Uso di antibiotici: Analisi rischio-beneficio

La resistenza agli antibiotici è un problema sempre più importante, con implicazioni per le indicazioni e la durata del trattamento. I nuovi principi attivi della classe delle tetracicline hanno un profilo di effetti collaterali favorevole e potrebbero in futuro rappresentare opzioni alternative agli agenti attuali.

Secondo una revisione pubblicata nel 2018, l’uso di antibiotici sistemici è raccomandato solo per le forme di acne da moderate a gravi e nei casi in cui le altre opzioni di trattamento sono mal tollerate o controindicate. La tetraciclina è considerata una terapia di prima linea [2] (Tab. 1). Gli svantaggi degli attuali rappresentanti di questa classe di antibiotici sono, da un lato, la controindicazione in gravidanza e, dall’altro, il rischio di effetti collaterali. La doxiciclina e la minociclina sono tetracicline semisintetiche. Rispetto alla doxiciclina, la minociclina causa meno frequentemente effetti collaterali gastrointestinali e il rischio di fotosensibilità è minore. Per ridurre il rischio di disturbi gastrointestinali e di esofagite con la doxiciclina, si sono dimostrate efficaci le seguenti misure: Assumere con un pasto e liquidi a sufficienza, mantenere la posizione eretta per diverse ore dopo l’assunzione, non assumere immediatamente prima di coricarsi [3,4]. Gli antibiotici di seconda linea citati da Neal Bhatia, MD, San Diego includono l’azitromicina e il trimetoprim-sulfametossazolo (Tab. 1) [4].

La durata del trattamento deve essere limitata al periodo più breve possibile e, se necessario, è indicato l’uso concomitante di retinoidi, perossido di benzolo e/o terapia ormonale [3,5]. Nei casi in cui la terapia antibiotica è necessaria per un periodo di tempo più lungo, sono importanti controlli e valutazioni regolari. L’amoxicillina (Tab. 1) può essere una valida opzione terapeutica di seconda linea e presenta un profilo di sicurezza favorevole se utilizzata in gravidanza [3].

Il relatore ha riassunto i punti più importanti relativi all’uso degli antibiotici (Tab. 1) nelle malattie infiammatorie dell’acne come segue [4]:

Tetracicline come terapia di prima linea
Evitare la monoterapia; gli antibiotici devono essere combinati con un trattamento topico.
Limitare l’uso e la durata degli antibiotici a causa del rischio di resistenza agli antibiotici.

Dibattito sulla resistenza agli antibiotici

La resistenza agli antibiotici può essere il risultato dell’uso sistemico e topico degli antibiotici. Gli antibiotici applicati per via topica possono influenzare la colonizzazione microbica e i modelli di resistenza agli antibiotici delle regioni anatomiche al di fuori del sito di applicazione [6]. La conclusione di un articolo pubblicato nel 2017 sul BMJ sul problema della resistenza agli antibiotici è che è essenziale limitare l’uso degli antibiotici ai casi in cui è veramente necessario, per cui la durata dell’uso dovrebbe essere la più lunga possibile e la più breve possibile [7]. Secondo l’OMS, numerose scoperte dimostrano che l’efficacia degli antibiotici è paragonabile in molti casi per periodi di utilizzo brevi o più lunghi. Le linee guida dell’OMS, basate sull’evidenza, contengono anche, tra le altre cose, raccomandazioni per l’uso di antibiotici nelle malattie dermatologiche [8]. Nella medicina moderna, viene propagandato anche il “processo decisionale condiviso”; l’educazione e il dialogo con i pazienti per un processo decisionale condiviso sono sempre più considerati importanti, anche quando si tratta del tema degli antibiotici e della questione se sia sensato interromperli quando i sintomi si sono attenuati [9].

La Sareciclina come opzione terapeutica futura?

Gli effetti collaterali limitano l’uso degli attuali rappresentanti degli antibiotici della classe delle tetracicline come terapeutici contro l’acne. La Sareciclina (Tab. 1) è un nuovo antibiotico “a spettro ristretto” della classe delle tetracicline per le forme moderate e gravi di acne. Uno studio sull’efficacia e la sicurezza di questa sostanza è giunto a una conclusione positiva. Secondo questo, è un antibiotico sicuro, ben tollerato ed efficace per l’uso nelle forme di acne da moderate a gravi. La frequenza degli effetti collaterali noti per le tetracicline è bassa.

