Un’ampia gamma di opzioni di trattamento in un colpo d’occhio

Le lesioni cutanee causate dai virus HPV sono per lo più lesioni benigne che si manifestano a livello cutaneo o mucocutaneo. Il rischio di infezione è elevato. I meccanismi d’azione comprendono la distruzione dei tessuti con mezzi fisici o chimici e la modulazione/stimolazione immunitaria. Anche i trattamenti laser sono un’opzione terapeutica. Le vaccinazioni contro i virus HPV hanno un effetto profilattico.

Quasi tutte le persone soffrono di verruche a un certo punto della loro vita. Si tratta per lo più di lesioni cutanee emisferiche sulla pelle e sulle membrane mucose, che presentano una superficie fessurata. È causata da un’infezione virale da virus HPV (papilloma virus umano) o da alcuni virus della varicella (molluscum contagiosum virus). Inoltre, il termine verruca viene utilizzato anche per le alterazioni non infettive, ossia per le verruche seborroiche o verruche senili che spesso si verificano in età avanzata.

Il virus HPV

Le verruche virali sono più comunemente causate dall’infezione del papilloma virus umano (HPV). Si tratta di un gruppo di virus del DNA che colpiscono solo gli esseri umani. Il virus entra nelle cellule epiteliali attraverso le più piccole lesioni della pelle o della membrana mucosa, dove si moltiplica rapidamente. L’infezione porta a un’iperplasia epiteliale reattiva, di tipo tumorale, con un allargamento dell’epidermide (acantosi) e papillomatosi (papille estese a forma di dito). Sulla pelle, spesso c’è anche un’ipercheratosi pronunciata con piccole inclusioni di sangue.

Ad oggi, sono noti più di 100 tipi di HPV. La maggior parte delle lesioni cutanee indotte dall’HPV sono lesioni benigne. Tuttavia, alcuni tipi di HPV possono portare alla trasformazione maligna con conseguente sviluppo di un carcinoma (ad esempio, il carcinoma cervicale nelle donne).

Il contatto diretto con la pelle porta all’infezione con i virus HPV. È possibile anche la trasmissione indiretta nelle piscine o nelle palestre. Un prerequisito per la trasmissione del virus è una barriera epiteliale cutanea danneggiata. Il più delle volte vengono infettati i piedi, le dita o il dorso delle mani (Fig. 1). I virus possono anche raggiungere altre parti del corpo attraverso il contatto diretto (infezione da striscio).

Manifestazioni cliniche delle verruche

Si distingue essenzialmente tra verruche cutanee, non genitali, e verruche mucocutanee, che colpiscono le membrane mucose.

Verruche cutanee

Le verruche cutanee sono il tipo più comune. I bambini e i giovani sono particolarmente colpiti. Si stima che fino al 33% dei bambini della scuola primaria soffra di queste verruche cutanee, mentre la prevalenza negli adulti è molto più bassa, con un’infestazione di circa il 3,5% [1]. L’immunosoppressione è un particolare fattore di rischio. Nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, le verruche vengono riscontrate nel 90% dei soggetti dopo oltre cinque anni di terapia immunosoppressiva [2]. La più comune è la verruca volgare (Verruca vulgaris) (Fig. 2).

Le dita delle mani e dei piedi e il dorso della mano sono particolarmente colpiti. Clinicamente, c’è un cambiamento emisferico della pelle con una superficie fessurata. Le verruche periungueali sono una forma particolare, che spesso si presentano raggruppate intorno alla piega ungueale. La diffusione sotto la lamina ungueale può essere dolorosa e complicare il trattamento. Mangiarsi le unghie è un fattore di rischio per lo sviluppo di verruche periungueali.

