Usare le opzioni di terapia nefroprotettiva e rallentare la progressione

Nei diabetici di tipo 2, la funzione renale deve essere controllata a intervalli regolari. Oggi sono disponibili approcci terapeutici moderni che possono rallentare la progressione della nefropatia diabetica. Se l’uso precoce degli inibitori SGLT-2 non porta al miglioramento desiderato, si deve prendere in considerazione come alternativa un GLP-1-RA o una combinazione con altri principi attivi (ad esempio, il finerenone).

Il diabete di tipo 2 è una delle cause più comuni di sviluppo della malattia renale cronica (CKD) a lungo termine [1]. “Sappiamo che la limitazione della funzione renale e soprattutto la CKD precoce portano statisticamente a una drastica riduzione dell’aspettativa di vita”, ha riferito il Prof. Sebastian Meyhöfer, MD, Direttore dell’Istituto di Endocrinologia e Diabetologia e Capo del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Medicina Metabolica, Ospedale Universitario Schleswig-Holstein (D) [2]. La CKD favorisce l’ipertensione arteriosa ed è un fattore di rischio cardiovascolare rilevante [3]. Inoltre, l’anemia renale, l’acidosi metabolica, l’ipercaliemia, l’osteopatia renale e la calcificazione vascolare dovuta all’ipocalcemia e all’iperfosfatemia sono complicazioni della CKD [3].

Con quale frequenza i diabetici di tipo 2 dovrebbero essere sottoposti a screening per la CKD?

Il monitoraggio regolare dei parametri diagnostici rilevanti per controllare la funzione renale è molto importante nel diabete di tipo 2 (T2D), al fine di individuare la CKD il più precocemente possibile e di contrastare la progressione attraverso un trattamento adeguato. Si raccomanda di controllare l’albuminuria almeno una volta all’anno; inoltre, è necessario determinare l’eGFR (velocità di filtrazione glomerulare stimata) [4]. In caso di riscontro positivo per quanto riguarda l’eGFR (<60 ml/min per 1,73^m2) o l’albuminuria (UACR ≥30 mg/g), l’esame deve essere ripetuto dopo un certo periodo di tempo [5]. Se una riduzione del GFR o un’escrezione rilevante di albumina nelle urine è rilevabile per almeno 3 mesi, è presente un’insufficienza renale cronica [6].

La Società Svizzera di Nefrologia raccomanda anche di sottoporre i pazienti con diabete di tipo 2 a screening per la presenza di CKD almeno una volta all’anno [7,8]. L’entità della compromissione della funzione renale può essere classificata utilizzando lo schema CGA: Causa, categoria GFR (G1-G5), categoria albuminuria (A1-A3) [7,9]. Lo schema CGA è mostrato nella Tabella 1 e l’algoritmo di screening raccomandato è riassunto in modo compatto nella Figura 1 .

SGLT-2-i: dapagliflozin ed empagliflozin proteggono il rene

Nelle attuali linee guida per il trattamento della T2D, gli agonisti del recettore ^GLP$-1(GLP-1-RA) e gli ^inibitori di SGLT&-2 (SGLT-2-i) rivestono una grande importanza grazie al loro beneficio aggiuntivo, ripetutamente dimostrato, per la protezione degli organi. Secondo la linea guida nazionale tedesca per l’assistenza sanitaria (NVL), se le misure relative allo stile di vita da sole non sono sufficienti nei pazienti con T2D, è necessario eseguire prima una valutazione del rischio cardiorenale. [2,10]. Se esiste una malattia cardiovascolare/cardiorenale precedente clinicamente rilevante, si raccomanda di associare la metformina a un SGLT-2-i o a un GLP-1-RA fin dall’inizio della terapia farmacologica**. “Selezioniamo la sostanza in base all’endpoint di rischio corrispondente”, afferma il Prof. Meyhöfer [2]. Nei diabetici con insufficienza renale cronica, l’uso di SGLT-2-i è favorito [3]. “Per tutti i pazienti con malattia renale cronica fino a un eGFR di 20 ml/min, è stato possibile dimostrare che gli inibitori SGLT-2 sono altamente efficaci, sia per gli endpoint renali, ma anche per la combinazione di morte cardiovascolare e dipendenza da dialisi”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Responsabile del Focus Nefrologia, Medicina Universitaria della Johannes-Gutenberg-University Mainz (D). [11]. Tra l’altro, il beneficio nefroprotettivo di dapagliflozin è stato dimostrato in modo impressionante nello studio DAPA-CKD-(“Dapagliflozin And Prevention of Adverse outcomes in Chronic Kidney Disease”) . Il risultato principale dello studio è stato che l’uso di dapagliflozin è stato associato a una riduzione del rischio di insufficienza renale e di ospedalizzazione nei pazienti con CKD con e senza T2D [12,13]. Tuttavia, ora sono disponibili prove di efficacia rilevanti anche per empagliflozin. Nello studio EMPA-KIDNEY (“Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin”), è stato dimostrato un beneficio cardio- e nefroprotettivo in tutte le categorie di eGFR [14,15].

