I FANS convenzionali e i coxib si differenziano per il profilo di rischio e la tollerabilità, che è particolarmente importante considerare nei pazienti ad alto rischio. Ma come procedere? HAUSARZT PRAXIS in conversazione con quattro rappresentanti delle specialità coinvolte: cardiologia, gastroenterologia, emostasiologia e medicina interna generale.
Tutti i FANS, non solo i coxib, comportano un aumento del rischio cardiovascolare, ma i coxib sono significativamente migliori dei FANS convenzionali in termini di tolleranza gastrointestinale. Come si valutano la sicurezza e la tollerabilità dei FANS convenzionali e dei coxib?
Prof. Ruschitzka: Quando gli inibitori della COX-2 sono arrivati sul mercato, ci si è chiesti se i coxib avessero un rischio maggiore e se questo valesse anche per i FANS. Prima di allora, i FANS passavano sotto il radar, per così dire, e non venivano studiati più da vicino a questo proposito. I coxib hanno dovuto rispondere a domande che ai FANS convenzionali o non selettivi non sono mai state poste. E nell’ultimo decennio, è stato dimostrato che i FANS hanno sostanzialmente lo stesso profilo di rischio cardiovascolare dei coxib. Un’eccezione è stata forse la dose elevata di Vioxx, pari a 50 mg.
Prof. Korte: Bisogna tenere conto delle considerazioni specifiche della sostanza, in particolare dei diversi gradi di inibizione della COX-1 e della COX-2. In generale, i FANS convenzionali e i coxib disponibili sul mercato possono essere valutati come sicuri, tenendo conto delle indicazioni e delle avvertenze.
PD Dr. Vavricka: In generale, le complicazioni gastrointestinali, comprese le ulcere e le emorragie potenzialmente fatali, si verificano circa cinque volte più frequentemente degli eventi cardiovascolari avversi. Il rischio cardiovascolare è principalmente discusso e generalmente studiato in relazione ai FANS COX-2-specifici. Il rischio di eventi cardiovascolari è circa lo stesso per tutti i FANS e deve essere considerato soprattutto nei pazienti ad alto rischio. In termini di frequenza delle complicanze gastrointestinali, i coxib sono migliori dei FANS convenzionali.
Widler: Entrambi sono sicuri, tollerabili ed efficaci. È importante identificare i pazienti a rischio e soppesare il rischio rispetto al beneficio.
Il paracetamolo dovrebbe essere ancora utilizzato?
Prof. Korte: Assolutamente sì, soprattutto per le semplici infezioni febbrili e per la semplice analgesia.
Widler: Sì, ma sapendo bene che il paracetamolo spesso non è abbastanza analgesico.
PD Dr. Vavricka: Da un punto di vista gastroenterologico, il paracetamolo rimane l’antidolorifico di prima scelta.
Prof. Ruschitzka: Ogni farmaco può potenzialmente avere effetti collaterali e il rispettivo rapporto rischio-beneficio deve essere soppesato per tutti i farmaci, compresi gli antidolorifici. Il paracetamolo può causare un’insufficienza epatica acuta e un danno epatico tossico acuto, che può portare al trapianto. Ma anche non trattare il dolore non è una soluzione. Due anni fa abbiamo condotto uno studio che ha esaminato per la prima volta 3 g di paracetamolo nei pazienti con malattia coronarica. Ha dimostrato che la pressione sanguigna è aumentata – come con gli altri FANS. Questo significa solo quanto segue: Il paracetamolo è altrettanto buono o altrettanto cattivo degli altri FANS.
Di cosa bisogna tener conto nella terapia del dolore dei pazienti ad alto rischio – ad esempio nel trattamento dell’osteoartrite – quando si utilizzano i FANS, compresi i FANS? Presta particolare attenzione al coxiben?
Prof. Korte: Il rischio cardiovascolare di base deve essere considerato e trattato, se necessario. Si deve considerare la possibilità di un deterioramento della funzione renale, soprattutto se vengono somministrati in parallelo farmaci eliminati per via renale.