Un’altra caratteristica clinica sono le verruche filiformi, che sono peduncolate e spesso appaiono sulle palpebre o nella zona della barba. Soprattutto durante la rasatura, l’autoinoculazione può causare la diffusione di quest’ultima. Le verruche plantari (verruche plantares) sono una forma particolare di verruche volgari sulla pianta del piede. A causa dello stress meccanico sulla pianta del piede, tali verruche non crescono papillomaticamente verso l’esterno, ma verso l’interno, il che porta alla cosiddetta verruca plantare (Fig. 1). A seconda della loro posizione, queste verruche possono essere molto dolorose quando si cammina. Se non vengono trattate, possono diffondersi in un’ampia area. Si formano letti regolari di verruche (Fig. 3). Le verruche piane si manifestano soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Spesso sono colpite le mani, gli avambracci o il viso. Si trovano papule piatte e color pelle con una superficie ruvida. Non è raro che anche qui si verifichi una semina.

Verruche mucocutanee

Alcuni tipi di HPV preferiscono infettare le membrane mucose. La forma classica di verruche genitali sono le verruche genitali o condilomi acuminati. Sono causate principalmente dai tipi di HPV 6 e 11. Nella maggior parte dei casi, queste verruche sono innocue e hanno un tasso di remissione spontanea fino al 30% [3]. Possono essere colpite la bocca, la regione anale o genitale. La trasmissione avviene di solito attraverso il contatto sessuale. Clinicamente, si riscontrano papule o placche da rosa a biancastre, che possono portare a escrescenze simili a cavolfiori. Negli uomini, le verruche genitali si trovano più spesso sull’asta del pene. Inoltre, possono essere colpiti la regione perianale, il glande del pene, il prepuzio o l’uretra. Nelle donne, la regione della vulva è più frequentemente colpita. Inoltre, i condilomi acuminati si trovano nell’area vaginale, nel perineo e nella regione perianale. Raramente, vengono colpiti la cervice e l’uretra. Le recidive si osservano spesso dopo il trattamento delle verruche genitali.

Verruche di Dell

Le verruche di Dell, chiamate anche mollusca contagiosa, sono lesioni cutanee nodulari causate da un’infezione virale. La trasmissione avviene attraverso il contatto diretto con la pelle da persona a persona (infezione da contatto). Il rischio di infezione, ad esempio all’interno della famiglia o dell’asilo nido/scuola, è elevato. Il decorso è generalmente autolimitante, cioè la regressione completa avviene entro pochi mesi. I bambini di età compresa tra i due e i sei anni sono i più colpiti. Soprattutto i bambini con eczema atopico tendono ad avere un’infestazione pronunciata. A causa della secchezza della pelle e del prurito con conseguente grattamento, le verruche spesso si diffondono (Fig. 4). Inoltre, i molluschi si trovano anche negli adulti sessualmente attivi e nelle persone immunodepresse.

Diagnostica

La diagnosi di verruche viene solitamente fatta clinicamente. Nelle verruche volgari, è sufficiente uno sguardo con il dermoscopio per riconoscere i tipici vasi sanguigni trombizzati, che sono percepibili come punti neri (Fig. 5). In genere, le creste rettali delle verruche su mani e piedi non sono più aperte. Una biopsia è consigliabile in caso di problemi diagnostici differenziali, in caso di infestazione particolarmente pronunciata o in caso di mancata risposta alla terapia. Solo in casi individuali si dovrebbe prendere in considerazione la tipizzazione dell’HPV.

Il trattamento delle verruche

Non esiste una terapia efficace al cento per cento contro le verruche. Probabilmente è per questo che esiste un’ampia gamma di metodi di trattamento, dalla terapia classica-tradizionale ai rimedi casalinghi e ai preparati della medicina alternativa. A causa del loro decorso spesso autolimitante, il trattamento delle verruche non è sempre necessario. Tuttavia, se le verruche si moltiplicano, diventano più grandi e causano dolore o sono esteticamente fastidiose, è consigliabile un trattamento.

La rimozione meccanica delle verruche è utile come terapia di base. Questo rimuove lo strato superiore, in modo che i trattamenti successivi possano funzionare meglio. Solo rimuovendo la cornea, il principio attivo applicato può raggiungere la parte attiva della verruca. Infine, ma non meno importante, la rimozione della spina nelle verruche plantari può ridurre il dolore. Una lama di bisturi o una curette è adatta a questo scopo (Fig. 6). Tuttavia, la rimozione deve essere effettuata solo dopo le istruzioni di uno specialista, altrimenti il rischio di lesioni è troppo elevato.