^$ GLP=Peptide simile al glucagone
^{SGLT=cotrasportatore} sodio-glucosio

** Un recente documento di posizione della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) suggerisce di combinare la metformina con un SGLT-2-i o un GLP-1-RA fin dall’inizio in tutti i pazienti con T2D, indipendentemente dal rischio cardiorenale [20].

Approcci terapeutici combinabili per rallentare la CKD

Il trattamento della CKD nella T2D affronta i fattori emodinamici (aumento della pressione sanguigna e/o della pressione intraglomerulare), gli aspetti metabolici (scarso controllo glicemico) e i fattori infiammatori-fibrotici, ha spiegato il Prof. Meyhöfer [2]. Gli SGLT-2-i influenzano i fattori emodinamici e metabolici. Se i valori target non vengono raggiunti o in caso di intolleranza, si può utilizzare in alternativa un GLP-1 RA. Esistono varie possibilità per un’ulteriore intensificazione della terapia. Per i pazienti con albuminuria e ipertensione, l’attuale linea guida KDIGO raccomanda il blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) [16]. Se esiste un rischio residuo elevato di progressione della CKD e di eventi cardiovascolari o di albuminuria persistente (>30 mg/g), si può prendere in considerazione un antagonista del recettore mineralcorticoide (MRA) non steroideo. Il finerenone è attualmente l’unico MRA non steroideo con comprovati benefici renali e cardiovascolari. Che il finerenone possa rallentare la progressione della malattia renale diabetica è stato dimostrato dagli studi FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease), FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) e dall’analisi basata su di essi FIDELITY [16–18].

Congresso: Diabetologia senza frontiere

Letteratura:

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«Kardio-renal-metabolisches Syndrom, Pathophysiologie und aktuelle Therapieoptionen. Aus Sicht der Diabetologie», Prof. Dr. med. Sebastian Meyhöfer. Diabetologia senza frontiere, 03.02.2023.
“Insufficienza renale cronica”, www.medix.ch/wissen/guidelines/chronische-niereninsuffizienz, Ultima revisione: 01/2021. Ultima modifica: 02/2023, (ultima chiamata 23.03.2023)
Landgraf R, et al.: Therapy of Type 2 Diabetes. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2022 Sep;130(S 01): S80-S112. doi: 10.1055/a-1624-3449.
«Rationelle Labordiagnostik zur Abklärung Akuter Nierenschädigungen und Progredienter Nierenerkrankungen», interdisziplinäre s2-Leitlinie, 2021,
https://register.awmf.org,(ultimo accesso 23.03.2023)
Greite R, Schmidt-Ott K: Was ist gesichert in der Therapie der chronischen Nierenerkrankung? [What is confirmed in the treatment of chronic kidney disease?]. Inn Med (Heidelb) 2022; 63(12): 1237–1243.
Schweizerische Gesellschaft für Nephrologie, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/uploads/2021/11/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_d.pdf, (ultimo accesso 23.03.2023)
SGED: GDMD Kriterien für ein «gutes» Disease Management Diabetes in der Grundversorgung, www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/64_Ressourcen_Hausarzt/Diabetes_Kriterien_2017_SGED_def.pdf, (ultimo accesso 23.03.2023)
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