PD Dr. Vavricka: Con questa domanda, bisogna distinguere tra pazienti ad alto rischio gastrointestinale e pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Nei pazienti con un rischio gastrointestinale e cardiovascolare molto elevato, l’uso di FANS o inibitori della COX-2 deve essere evitato, se possibile. In caso di rischio gastrointestinale elevato, i FANS devono essere utilizzati in combinazione con un inibitore della pompa protonica o con un inibitore della COX-2; in caso di rischio gastrointestinale molto elevato, gli inibitori della COX-2 devono essere utilizzati in combinazione con un inibitore della pompa protonica.
Prof. Ruschitzka: Tutti gli antidolorifici hanno un rischio cardiovascolare, ma questo è giustificabile in una certa misura. Credo che dobbiamo concentrarci sul rischio cardiovascolare e sulla tolleranza gastrointestinale. La chiave è trovare il giusto equilibrio tra sicurezza cardiovascolare e gastrointestinale, ma anche efficacia.
Widler: È importante prestare particolare attenzione alla funzione renale. La pressione sanguigna e il peso corporeo devono essere controllati regolarmente, inizialmente e a brevi intervalli. Tra l’altro, è particolarmente utile somministrare un inibitore della pompa protonica a pazienti anziani in condizioni generali ridotte.
Si consiglia cautela nell’uso di FANS con aspirina a basso dosaggio. Ma chi dà effettivamente fastidio a chi: l’aspirina i FANS o i FANS l’aspirina?
Prof. Korte: Questo dipende dagli effetti clinici desiderati nella rispettiva situazione. Se l’inibizione dell’aggregazione piastrinica è l’obiettivo principale del trattamento combinato, gli effetti collaterali dei FANS “interferiscono” maggiormente. Se, invece, l’analgesia è importante nelle situazioni infiammatorie, l’ASA “interferisce” maggiormente.
Prof. Ruschitzka: È una buona domanda, perché non sappiamo ancora chi disturba chi. Se l’ibuprofene o il naprossene vengono assunti contemporaneamente all’aspirina, quest’ultima non funziona altrettanto bene. Di certo non vogliamo questo per i nostri pazienti coronarici e per i pazienti dopo un intervento coronarico.
Come potrebbe essere una forma semplice di profilazione del rischio per la pratica?
Widler: Naturalmente, l’anamnesi è importante: che mi dice di ulcere, ipertensione, cardiopatia ipertensiva, insufficienza renale? Quanto è ben tollerato il preparato?
Prof. Korte: Inoltre, si dovrebbe dare priorità all’obiettivo più importante e, come già menzionato dal Dr. Widler, la scelta del farmaco dovrebbe essere adattata tenendo conto dei potenziali effetti collaterali.
PD Dr. Vavricka: I fattori di rischio per le complicanze gastrointestinali sono l’età >65 anni, la storia di ulcere o complicanze gastrointestinali, la dose elevata di FANS, la combinazione di FANS con altri coxib o farmaci antinfiammatori non steroidei, la combinazione con glucocorticoidi, anticoagulanti, aspirina o antidepressivi e gravi malattie concomitanti. Se non sono presenti tali fattori di rischio, si può usare un FANS da solo.
Se il rischio è moderato e sono presenti uno o due fattori di rischio, si possono somministrare gli inibitori della COX-2 da soli o i FANS in combinazione con gli inibitori della pompa protonica.
Se i fattori di rischio sono più di due, si deve utilizzare solo un inibitore della COX-2, eventualmente in combinazione con gli inibitori della pompa protonica.
Prof. Ruschitzka: Può calcolare il rischio cardiovascolare con il punteggio AGLA o il punteggio di rischio della Società Europea di Cardiologia, è molto semplice. Ma cosa facciamo con il risultato? In pratica, una cosa da ricordare è che spesso i pazienti non assumono il farmaco ogni giorno, hanno una ricaduta e poi non lo assumono più per alcune settimane. Presumibilmente, il rischio è inferiore rispetto ai pazienti che assumono cronicamente antidolorifici ogni giorno per diversi anni.
Come si differenziano i FANS per quanto riguarda la funzionalità renale?