Dopo l’asportazione chirurgica si verificano spesso cicatrici dolorose. Inoltre, entrano in gioco anche sostanze chimiche come gli acidi o i farmaci citostatici. Gli acidi portano direttamente alla distruzione dei tessuti attraverso un effetto corrosivo. Con gli acidi forti, bisogna fare attenzione che non venga distrutto anche il tessuto sano circostante. Questo può essere protetto con la vaselina, ad esempio. L’acido salicilico porta principalmente alla dissoluzione dello strato corneo (cheratolisi). In particolare, i cerotti contenenti acido salicilico sono adatti alla cheratolisi chimica (dissoluzione del corno). Questi vengono tagliati a misura, incollati direttamente sulla verruca e fissati in posizione. Dopo 12-24 ore, il tessuto è ammorbidito e può essere facilmente rimosso. Altri acidi contenuti nei rimedi per le verruche sono l’acido lattico, l’acido monocloroacetico o l’acido nitrico e altri ancora.

Anche l’applicazione di azoto liquido (crioterapia) mediante spruzzatura porta alla distruzione dei tessuti (Fig. 7). A seconda dell’intensità del trattamento, questo metodo è doloroso. Potrebbe esserci sensibilità al tatto per uno o due giorni dopo il trattamento. La verruca trattata in questo modo è molto più facile da rimuovere dopo la crioterapia. Questo metodo può essere utilizzato sia per le verruche della pelle che per quelle delle mucose. Si possono provare gli spray freddi da banco per l’autotrattamento. Tuttavia, le temperature raggiunte sono inferiori a quelle ottenute nel processo di spruzzatura aperta con azoto liquido.

Altri metodi di trattamento cercano di far scomparire la verruca stimolando il sistema di difesa dell’organismo. Questo include anche forme di influenza psicologica.

Il trattamento laser con il laser_CO2 è un’altra opzione di trattamento per le verruche cutanee e genitali. Questo provoca la coagulazione del tessuto o la vaporizzazione del tessuto. Spesso sono necessari due o tre trattamenti, ma il tasso di guarigione è elevato; alcuni studi riportano tassi di guarigione fino al 100% [4,5]. Quando si trattano le verruche volgari con il_{laser CO2}, il tempo di guarigione è più lungo rispetto ad altri metodi di trattamento ed è compreso tra due e sei settimane [6]. Secondo la nostra esperienza, questo metodo è adatto solo per le verruche estremamente resistenti alla terapia.

Ad oggi, non esiste un unico metodo di trattamento efficace al cento per cento. L’esperienza dimostra che i trattamenti per le verruche devono essere adattati individualmente. Anche la combinazione di diversi metodi di trattamento (per esempio, la rimozione meccanica della verruca, l’applicazione di acido salicilico e la crioterapia) è promettente. Inoltre, l’età del paziente gioca un ruolo importante. Per i bambini, è più probabile scegliere una procedura il più possibile indolore e facile da eseguire a casa. Alcuni trattamenti sono controindicati nelle donne in gravidanza.

In generale, le verruche presenti da meno di un anno sono più facili da trattare rispetto a quelle che si trovano nello stesso punto da più di un anno. Il trattamento è appropriato nei seguenti casi: dolore, rischio di diffusione, rischio di trasformazione maligna, compromissione estetica significativa, richiesta urgente del paziente.

Possono verificarsi complicazioni dopo la terapia delle verruche: Vesciche (effetto collaterale in parte desiderato), infiammazione, dolore, cicatrice.

