I piedi e quindi anche la loro pelle e le unghie dei piedi sono sollecitati ogni giorno. C’è un’interazione tra il piede e la scarpa. Il solo fatto di indossare scarpe chiuse può contribuire all’insorgere di lesioni e malattie della pelle. Le malposizioni possono accentuare ulteriormente questo aspetto attraverso una distribuzione non uniforme della pressione durante la camminata, carichi di pressione puntuali nella scarpa e spazi particolarmente stretti tra le dita dei piedi. La terapia spesso richiede un pensiero interdisciplinare da parte del medico curante, nel senso di un trattamento diretto dell’alterazione cutanea e di un rimedio alla causa da un punto di vista ortopedico.
Poiché nelle scarpe chiuse si suda sempre, la pelle si macera più rapidamente, il che può portare a un deterioramento meccanico e all’insorgere di infezioni, in particolare il cheratoma sulcatum (Fig. 1), infezioni del piede da Gram-negativi e micosi. Anche se i materiali moderni, soprattutto per le scarpe sportive, dovrebbero allontanare il sudore dalla pelle, la pelle, in quanto materiale naturale, è spesso la più adatta come materiale per le scarpe nella vita quotidiana. Indipendentemente dalla sua capacità di assorbire il sudore, una scarpa indossata dovrebbe asciugarsi per uno o due giorni prima di essere indossata di nuovo.
Le scarpe strette e a punta e i tacchi alti contribuiscono a loro volta allo stress meccanico e, nel corso del tempo, allo sviluppo di deformità secondarie (Fig. 2). Tuttavia, non solo le donne o gli uomini con – a seconda della moda – scarpe molto appuntite sono a rischio in questo senso, ma anche chi indossa calzature pronte piuttosto ordinarie. L’angolo fisiologico dell’alluce valgo è solitamente inferiore a 15°. Tuttavia, le scarpe già pronte spesso hanno già angoli del bordo interno del piede di 15-20°, il che significa che il lato mediale del primo raggio è esposto a una maggiore pressione e viene spinto sempre più in posizione valgo man mano che avanza. Trovare un equilibrio tra le esigenze della moda e la salute ortopedica del piede è difficile per il paziente e soprattutto per il consulente.
Problemi secondari acuti e cronici
Possono verificarsi alterazioni cutanee acute e croniche. Dal punto di vista meccanico, si osservano bolle nei punti di pressione e, nella maggior parte dei casi, ematomi sui talloni (“tallone nero”) e sulle dita dei piedi (“alluce del corridore”) nelle scarpe mal calzate (Fig. 3). Lo stress meccanico cronico porta fisiologicamente a un ispessimento dello strato corneo. A seconda del grado e dell’entità dello stress, questo può portare alla formazione di calli o clavi (calli). Questi ultimi, in particolare, sono causati da carichi di pressione puntuali (Fig. 4). Le clavi sono spesso diagnosticate erroneamente come verruche plantares, anche se le due diagnosi possono essere ben differenziate clinicamente. Quando la cheratosi viene rimossa con una lama di bisturi, si vede una cheratosi vetrosa omogenea nel clavus, mentre nella verruca si vedono dei puntini neri, che corrispondono alla trombosi capillare dovuta alla neovascolarizzazione. A differenza del clavo, la verruca interrompe lo schema regolare dei dermatoglifi.
L’ipercheratosi può verificarsi anche tra le dita dei piedi, come conseguenza dell’aumento della pressione. Poiché è morbido a causa della maggiore macerazione in quel punto, viene chiamato anche heloma molle. Infine, un’ulcera da pressione (malum perforans) può verificarsi in presenza di una predisposizione come la polineuropatia (diabete mellito!).
Comune a tutte le alterazioni cutanee legate alla pressione è il fatto che la terapia dermatologica topica è solo di supporto. Innanzitutto, devono essere analizzati i carichi di pressione locali, compresi quelli causati da calzature sbagliate e malposizioni.
Alluce valgo
Una deformità frequentemente osservata è l’alluce valgo, accompagnato da un piede disteso e dallo sviluppo di dita a martello. Oltre alle calzature inadatte (con suole dure e costrizione laterale del piede), anche i fattori genetici e le comorbidità (ad esempio, l’obesità) sembrano essere possibili cause.
Di conseguenza, si verificano alterazioni cutanee legate alla pressione nell’area della pseudo-esostosi alla base dell’alluce (Fig. 5), nell ‘area delle articolazioni interfalangee dorsalmente a causa della malposizione delle dita a martello e molto spesso nell’area delle teste metatarsali II/III plantari a causa della conseguente distorsione del piede. Quest’ultima, in particolare, è spesso accompagnata dalla formazione di un callo doloroso (noto come ulcera callosa). Metatarsalgia da trasferimento, Fig. 6) e può essere diagnosticata erroneamente come clavus.
Dal punto di vista diagnostico, la misurazione della pressione del piede o l’analisi dell’andatura con e senza calzature deve sempre essere effettuata dal tecnico ortopedico o, se necessario, deve essere consultato un ortopedico nel corso del trattamento.
Affrontare le cause profonde è la prima priorità.
Per eliminare la causa del carico errato e quindi la causa delle alterazioni cutanee, occorre innanzitutto esaurire tutte le opzioni di terapia conservativa. Oltre a indossare calzature adeguate, si dovrebbe parlare, tra l’altro, di solette ortopediche, di stecche per il letto notturno o persino di scarpe speciali. L’intervento chirurgico deve essere considerato l’ultima ratio.
Cambiamenti delle unghie
Sulle unghie si possono osservare anche ematomi subungueali, oppure scanalature trasversali, trachionichia o distrofia con la pressione cronica. Con la massima conseguenza, può verificarsi la perdita completa dell’unghia, con il rischio di retronichia se la scarpa continua a esercitare pressione su un’unghia non ancora caduta ma completamente onicolitica. L’Unguis incarnatus è solitamente causato da una sproporzione tra la larghezza dell’inserzione dell’unghia e la larghezza disponibile del letto ungueale. La pressione cronica può accentuare questo squilibrio come risultato di un ulteriore restringimento del letto ungueale. Le unghie a tenaglia possono anche essere causate dall’andatura con meno sollecitazioni sull’alluce.
Le esostosi o i sequestri ossei (dopo le fratture) premono contro l’unghia dal basso e quindi portano alla deformazione. Prima di una biopsia nel caso di un sospetto tumore subungueale, si dovrebbe quindi sempre effettuare un esame radiografico per escludere le cause ossee.
Ulteriori letture:
- Singh D, Bentley G, Trevino SG: Callosità, calli e callosità. BMJ 1996; 312: 1403-1406.
- Freeman DB: Calli e duroni derivanti da ipercheratosi meccanica. Am Fam Physician 2002; 65: 2277-2280.
- Coughlin MJ: Cause comuni di dolore all’avampiede negli adulti. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 781-790.
- Kosaka M, et al: Studio morfologico delle unghie normali, incarnite e a tenaglia. Dermatol Surg 2010; 36: 31-38.
- Sano H, Shionoya K, Ogawa R: Il carico del piede è diverso nelle persone con e senza unghie a tenaglia: uno studio caso-controllo. J Foot Ankle Res 2015; 8: 43.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 26(1): 6-9
