. Bushara ha segnalato per la prima volta una terapia potenziale nel trattamento dell’iperidrosi focale nel 1996. In realtà ha scoperto più incidentalmente che i pazienti che ha esaminato per la sindrome emifacciale sudavano meno nell’area trattata. Ha pubblicato i suoi risultati con il titolo: “Tossina botulinica: un possibile nuovo trattamento per l’iperidrosi ascellare”. Questa nuova indicazione ha incontrato una popolazione di pazienti con un potenziale incommensurabile, considerando che l’1-3% della popolazione totale soffre di iperidrosi focale, con un numero stimato di casi non segnalati più vicino all’8-10%.
In Svizzera, l’autore di questo articolo ha trattato per la prima volta un paziente con Botox® nell’indicazione dell’iperidrosi focale nel 1997 (Fig. 1). La richiesta successiva è stata così travolgente che dopo pochissimo tempo è stata istituita la prima “consulenza sull’iperidrosi” in Svizzera, presso la Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Zurigo.
Fig. 1: Il trattamento dell’iperidrosi focale con il botulino è estremamente efficace. Questa nuova forma di trattamento, emersa alla fine degli anni ’90, ha trattato un numero di pazienti senza precedenti in tutto il mondo. Il trattamento dell’iperidrosi può oggi essere descritto come un pioniere per l’istituzione della dermatologia estetica.
In altri Paesi europei, così come negli Stati Uniti e in Canada, la richiesta è stata comparabilmente alta e quindi, in un periodo di tempo molto breve, un numero molto elevato di pazienti è stato trattato con successo con il botulino, senza che si verificassero effetti collaterali o complicazioni significative. Grazie a ulteriori rapporti scientifici, soprattutto nel campo dell’iperidrosi, il numero di trattamenti estetici con Botox® in dermatologia è finalmente aumentato (Fig. 2).
Fig. 2: Con oltre 5 milioni di trattamenti Botox® solo negli Stati Uniti nel 2011, il botulino è di gran lunga l’agente di intervento estetico più utilizzato. Ciò corrisponde a un aumento del 123% negli ultimi 10 anni! In confronto, le procedure cosmetiche con filler (iniezioni di acido ialuronico) sono molto indietro, al secondo posto, con 1,9 milioni di procedure.
Secondo le statistiche della “American Society for Aesthetic Plastic Surgery” (ASAPS), nel 2011, solo negli Stati Uniti, sono stati trattati 5.670.788 pazienti con il botulino per la terapia delle rughe. Questo valore corrisponde a un aumento del 5% rispetto all’anno precedente. I dati del 2012 non sono ancora stati pubblicati, ma questo è chiaro: la tendenza è al rialzo!