Metodi di trattamento basati sull’evidenza

Sebbene molti trattamenti siano stabiliti dal punto di vista medico, gli studi controllati sono rari e per molti trattamenti le prove sono incerte. Nel 2012, è stata pubblicata una revisione Cochrane sul trattamento delle verruche cutanee, che ha incluso 85 studi (con quasi 9000 pazienti). La migliore evidenza per una terapia di successo mostra l’acido salicilico applicato localmente. In cinque studi randomizzati e controllati, il 73% dei pazienti è guarito dopo sei-dodici settimane, rispetto al 48% di guarigione con placebo [5]. Rispetto a questa forma di terapia, la crioterapia è equivalente. L’applicazione di azoto liquido (con il metodo a contatto o a spruzzo) congela la verruca per un breve periodo. Questo porta a un danno diretto alla pelle con conseguente necrosi. C’è anche una reazione infiammatoria. Il trattamento è un po’ doloroso, a volte possono verificarsi delle vesciche. L’intervallo di trattamento è solitamente di tre o quattro settimane. La bleomicina intralesionale mostra una base di evidenza incoerente – da un rapido successo terapeutico a un effetto nullo [7,8]. È un antibiotico glicopeptidico (da Streptomyces verticillus) che inibisce la divisione cellulare, la crescita cellulare e la sintesi del DNA. In questo caso, la soluzione di bleomicina diluita viene iniettata direttamente nella verruca con una siringa sottile o con un dispositivo di applicazione speciale ^(Dermojet®) (Fig. 8) . La bleomicina intralesionale è un’opzione di trattamento soprattutto per le verruche plantari refrattarie. Entro pochi giorni dall’applicazione, si verifica la necrosi. A volte può essere doloroso quando si cammina. La crosta risultante viene solitamente rimossa dopo 10-14 giorni.

Metodi di trattamento alternativi

Esistono numerosi rimedi casalinghi. Le verruche vengono spesso eliminate con un nastro adesivo, strofinate con mezzo spicchio d’aglio o di cipolla, oppure vengono applicati vari rimedi come il dentifricio, la tintura di thuja, l’olio di tea tree, la celidonia o la propoli. Vale la pena ricordare che questi rimedi casalinghi probabilmente mostrano un successo terapeutico in alcuni pazienti, ma non esistono studi controllati al riguardo. Spesso la convinzione che la verruca scomparirà con questo rimedio è sufficiente. Il che si avvicina molto al processo di suggestione. Soprattutto nei bambini, la convinzione del potere curativo di una terapia è spesso sufficiente per ottenere la guarigione della verruca.

Il trattamento delle verruche anogenitali

Le verruche anogenitali possono anche scomparire spontaneamente dopo uno o due anni. Tuttavia, non è possibile prevedere se una verruca anogenitale regredirà, persisterà o si ingrandirà [9]. Per evitare la diffusione e la trasmissione, le verruche anogenitali devono essere trattate. Il trattamento standard per le verruche genitali è la crioterapia, la terapia laser_{(laser CO2}) e il taglio/escissione. Questi portano alla distruzione dei tessuti. La crioterapia delle verruche genitali mostra tassi di guarigione del 50% con due cicli di trattamento [10]. Inoltre, si possono utilizzare vari terapici locali (podofillotossina, imiquimod ^[Aldara®] o un unguento a base di estratto di tè verde ^[Veregen®]). Il trattamento delle verruche anogenitali con imiquimod per 16 settimane ha mostrato una guarigione del 50% (rispetto al 16% del placebo) negli uomini e del 72% (rispetto al 20% del placebo) nelle donne [11]. Tuttavia, anche qui si verificano delle recidive; Diamantis et al. Il 19% riporta ricadute dopo tre mesi [12].

Terapia delle verruche dell’uomo

A causa del decorso autolimitante, non è necessario alcun trattamento per alcune verruche dell’inferno. Se necessario, si può applicare una terapia locale con una soluzione di idrossido di potassio al dieci per cento. La soluzione viene applicata direttamente sulle verruche una volta al giorno per una settimana in media. Non appena si notano arrossamenti o i primi segni di infiammazione, il trattamento viene interrotto. La guarigione avviene solitamente entro due o tre settimane. In caso di infestazione estesa di molluschi, è consigliabile il curettage in anestesia locale (gel di lidocaina). A livello profilattico, le buone misure di refrattarizzazione aiutano.