PD Dr. Vavricka: L’incidenza dell’ipertensione arteriosa è maggiore con l’etoricoxib che con il celecoxib. È importante notare che tutti gli agenti antiflogistici possono potenzialmente interferire con i farmaci antipertensivi. Etoricoxib è controindicato in Europa nell’ipertensione non adeguatamente controllata, con pressione arteriosa persistentemente elevata, superiore a 140/ 90 mmHg.*
Prof. Ruschitzka: Ci sono molte congetture, non abbiamo studi testa a testa, quindi dobbiamo essere prudenti. È importante ricordare che sia i FANS che i coxib sono inibitori della COX-2. Tuttavia, i FANS classici Voltaren e Naproxen inibiscono anche la COX-1, cosa che i coxib non fanno.
Entrambe le strategie di trattamento – FANS convenzionali più PPI e coxibe – hanno un profilo di sicurezza gastrointestinale equivalente?
Dr. Vavricka: No. Questo è stato chiaramente dimostrato in particolare nello studio CONDOR, pubblicato su Lancet nel 2010. In questo studio, sono stati analizzati gli effetti collaterali gastrointestinali sia nel tratto gastrointestinale superiore che inferiore. Le due strategie di trattamento erano diclofenac in combinazione con omeprazolo contro celecoxib. I dati hanno dimostrato che in un periodo di 210 giorni, gli effetti collaterali gastrointestinali sono stati significativamente più numerosi in tutto il tratto gastrointestinale nella terapia combinata FANS convenzionali più PPI rispetto agli inibitori della COX-2.
Le lesioni del tratto digestivo inferiore spesso portano a una carenza cronica di ferro. L’anemia può essere utilizzata per identificare un’emorragia nel tratto gastrointestinale inferiore?
Prof. KorteNaturalmente, non è possibile fare una valutazione definitiva. Tuttavia, la comparsa di anemia nel corso temporale del trattamento con FANS deve far pensare a un’emorragia gastrointestinale, soprattutto se si sviluppa un’ulteriore carenza di ferro.
PD Dr. Vavricka: Se queste lesioni si verificano nel colon, possono essere visualizzate con la colonscopia. Tuttavia, le lesioni nell’intestino tenue, distali al legamento di Treitz, sono problematiche perché possono essere rilevate solo con l’endoscopia a capsula e non possono essere affrontate in modo terapeutico.
Dal punto di vista dell’emostasiologia, cosa si deve considerare in merito all’uso dei FANS nei pazienti ad alto rischio?
Prof. Korte: Qualsiasi inibizione della COX è associata alla possibilità di una trombocitopatia rilevante. Ciò diventa particolarmente importante con la somministrazione concomitante di anticoagulanti (eliminati per via renale), in quanto i FANS possono influenzare la funzione renale in modo relativamente rapido.
Prof. Ruschitzka: Tutti i farmaci interagiscono potenzialmente tra loro. Lo si può vedere, ovviamente, nel rischio di emorragia gastrointestinale, che aumenta. Il profilo emorragico peggiora quando si somministrano ai pazienti inibitori COX non selettivi, cioè i FANS. Ma anche un coxib non è completamente privo di effetti collaterali gastrointestinali, che sono solo meno pronunciati rispetto ai FANS.
Si dovrebbe interrompere l’assunzione di FANS per motivi di coagulazione prima di un intervento chirurgico elettivo?
Prof. Korte : Il tipo di intervento e il motivo dell’utilizzo del farmaco sono decisivi in questo caso. Se durante l’operazione è necessario ottenere una funzione piastrinica normale perché esiste un rischio elevato di sanguinamento, i FANS devono essere sospesi da cinque a sette giorni prima, se possibile. Con i coxibeni, si tratta dell’inibizione dei vari enzimi. Se l’inibizione non è specifica per la COX-2 e la situazione è quella descritta in precedenza, si deve prendere in considerazione anche l’interruzione.
PD Dr. Vavricka: Negli interventi gastroenterologici come la polipectomia o l’inserimento della PEG, i coxib e i FANS devono essere generalmente sospesi per almeno sette giorni.
Intervista: Séverine Bonini e Lena Geltenbort