Risultati di due studi di fase III (Studio A: n=968; Studio B: n=1034) su un periodo di studio di 12 settimane [10]: I pazienti di età compresa tra 9 e 45 anni con una forma di acne da moderata a grave (punteggio IGA ≥3, 20-50 lesioni infiammatorie, ≤100 lesioni non infiammatorie) sono stati assegnati in modo casuale alla condizione sareciclina 1,5 mg/kg/die o placebo. I parametri di esito sono stati definiti come la riduzione delle lesioni infiammatorie e il sollievo dai sintomi secondo l’IGA (miglioramento di 2 gradi e punteggio 0=senza lesioni o 1=quasi senza lesioni). 12 settimane dopo il basale, le due condizioni con la sareciclina hanno mostrato tassi di successo IGA più elevati: 21,9%. (A) risp. 22,6% (B) contro il 10,5%. (A) risp. 15,3% (B) nelle condizioni placebo (p<0,0001; p<0,005). Anche la riduzione delle lesioni infiammatorie è stata significativamente maggiore nei bracci di trattamento rispetto al placebo: -51,8%. (A) risp. -49,9% (B) contro il -35,1%. (A) risp. -35,4% (B) (p<0,0001; p<0,0001). Le reazioni avverse più comuni (≥2% nella condizione sareciclina=S o nella condizione placebo=P): studio A: nausea (S: 4,6%; P: 2,5%), nasofaringite (S: 3,1%; P: 1,7%), mal di testa (S: 2,7%; P: 2,7%), vomito (S: 2,1%; P: 1,4%). Studio B: nasofaringite (S: 2,5%; P: 2,9%), mal di testa (S: 2,9%; P: 4,9%). Gli effetti collaterali vestibolari (vertigini, tinnito, vertigine) e la fototossicità (scottature, fotosensibilità) si sono verificati in ≤1% dei pazienti con sareciclina. Secondo gli autori, il tasso di effetti collaterali gastrointestinali è basso. Tra le partecipanti di sesso femminile, i tassi di candidosi vulvovaginale erano bassi (Studio A: S: 1,1%; P: 0. Studio B: S: 0,3%; P: 0.) Anche le infezioni micotiche erano rare (Studio A: S: 0,7% vs. P: 0. Studio B: S: 1,0% vs. P: 0).

Letteratura:

Gestione pratica dell’acne per i medici: una dichiarazione di consenso internazionale della Global Alliance to Improve Outcomes in Acne Febbraio 2018 JAAD, Volume 78, Numero 2, Supplemento 1, S1-S23.
Garner SE, et al: Minociclina per l’acne vulgaris: efficacia e sicurezza. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;(8):CD002086. doi: 10.1002/14651858.CD002086.pub2.
Guzman AK, Choi JK, James WD: Sicurezza ed efficacia dell’amoxicillina nel trattamento dell’acne infiammatoria. Int J Womens Dermatol. 2018 Jun 8;4(3):174-175. doi: 10.1016/j.ijwd.2018.03.006. eCollection 2018 Sep.
Bhatia N: Presentazione di diapositive. Comorbilità della dermatite atopica: cosa devono sapere i medici legali? Neal Bhatia, MD. Riunione annuale AAD 2019, Washington, 2 marzo 2019. www.aad.org/faculty/handout/AM2019/accepted/FRM%20F005%20-%20Bhatia%20-%2015079%2012447.pdf
Zaenglein AL, et al: Linee guida per la gestione dell’acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016; 74(5):945-973.e33.
Del Rosso JQ, et al: Relazione sullo stato di avanzamento del gruppo di esperti scientifici sull’uso degli antibiotici in dermatologia della Società americana dell’acne e della rosacea. Parte 1: Modelli di prescrizione di antibiotici, fonti di esposizione agli antibiotici, consumo di antibiotici e comparsa della resistenza agli antibiotici, impatto delle alterazioni nella prescrizione di antibiotici e conseguenze cliniche dell’uso di antibiotici. J Clin Aesthet Dermatol. 2016 Apr; 9(4): 18-24. Pubblicato online 2016 Apr 1. PMCID: PMC4898580. PMID: 27462384
Llewelyn MJ, et al: Il corso di antibiotici ha fatto il suo tempo. BMJ 2017; 358: j3418. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3418 (Pubblicato il 26 luglio 2017).
CHI: www.who.int/features/qa/stopping-antibiotic-treatment/en/
CBSNEWS: www.cbsnews.com/news/do-you-really-need-to-take-all-those-antibiotics/
Moore A, et al: La Sareciclina orale 1,5 mg/kg/die una volta al giorno è efficace per l’acne vulgaris da moderata a grave: risultati di due studi clinici di fase 3, randomizzati, in doppio cieco, progettati in modo identico. J Drugs Dermatol 2018;17(9): 987-996.
Moore J: Efficacia e sicurezza del dosaggio subantimicrobico, Doxiciclina a rilascio modificato 40 mg vs Doxiciclina 100 mg vs Placebo nel trattamento dell’acne grave J Drugs Dermatol 2015; 14(6): 581-586.