Vaccinazione HPV

Dal 2006, sono stati sviluppati diversi vaccini che offrono protezione contro i papillomavirus ad alto rischio oncogeno. Il vaccino più diffuso in Svizzera è il vaccino quadrivalente (contro HPV 6, 11, 16 e 18) o il vaccino nonavalente (contro i tipi di HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58). I tipi 16 e 18 ad alto rischio, in particolare, sono ritenuti responsabili di oltre due terzi di tutti i carcinomi cervicali [13]. Dall’introduzione di questi vaccini, è stata osservata una diminuzione dei nuovi casi (condilomi acuminati, displasia cervicale).

Messaggi da portare a casa

• La maggior parte delle lesioni cutanee indotte dall’HPV sono lesioni benigne. Tuttavia, alcuni tipi di HPV possono portare alla trasformazione maligna con lo sviluppo del carcinoma.
• Le verruche Dell (Mollusca contagiosa) sono causate da un’infezione virale. Il rischio di infezione è elevato. Tuttavia, il corso è generalmente autolimitante.
• I meccanismi d’azione comprendono la distruzione dei tessuti mediante misure fisiche o chimiche e la modulazione/stimolazione immunitaria.
• Il trattamento laser con il laser_CO2 è un’altra opzione di trattamento per le verruche cutanee e genitali.
• Dall’introduzione di vari vaccini contro i virus HPV, è stata osservata una diminuzione dei nuovi casi (condilomi acuminati, displasia cervicale).

Letteratura:

1. Cardoso J, Calonje E: Manifestazioni cutanee dei papillomavirus umani: una revisione. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20: 145-154.
2. Leigh I, Glover M: Cancro della pelle e verruche nei riceventi di trapianto renale immunosoppressi. Risultati recenti Cancer Res 1995; 139: 69-86.
3. Wiley D, Masongsong E: Papillomavirus umano: il peso dell’infezione. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(6 Supp. 1): S3-14.
4. Mc Burney E, Rosen D: Trattamento laser ad anidride carbonica delle verruche vulgaris. J Dermatol Surg Oncol 1984; 10: 45-48.
5. Mueller T, Carlson B, Lindy M: L’uso del laser chirurgico ad anidride carbonica per il trattamento delle verruche. J Am Podiatr Med Assoc 1981; 70: 136-144.
6. Combemale P, Delolme H, Dupin M: Trattamento delle verruche. Ann Dermatol Venereol 1998; 125: 443-462.
7. Kwok CS, et al: Trattamenti topici per le verruche cutanee. Cochrane Database Syst Rev 2012; Sep 12; 9: CD001781. doi: 10.1002/14651858.CD001781.pub3.
8. Streit M: Verruche – quadri clinici e terapia. Switzerland Med Forum 2014; 14(35): 634-639.
9. Berman B, Wolf J: Il ruolo di imiquimod 3,75% crema nel trattamento delle verruche genitali esterne. Skin Therapy Letters 2012; 17: 5-7.
10. Mi X, et al: Uno studio clinico comparativo randomizzato di crioterapia più terapia fotodinamica rispetto alla crioterapia nel trattamento dei condilomi acuminati multipli. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2011; 27: 176-180.
11. Edwards L, et al: Crema topica al 5% di imiquimod autosomministrata per le verruche anogenitali esterne. Arch Dermatol 1998; 134: 25-30.
12. Diamantis ML, Bartlett BL, Tyring SK: Sicurezza, efficacia e tassi di recidiva di imiquimod crema 5% per il trattamento delle verruche anogenitali. Skin Therapy Letters 2009; 14: 1-3, 5.
13. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR: I vaccini profilattici HPV e la potenziale prevenzione dei tumori non cervicali sia negli uomini che nelle donne. Cancro 2008; 113(10 Suppl): 3036-3046.

PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(3): 27-32